CAPÍTULO 5-14: Leucoencefalopatía multifocal progresiva

La PML casi siempre se presenta con déficits neurológicos progresivos, en particular debilidad o trastornos de la marcha, durante semanas o meses. La PML también puede presentarse con problemas visuales, cefalea, alteraciones del estado mental o demencia con signos focales.

1. El agente etiológico es el virus JC, un poliomavirus (no confundir con la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, una enfermedad causada por un prion).

2. La infección primaria con el virus JC es frecuente en la infancia y casi siempre es asintomática, con seroprevalencia de 39% a 69% en los adultos.

3. La PML es mucho más frecuente en personas con sida que en las inmunodeprimidas no infectadas con VIH: antes de ART, la PML se desarrollaba en 3% a 7% de las personas con sida. La inmunosupresión profunda permite que el virus JC latente en el sistema reticuloendotelial y los riñones tenga acceso al SNC y se replique.

4. La infección y lisis subsiguientes de los oligodendrocitos productores de mielina causa la PML. Los astrocitos pueden estar infectados.

5. Se observan lesiones multifocales o unifocales en la sustancia blanca, formando grandes placas distribuidas en forma asimétrica.

6. Cuenta CD4TL media es de 84 a 104 cél/µL: 25% de los pacientes tiene cuenta CD4TL > 200 cél/µL.

7. El ART es la base del tratamiento: 63% de los pacientes que inician ART por PML sobrevive > 2 años. La mayoría de ellos tiene mejoría o estabilización de la función neurológica.

1. Anamnesis y exploración física

   1. Debilidad de extremidades: 50% a 70%.

   2. Trastorno de la marcha: 26% a 64%.

   3. Trastorno del habla: 31% a 51%.

   4. Daño visual (hemianopsia): 21% a 50%.

   5. Convulsiones: 5% a 23%.

   6. Cefalea: 23%.

   7. Anormalidades cognitivas/cambios en el estado mental: 25% a 65%.

   8. Parálisis de pares craneales: 31%.

2. Hallazgos de laboratorio

   1. Los anticuerpos séricos contra virus JC no son útiles por la alta prevalencia de infección.

   2. CSF

      1. Las pruebas sistemáticas pueden ser normales o mostrar aumentos inespecíficos.

      2. PCR en CSF para DNA del virus JC:

         1. Sensibilidad 70% a 90%, especificidad 98%.

         2. LR+ (promedio), 40; LR−, 0.20.

         3. Algunas pruebas son más sensibles (detectan valores bajos de virus JC) y el análisis repetido aumenta la sensibilidad a 90%.

         4. La sensibilidad disminuye en pacientes que reciben ART.

   3. Imágenes del SNC

      1. Casi siempre muestran desmielinización extensa de la sustancia blanca en parches con respeto por la sustancia gris cortical.

      2. La MRI es más sensible que la CT (CT, sensibilidad de 63%) (fig. 5–5).

      3. Lesiones hipodensas en la CT, de intensidad baja en la MRI ponderada en T1, hiperintensas en la MRI ponderada en T2.

      4. En las imágenes, las lesiones se limitan a la sustancia blanca subcortical, con respecto de la unión gris-blanca del cerebro.

      5. Existe superposición en las manifestaciones en MRI de TE, PCL y PML. Sin embargo, ciertas características sugieren PML:

         1. Falta de intensificación (excepto la intensificación alrededor de la placa después de iniciar el ART, consistente con IRIS).

         2. Falta de efecto de masa.

         3. Lesiones no tan bien delimitadas.

      6. La MRI casi siempre muestra interfaz festoneada de la sustancia gris-blanca (fig. 5–5).

      7. La CT casi siempre muestra lesiones hipodensas en la sustancia blanca.

      8. Biopsia cerebral: especificidad del 100%, pero sensibilidad de solo 64% a 96% debido a error de muestreo.

   La MRI es muy superior a la CT para el diagnóstico de PML.

1. El ART se relaciona con mejoría o curación en algunos pacientes.

   1. La supervivencia antes del ART era cuatro a seis meses en promedio. La supervivencia ha mejorado a 60% desde la introducción del ART.

   2. El 80% de los sobrevivientes tiene deficiencias neurológicas residuales significativas.

   3. Algunos pacientes que reciben ART desarrollan IRIS con agravación de los síntomas e intensificación alrededor de las placas de PML en la MRI: esto se trata con corticoesteroides.

2. En ocasiones, el inicio de ART causa PML en pacientes hasta entonces asintomáticos debido al aumento de la inflamación relacionada con el IRIS (IRIS sin ocultamiento).