CAPÍTULO 5-5: Meningoencefalitis criptocócica

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

Por lo general, los pacientes tienen un cuadro subagudo de cefalea, malestar y fiebre que se desarrolla en días a semanas. Puede haber cambios en el estado mental. Un dato importante es que con frecuencia el meningismo está ausente por la incapacidad del hospedador para establecer una reacción inflamatoria.

ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD

1. La causa más frecuente de meningoencefalitis en el sida.

2. Hongo encapsulado adquirido por inhalación.

3. La infección del SNC se debe a la diseminación de la infección primaria.

4. Casi siempre en pacientes con CD4TL < 100 cél/µL.

5. Inicio subagudo en dos a cuatro semanas.

6. Meningitis o meningoencefalitis basilar: los síntomas y signos meníngeos típicos (rigidez cervical, fotofobia) están presentes en una minoría de los pacientes (25%–30%).

7. El 70% de los pacientes tiene aumento de la presión intracraneal: > 20 cm H₂O en decúbito lateral.

   1. La presión intracraneal elevada se relaciona con un mayor riesgo de muerte.

   2. Los pacientes con hipertensión intracraneal tienen peores síntomas (cefalea, compromiso del sensorio).

8. Puede haber una presentación meningovascular (accidente vascular cerebral por arteritis) y criptococoma (tumoración).

9. Mortalidad de 6% a 12%.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIAS

1. Anamnesis

   1. Fiebre: 65% a 95%

   2. Cefalea: 73% a 100%

   3. Mediana de duración de los síntomas: 31 días (1 a 120 días).

2. Exploración física

   1. Rigidez cervical: 22%–27%

   2. Fotofobia: 18%–22%

   3. Cambios en el estado mental: 22%

   4. Signos neurológicos focales o convulsiones: 10%

   5. Sin signos o síntomas del SNC: 14%

La meningitis criptocócica en pacientes con sida a menudo es indolora. Solo una minoría de pacientes tiene meningismo o fotofobia. Algunos pacientes solo tienen febrícula y malestar. La flexibilidad del cuello no descarta el diagnóstico y se requiere un alto índice de sospecha.

3. Hallazgos de laboratorio

   1. Pruebas sanguíneas.

      1. Hemocultivos positivos en 55% de los pacientes con sida, mucho más alto que en otras poblaciones con meningitis criptocócica.

      2. Antígeno criptocócico sérico (CRAG, serum cryptococcal antigen).

         1. Sensibilidad de 95% a 100%, especificidad de 96%.

         2. LR+, 24; LR−, 0.05.

         3. Un resultado negativo de CRAG sérico vuelve improbable la meningitis criptocócica.

         4. Un resultado positivo de CRAG sérico puede preceder a la meningitis criptocócica clínica en semanas o meses.

   2. Punción lumbar

      1. Se requieren imágenes neurológicas antes de la LP para descartar un efecto de masa. Las tumoraciones a menudo se deben a toxoplasmosis o PCL concomitantes, solo rara vez a criptococoma.

      2. Se solicitan cuenta plaquetaria, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina antes de la LP para descartar una diátesis hemorrágica, con su riesgo de hematoma epidural espinal.

      3. La LP es necesaria en pacientes con sospecha de meningoencefalitis criptocócica, sin importar los resultados séricos de CRAG.

         1. En pacientes con CRAG sérico positivo, la LP es necesaria para confirmar la meningitis criptocócica, medir la presión de apertura, controlar la presión intracraneal elevada y descartar otros diagnósticos.

         2. En pacientes con CRAG sérico negativo, la LP es necesaria para valorar otros diagnósticos.

      4. Los hallazgos sistemáticos en ...