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PACIENTE
El señor M es un estudiante de medicina de 23 años de edad que tuvo pérdida del estado de consciencia esta mañana, después de entrar al laboratorio de anatomía por primera ocasión. Se encuentra muy alarmado (y avergonzado).
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la pérdida transitoria de la consciencia? ¿Cómo se enmarcaría el diagnóstico diferencial?
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ELABORACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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La pérdida transitoria del estado de consciencia puede ser provocada por traumatismos, intoxicaciones, crisis convulsivas, hipoglucemia, hemorragia subaracnoidea, enfermedad cerebrovascular (que involucre al tronco del encéfalo) o síncope. Aunque a menudo se asume de manera incorrecta que este último es sinónimo de pérdida transitoria de la consciencia, el término síncope de hecho se refiere a un subgrupo de individuos con pérdida transitoria de la consciencia por hipoperfusión cerebral global transitoria, la cual a su vez es causada virtualmente siempre por hipotensión profunda temporal. Por lo tanto, el primer paso fundamental en la valoración de pacientes con pérdida transitoria de la consciencia es distinguir un síncope de causas no sincopales de pérdida transitoria de la consciencia. Tres características críticas ayudan a detectar sujetos con síncope: el síncope 1) aparece de forma abrupta, 2) es breve y 3) su recuperación es completa y espontánea (fig. 31–1). La explicación es clara; debido a que un síncope se debe a hipoperfusión cerebral global transitoria, la pérdida de consciencia es abrupta. Además, el restablecimiento del flujo sanguíneo debe ocurrir de manera rápida, o el individuo moriría en vez de sufrir un síncope; por lo tanto es breve. Por último, cuando se restablece el flujo sanguíneo la recuperación ocurre de manera espontánea y rápida. Los sujetos que muestran otras características (e. g., un periodo de recuperación prolongado) tienen que ser valorados para identificar causas no sincopales que puedan confundirse con un síncope (e. g., crisis convulsivas o hipoglucemia). Es útil preguntar a los pacientes “¿qué es lo último que recuerda después de perder la consciencia?” Cualquier persistencia significativa de confusión después de uno o 2 min es crucial, puesto que sugiere una etiología no sincopal (como un periodo posictal).
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El segundo paso fundamental a considerar en personas con síncope consiste en identificar la categoría probable del síncope: reflejo (o mediado por mecanismos neurales), ortostático o cardiaco (fig. 31–2). Esto acota el diagnóstico diferencial, puesto que cada una de estas categorías está vinculada con enfermedades subyacentes específicas. Es importante mencionar que este paso clave también ayuda a identificar a pacientes con síncope cardiaco con riesgo considerable para sufrir muerte súbita. Ésta puede ocurrir si el proceso cardiaco subyacente que provoca síncope (arritmias u obstrucción [e. g., estenosis aórtica]) es prolongado, en vez de breve.
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