CAPÍTULO 5-15: TB pulmonar en pacientes con sida

Por lo general, la TB pulmonar se presenta en forma subaguda con tos y fiebre que han durado más de una semana (a menudo mucho más); son frecuentes los síntomas sistémicos como transpiración nocturna y pérdida de peso¹. En pacientes con CD4TL > 200 cél/µL, el patrón de la radiografía torácica es similar a la observada en pacientes sin VIH; es decir, con infiltrados apicales, cavitarios o nodulares. En pacientes con CD4TL < 200 cél/µL, el patrón en la radiografía torácica a menudo es atípico: son más frecuentes los infiltrados en el lóbulo inferior, infiltrados miliares y linfadenopatía. La TB extrapulmonar también es más frecuente en el sida.

¹La TB en pacientes no infectados con VIH se describe en el capítulo 9, Tos, fiebre e infecciones respiratorias.

1. En la actualidad existen más casos de TB que en cualquier momento de la historia humana: según los datos de los CDC, en 2017 se calculaba que había 10 millones de personas con TB de inicio nuevo y 1.3 millones de muertes relacionadas con TB en todo el mundo. La infección por TB latente afecta a un cuarto de la población mundial.

2. Las personas infectadas con VIH tienen mayor riesgo de TB (170 veces mayor incidencia).

   1. El riesgo aumenta más en pacientes de zonas endémicas y entre los IDU.

   2. Se informaron 9 000 casos de TB en Estados Unidos en 2017, un descenso de 1.6% respecto a 2016.

3. A su vez, la TB aumenta tanto la replicación de VIH como el riesgo de muerte.

4. En todo el mundo, la TB causa 30% de las muertes relacionadas con VIH.

5. Es epidémica en África subsahariana y algunas zonas de Asia.

6. El 50% de los casos secundarios se debe a una infección reciente (TB primaria progresiva).

7. La TB puede ser la primera manifestación de infección por VIH y es una enfermedad definitoria del sida.

   Todos los pacientes con TB deben someterse a una prueba de VIH.

8. Características clínicas.

   1. Infección temprana por VIH: la TB pulmonar es bastante típica.

   2. Infección avanzada por VIH.

      1. La TB extrapulmonar es más frecuente:

         1. Más frecuente en la población con sida (30%) que en pacientes sin este síndrome (15%).

         2. Los sitios más frecuentes de TB extrapulmonar incluyen sangre, ganglios linfáticos, médula ósea, aparato genitourinario, SNC e hígado. El 19% de los pacientes tenía compromiso de ganglios linfáticos cervicales o supraclaviculares.

         3. Otros síndromes observados en estos pacientes incluyen pérdida de peso, fiebre de origen desconocido y meningitis TB.

      2. El patrón radiográfico torácico es atípico con mayor frecuencia (véase más adelante).

   La TB extrapulmonar es frecuente en pacientes con VIH y los sitios extrapulmonares de infección pueden representar un objetivo para los procedimientos diagnósticos.

1. La fiebre prolongada (> 7 días) es más frecuente en personas infectadas con VIH con TB pulmonar que en la PJP o neumonía bacteriana (sensibilidad, 56%; especificidad, 78%; LR+, 2.5; LR−, 0.57).

2. la pérdida de peso también es más frecuente con TB pulmonar que con PJP o neumonía bacteriana (sensibilidad, 67%; especificidad, 68%; LR+, 2.1; LR−, 0.49).

3. Las pruebas estándar para pacientes con sospecha de TB pulmonar deben incluir radiografía torácica (con vistas posteroanterior y lateral), tres tinciones de AFB en esputo, PPD o IGRA y hemocultivos y cultivos de orina.

4. Radiografía torácica

   1. Ciertos hallazgos radiográficos, incluidas lesiones cavitarias, linfadenopatía hiliar y lesiones nodulares, son infrecuentes, pero sugestivas de TB pulmonar (cuadro 5–7).

      La radiografía torácica en pacientes infectados con VIH y con TB pulmonar puede ser típica o atípica. La TB pulmonar debe considerarse en pacientes con enfermedad atípica o cavitaria, infiltrados nodulares o linfadenopatía.

   2. Sin embargo, las manifestaciones radiográficas de la TB pulmonar varían con el grado de inmunosupresión (cuadro 5–8).

      1. Infección temprana por VIH (CD4TL > 200 cél/µL): la radiografía torácica casi siempre muestra el patrón de reactivación típico: enfermedad en el lóbulo superior o segmento apical de lóbulo inferior, con o sin cavitación.

      2. Infección por VIH avanzado (recuento CD4TL < 200 cél/µL):

         1. Se ven con mayor frecuencia consolidación en lóbulo medio e inferior, crecimiento de ganglios linfáticos, derrames pleurales y patrones miliares.

         2. El compromiso pleural es más frecuente:

            1. A menudo se acompaña de fiebre (85%), tos (77%) y dolor torácico (36%). Es frecuente la pérdida de peso (74%).

            2. Derrame exudativo unilateral.

            3. Infiltrado parenquimatoso en el lóbulo inferior concomitante en 44% a 73%.

      Los derrames pleurales sin un infiltrado pueden ser una manifestación de TB en pacientes infectados con VIH.

   3. Las lesiones cavitarias con transpiración nocturna o fiebre prolongada (> 7 días) no son sensibles para TB pulmonar, pero son muy predictivas (sensibilidad, 8%–11%; LR+, ∞).

