++
PACIENTE 
El Sr. C, un varón de 65 años de edad que padece diabetes, acude a consulta por haber tenido pérdida del estado de consciencia. Informa que estaba sentado en su hogar viendo la televisión cuando perdió la consciencia de forma súbita, sin advertencia alguna. Su esposa informa que permaneció sin responder cerca de 30 s. No hubo actividad tónico-clónica o incontinencia y el individuo no presentó confusión después de recuperar la consciencia. La señora midió la glucosa sanguínea del Sr. C cuando se desmayó y la lectura fue 120 mg/100 mL.
En este momento, ¿cuál es la hipótesis principal?, ¿cuáles son las alternativas activas?, ¿hay algún diagnóstico que no deba pasarse inadvertido? Dado este diagnóstico diferencial, ¿qué exámenes deben solicitarse?
+++
RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
++
Como se ilustra en la figura 31–1, el primer paso a seguir en la atención de pacientes con pérdida de la consciencia es determinar si el evento se debió a un síncope o a alguna causa no sincopal (e. g., un traumatismo, intoxicación, hipoglucemia o una crisis convulsiva). Como se revisa antes, hay tres preguntas que ayudan a hacer esta distinción: ¿ocurrió de forma súbita la pérdida de consciencia? ¿Su duración fue breve? ¿La recuperación sucedió de manera espontánea? Es claro que la historia sugiere que las respuestas de las tres preguntas fueron positivas y que por lo tanto el paciente presentó un síncope (aunque es necesario considerar un evento de hipoglucemia en cualquier persona con diabetes bajo tratamiento; tanto la recuperación espontánea como la medición normal de glucosa en sangre en el momento del evento descartan esencialmente esta posibilidad). El segundo paso fundamental en la valoración de pacientes sincopales es determinar si el sujeto presenta un síncope cardiaco, ortostático o reflejo. Como se ilustra en la figura 31–2, este proceso está regido por la búsqueda de factores de riesgo y síntomas vinculados para determinar si el individuo está en riesgo de sufrir un síncope cardiaco, el cual podría poner en riesgo su vida. En particular, es necesario preguntar a los pacientes sobre antecedentes personales de cardiopatía o antecedentes familiares de muerte súbita; la ocurrencia de síncopes durante el ejercicio, en posición supina o en bipedestación; y cualquier dolor torácico, disnea o palpitaciones vinculados.
++
El Sr. C niega haber hecho ejercicio antes de perder la consciencia, también niega haber experimentado dolor torácico, palpitaciones o disnea asociados. La anamnesis revela que el paciente ha sufrido dos infartos al miocardio (MI, myocardial infarction). Subsecuentemente, presenta disnea al caminar más de 18 metros. Los medicamentos que toma son atenolol, ácido acetilsalicílico, atorvastatina, insulina y lisinopril. En la exploración física la presión arterial es 128/70 mmHg y el pulso 72 latidos por minuto (lpm), lo cual es regular. No hay cambios significativos cuando se pone en pie. Los pulmones no presentan alteraciones en la exploración física; la exploración cardiaca revela JVD prominente y galope ...