CAPÍTULO 32-9: Enfermedad de Crohn

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

Las afectaciones comunes incluyen dolor abdominal crónico, diarrea, fiebre, pérdida de peso, fístulas enterocutáneas y dolor abdominal agudo (que puede simular una apendicitis aguda).

ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD

1. La inflamación transmural irregular puede conducir a la formación de fístulas, flemón, estenosis con obstrucción, perforación, formación de obsesos y peritonitis.

2. Manifestaciones

   1. El curso de la enfermedad se caracteriza por exacerbaciones y remisiones.

   2. Comúnmente se presenta con un inicio insidioso de síntomas de pérdida de peso, diarrea y dolor abdominal, aunque en ocasiones los síntomas agudos (p. ej., megacolon tóxico agudo o ileítis aguda que simula apendicitis aguda) son las manifestaciones de presentación de la enfermedad de Crohn.

   3. Puede involucrar cualquier porción del tubo digestivo con “áreas de salto” normales entre las áreas involucradas. En la presentación:

      1. Aproximadamente 20% de los pacientes tenía ileítis, 45% ileocolitis y 33% colitis. Puede ocurrir afectación del tubo digestivo alto.

      2. Aproximadamente 27% tenía estenosis o perforación.

   4. Las fístulas perianales o rectales ocurren en 14% a 37% de los pacientes.

   5. La diarrea (con o sin hemorragia grave), la pérdida de peso, el dolor abdominal y la fiebre son comunes.

   6. La diarrea puede ocurrir debido a:

      1. Enfermedad del intestino delgado que afecta la absorción.

      2. Enfermedad ileal.

         1. Puede disminuir la absorción de sales biliares, permitiendo que estas entren al colon, lo que causa irritación y diarrea.

         2. La malabsorción grave de sales biliares también causa deficiencia de sales biliares y esteatorrea.

      3. Proliferación bacteriana secundaria a estenosis.

   7. Obstrucción por estenosis.

   8. Las fístulas pueden ser enterocutáneas (más comúnmente perianales), enterovesicales (que favorecen infecciones polimicrobianas de las vías urinarias), enterovaginales o enteroentéricas (intestino a intestino).

   9. Deficiencia de vitamina B₁₂ (secundaria a enfermedad ileal).

   10. Cálculos renales de oxalato de calcio.

       1. La absorción normal del tubo digestivo de oxalato está limitada por la unión intestinal intraluminal del oxalato al calcio.

       2. La malabsorción aumenta la grasa intraluminal. La grasa intraluminal se une al calcio intraluminal, disminuyendo la disponibilidad de calcio para oxalato.

       3. Esto conduce a una mayor absorción de oxalato.

       4. El aumento de la absorción de oxalato provoca hiperoxaluria y promueve la formación de cálculos renales de oxalato de calcio.

   11. Osteoporosis por deficiencia de vitamina D, malabsorción de calcio y tratamiento prolongado con corticosteroides.

   12. El sangrado macroscópico es menos frecuente en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa.

   13. Úlceras aftosas.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIAS

1. Al considerar un diagnóstico de enfermedad de Crohn, las características históricas importantes son cambios de peso, dolor abdominal, fiebre, antecedentes personales de uso reciente de antibióticos o NSAID (para considerar la probabilidad de colitis asociada a C. difficile -o NSAID-), síntomas o antecedentes de manifestaciones extraintestinales (uveítis, artritis o eritema nudoso) y antecedentes familiares de enfermedad intestinal inflamatoria.

2. La exploración física debe incluir el peso (y los cambios con respecto al peso anterior); signos vitales; y estudios bucales, abdominales, rectales y dermatológicos.

3. Los estudios de laboratorio iniciales deben incluir ...