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PACIENTE 
El Sr. S es un varón de 46 años con sida y una cuenta de CD4TL de 80 cél/µL. Llega al hospital por cefalea de dos semanas de duración y febrícula en los últimos cinco días. Niega tener confusión, debilidad focal o convulsiones. Está febril, con temperatura de 38.8 °C. Su cuello está flexible. El examen neurológico no muestra signos de focalización.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la cefalea en pacientes positivos para VIH? ¿Cómo se enmarcaría el diagnóstico diferencial?
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ELABORACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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Tres consideraciones fundamentales ayudan a enmarcar el diagnóstico diferencial en las personas infectadas con VIH con molestias neurológicas: 1) la agudeza de los síntomas, 2) el grado de inmunosupresión (CD4TL) y 3) si el paciente tiene signos neurológicos focales o alguna anomalía focal en las imágenes neurológicas.
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El primer paso central en la evaluación de un paciente positivo para VIH con cefalea es determinar la agudeza del cuadro clínico. La mayoría de las OI tienen inicio subagudo. En personas infectadas con VIH con cefalea y fiebre de inicio agudos (< 3 días) deben considerarse patógenos virulentos, incluidas meningitis bacteriana y encefalitis viral, más a menudo encefalitis por virus herpes simple-1 (VIH-1) y virus del Nilo Occidental.
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El segundo aspecto central es valorar el grado de inmunosupresión. Los pacientes con VIH e inmunidad intacta y cuenta CD4TL > 200 cél/µL tienen un riesgo muy bajo de OI. Por tanto, el diagnóstico diferencial de tales cefaleas es similar al de pacientes sin infección por VIH; sin embargo, el VIH mismo puede causar meningitis aséptica o encefalopatía en el cuadro agudo por VIH con carga viral elevada. Conforme la inmunosupresión se agrava y la CD4TL cae a < 200 cél/µL, el diagnóstico diferencial se amplía para incluir OI y PCL.
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El tercer aspecto central es confirmar si el paciente tiene o no signos neurológicos focales, casi siempre relacionados con una alteración focal en las imágenes neurológicas (tumoración o enfermedad focal de la sustancia blanca). Los diagnósticos más frecuentes en pacientes infectados con VIH y CD4TL baja con signos neurológicos focales o tumoraciones en las imágenes neurológicas son toxoplasmosis y PCL, así como PML (placas de desmielinización). Los diagnósticos más frecuentes en pacientes infectados con VIH y cuentas CD4TL bajas con un cuadro neurológico no focal y sin hallazgos focales en las imágenes neurológicas son meningitis criptocócica, otras meningitis micóticas (coccidioidomicosis e histoplasmosis), meningitis por TB y sífilis. Con frecuencia se requieren tanto las imágenes del SNC (tomografía computarizada [CT, computed tomography] e imágenes por resonancia magnética [MRI, magnetic resonance imaging]) como la punción lumbar (LP, lumbar puncture) para confirmar el diagnóstico. En la práctica clínica casi siempre se realiza una CT antes de la LP porque permite descartar con rapidez una tumoración grande que pudiera causar herniación posterior a la LP. Deben revisarse el recuento ...