CAPÍTULO 5-5: Meningoencefalitis criptocócica

Por lo general, los pacientes tienen un cuadro subagudo de cefalea, malestar y fiebre que se desarrolla en días a semanas. Puede haber cambios en el estado mental. Un dato importante es que con frecuencia el meningismo está ausente por la incapacidad del hospedador para establecer una reacción inflamatoria.

1. La causa más frecuente de meningoencefalitis en el sida.

2. Hongo encapsulado adquirido por inhalación.

3. La infección del SNC se debe a la diseminación de la infección primaria.

4. Casi siempre en pacientes con CD4TL < 100 cél/µL.

5. Inicio subagudo en dos a cuatro semanas.

6. Meningitis o meningoencefalitis basilar: los síntomas y signos meníngeos típicos (rigidez cervical, fotofobia) están presentes en una minoría de los pacientes (25%–30%).

7. El 70% de los pacientes tiene aumento de la presión intracraneal: > 20 cm H₂O en decúbito lateral.

   1. La presión intracraneal elevada se relaciona con un mayor riesgo de muerte.

   2. Los pacientes con hipertensión intracraneal tienen peores síntomas (cefalea, compromiso del sensorio).

8. Puede haber una presentación meningovascular (accidente vascular cerebral por arteritis) y criptococoma (tumoración).

9. Mortalidad de 6% a 12%.

1. Anamnesis

   1. Fiebre: 65% a 95%

   2. Cefalea: 73% a 100%

   3. Mediana de duración de los síntomas: 31 días (1 a 120 días).

2. Exploración física

   1. Rigidez cervical: 22%–27%

   2. Fotofobia: 18%–22%

   3. Cambios en el estado mental: 22%

   4. Signos neurológicos focales o convulsiones: 10%

   5. Sin signos o síntomas del SNC: 14%

   La meningitis criptocócica en pacientes con sida a menudo es indolora. Solo una minoría de pacientes tiene meningismo o fotofobia. Algunos pacientes solo tienen febrícula y malestar. La flexibilidad del cuello no descarta el diagnóstico y se requiere un alto índice de sospecha.

3. Hallazgos de laboratorio

   1. Pruebas sanguíneas.

      1. Hemocultivos positivos en 55% de los pacientes con sida, mucho más alto que en otras poblaciones con meningitis criptocócica.

      2. Antígeno criptocócico sérico (CRAG, serum cryptococcal antigen).

         1. Sensibilidad de 95% a 100%, especificidad de 96%.

         2. LR+, 24; LR−, 0.05.

         3. Un resultado negativo de CRAG sérico vuelve improbable la meningitis criptocócica.

         4. Un resultado positivo de CRAG sérico puede preceder a la meningitis criptocócica clínica en semanas o meses.

   2. Punción lumbar

      1. Se requieren imágenes neurológicas antes de la LP para descartar un efecto de masa. Las tumoraciones a menudo se deben a toxoplasmosis o PCL concomitantes, solo rara vez a criptococoma.

      2. Se solicitan cuenta plaquetaria, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina antes de la LP para descartar una diátesis hemorrágica, con su riesgo de hematoma epidural espinal.

      3. La LP es necesaria en pacientes con sospecha de meningoencefalitis criptocócica, sin importar los resultados séricos de CRAG.

         1. En pacientes con CRAG sérico positivo, la LP es necesaria para confirmar la meningitis criptocócica, medir la presión de apertura, controlar la presión intracraneal elevada y descartar otros diagnósticos.

         2. En pacientes con CRAG sérico negativo, la LP es necesaria para valorar otros diagnósticos.

      4. Los hallazgos sistemáticos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) a menudo son normales o muestran alteraciones mínimas en pacientes con meningitis criptocócica.

         1. Glucosa, proteína y leucocitos normales: 19%–30%

         2. Glucosa <50 mg/100 mL: 64%

         3. Proteína >40 mg/100 mL: 64%

         4. Leucocitos en LCR > 5 cél/µL: 35%

         5. Presión de apertura elevada: 50% a 75%

         Los hallazgos sistemáticos en el CSF de pacientes con meningitis criptocócica pueden ser normales. Deben obtenerse pruebas específicas (cultivo micótico, antígeno criptocócico).

      5. Pruebas especiales en CSF

         1. CRAG en CSF: sensibilidad de 91% a 100%, especificidad de 93%–98%.

         2. Cultivo micótico de CSF: sensibilidad de 95% a 100%, especificidad de 100%.

         3. La tinción de Gram de CSF puede ser positiva y la tinta de India detecta levaduras encapsuladas en 60% a 80% de los casos, pero ya no se realiza en forma sistemática.

         4. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) para Cryptococcus puede incluirse como parte de un panel de PCR con objetivos múltiples en CSF usado para el diagnóstico de meningoencefalitis (véase más adelante).

1. La mortalidad es mayor en pacientes con estado mental alterado, presión de apertura alta en la LP y en aquellos con CRAG en CSF muy elevado (>1:1 024). La glucorraquia baja y el recuento celular en CSF normal también predicen malos resultados.

2. El tratamiento de inducción se basa en la combinación de anfotericina B liposomal IV (3 a 4 mg/kg) y flucitosina oral (100 mg/kg) durante al menos dos semanas, y al menos hasta la mejoría clínica y esterilización de los cultivos de CSF.

3. Después del tratamiento de inducción exitoso, se cambia a una dosis alta de fluconazol (400 mg/día) durante ocho a 10 semanas adicionales.

4. El tratamiento de mantenimiento debe continuarse con dosis menores de fluconazol (200 mg/día) durante un mínimo de un año. Por lo general, después se suspende el fluconazol en pacientes con una respuesta excelente al ART y CD4TL > 100 cél/µL.

5. En pacientes con presión intracraneal elevada se realizan LP en serie para reducir la presión de apertura a < 20 cm H₂O o en 50%; los pacientes con hidrocefalia pueden requerir cortocircuitos ventriculares.

6. El momento óptimo para iniciar el ART es controversial en la meningitis criptocócica. Está claro que el IRIS relacionado con el ART puede agravar la presión intracraneal y el estado neurológico. Es razonable retrasar el inicio del ART al menos cuatro semanas, incluso más, si la presión intracraneal permanece elevada.