CAPÍTULO 5-1: Estudio del paciente con sida/VIH - Caso 1

Como se indicó antes, tres factores determinan el valor predictivo positivo de la prueba: la probabilidad anterior a la prueba, la sensibilidad y la especificidad. El Sr. A se encuentra asintomático y niega comportamientos de alto riesgo. Sin embargo, puede o no tener un riesgo bajo de VIH, ya que antes tuvo una infección de transmisión sexual y no siempre usó un preservativo con sus cuatro parejas sexuales. Su antecedente de “borracheras” también puede apuntar a comportamientos previos de alto riesgo olvidados. El antecedente de múltiples parejas sexuales también es un factor de riesgo. Por lo tanto, su probabilidad de infección por VIH anterior a la prueba es mucho mayor de lo que él cree.

El Sr. A está infectado con VIH-1 y su cuenta CD4TL es diagnóstica de sida inmunológico. En este momento, la profilaxis primaria con trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) está indicada para prevenir PJP porque el recuento de CD4TL es < 200/µL. La profilaxis contra toxoplasmosis no es necesaria porque es seronegativo para T. gondii. No necesita isoniazida porque su IGRA fue negativo.

En este paciente debe realizarse una CBC con plaquetas, un panel metabólico completo, panel de lípidos, HBsAg, HBsAb, Ab total HBc, Ab HCV con carga viral HCV refleja, concentración de G6PD y prueba para sífilis (con el algoritmo para sífilis de secuencia inversa). Se recomienda la prueba de ácidos nucleicos para Chlamydia y N. gonorrhoeae. Debe recibir la vacuna contra influenza, así como dos vacunas conjugadas: TDAP y la neumocócica conjugada de 13 elementos Prenar-13), ambas muy inmunógenas. Dos meses más tarde puede recibir la vacuna neumocócica de polisacárido de 23 elementos (Pneumovax 23), pero es mejor esperar hasta que el recuento de CD4 haya aumentado a > 200 cél/µL para mejorar la inmunogenia. También debe ofrecerse una serie combinada de vacunas contra hepatitis B y hepatitis C una vez que el recuento de CD4 aumente a más de 200 cél/µL.

Se encuentra en una relación sexual monógama con una mujer no infectada seronegativa para VIH. Para reducir su riesgo de contraer VIH, deben usar precauciones de barrera (los preservativos masculino o femenino tienen una efectividad del 95%). Si el paciente cumple con el ART y su carga viral se mantiene por debajo de 20 copias/mL, no hay riesgo de transmisión. Sin embargo, el uso de precauciones de barrera es un rasgo de seguridad si se desarrolla una carga viral detectable debido a la observancia imperfecta del ART. Otra opción, si las precauciones de barrera no son aceptables o no se cumplen es proporcionar profilaxis preexposición con la combinación de fumarato disoproxilo de tenofovir y emtricitabina diario a su novia. La combinación de aladenamida de tenofovir y emtricitabina aún no está aprobada como profilaxis preexposición, pero se espera que el estudio DISCOVER proporcione esta información para 2019. Si es efectiva, se relacionaría con menor nefrotoxicidad y osteoporosis.