   4. La linfadenopatía hiliar con pérdida de peso o con tos prolongada (> 7 días) no fue sensible para TB pulmonar, pero sí muy sugestiva (sensibilidad, 8%; LR+, 8-∞).

   5. La radiografía torácica es normal en 10%–21% de los pacientes con TB pulmonar y enfermedad avanzada.

   La TB pulmonar puede estar presente a pesar de una radiografía torácica normal y debe considerarse en pacientes con VIH, CD4TL < 200 cél/µL y síntomas pulmonares. Tales pacientes requieren aislamiento en una habitación con presión negativa.

5. PPD e IGRA: la sensibilidad depende del grado de inmunosupresión.

   1. CD4TL >300 cél/µL: sensibilidad de 90%

   2. CD4TL < 100 cél/µL:

      1. PPD (≥5 mm) sensibilidad 0%.

      2. La interpretación de IGRA es compleja en pacientes con CD4TL < 100 cél/µL. La mayoría de tales individuos tiene resultados de IGRA indeterminados, lo que no es diagnóstico. Sin embargo, un resultado negativo hace menos probable el diagnóstico de TB.

6. Análisis de esputo

   1. Resultados del frotis para AFB

      1. La sensibilidad baja (29% a 60%) se debe a menudo a la incapacidad del paciente para producir esputo suficiente. La sensibilidad es del 67% en pacientes capaces de producir esputo adecuado.

      2. La especificidad cae con cuentas CD4TL más bajas por la mayor incidencia de MAI, pero se mantiene notablemente alta en este grupo (92%).

   2. Cultivo de AFB: la sensibilidad varía entre 43% y 100%. La sensibilidad se aproxima al 100% en pacientes capaces de producir esputo adecuado.

7. Prueba PCR para Mycobacterium tuberculosis en esputo.

   1. Ayuda a distinguir la TB de MAI, M. kansasii o micobacterias no tuberculosas colonizadoras/ contaminantes (a menudo Mycobacterium gordonae).

   2. Se usa sobre todo cuando la tinción de AFB es positiva.

   3. Es particularmente útil si la sospecha de TB pulmonar es baja

      1. Las pruebas rápidas positivas ayudan a confirmar la TB pulmonar, las pruebas negativas hacen menos probable la TB pulmonar.

      2. Sensibilidad y especificidad de 95% en esta situación.

   4. También es útil cuando la sospecha clínica es alta y el frotis es negativo.

      1. Las pruebas rápidas informaron sensibilidad de 53% y especificidad de 93%.

      2. La prueba positiva sugiere TB pulmonar.

      3. Aún son necesarios los cultivos para probar la susceptibilidad farmacológica.

   5. La figura 5–10 muestra un algoritmo diagnóstico.

8. Hemocultivo para micobacterias

   1. Hemocultivos positivos en 26% a 42% de los pacientes VIH-positivos con TB.

   2. La sensibilidad aumenta en 49% en pacientes con CD4TL < 100 cél/µL.

9. Broncoscopia

   1. Sensibilidad del frotis: 50% a 57%; especificidad: 99% en zona endémica.

   2. Sensibilidad del cultivo: casi 100%.

   3. Algunos estudios informan sensibilidad similar al esputo inducido.

   4. La broncoscopia se relaciona con aumento de transmisión de M. tuberculosis al personal médico. El riesgo es mínimo si la broncoscopia se realiza en una sala con presión negativa.

   5. Es preferible el esputo inducido.

   6. Si se realiza broncoscopia por sospecha de TB miliar, se recomienda la biopsia transbronquial.

10. Evaluación pleural.

    1. Frotis de líquido pleural positivo en 15%.

    2. Cultivo de líquido pleural positivo en 33% a 90%.

    3. El frotis o cultivo de esputo en pacientes con TB pleural son positivos en 33% a 50%. El esputo puede ser positivo en pacientes sin infiltrado parenquimatoso.

       Obtener esputo para tinción y cultivo de AFB en pacientes con VIH y derrame pleural, incluso en aquellos sin infiltrados.

    4. El derrame es unilateral y exudativo con predominio de linfocitos.

    5. Biopsia pleural

       1. Frotis positivo: 44% a 69%.

       2. Examen patológico positivo (granuloma): 88%.

1. Quimioprofilaxis

   1. Indicada para pacientes con VIH que tienen PPD positivo (induración ≥ 5 mm) o IGRA positivo; también indicado para pacientes con VIH con una exposición reciente y significativa a personas con TB pulmonar infecciosa, sin importar los resultados de PPD/IGRA.

   2. Debe obtenerse una radiografía torácica y el paciente debe valorarse para descartar TB (pulmonar o extrapulmonar). Además, incluso en pacientes con radiografía torácica normal, pero CD4TL < 200 cél/µL, deben realizarse tinción y cultivo de esputo para AFB.

   3. La profilaxis con isoniazida por nueve meses reduce la tasa de progresión de TB latente a activa de 7.4% a 2.6% en pacientes infectados con VIH.

   4. Los pacientes deben valorarse cada mes para vigilar la observancia y efectos colaterales del tratamiento.

   5. Toxicidad hepática de isoniazida.

      1. Aumento de transaminasas en 10% a 20% de los pacientes, pero la hepatitis sintomática es mucho menos frecuente.

      2. La isoniazida debe suspenderse si el aumento de transaminasas rebasa cinco veces el límite normal superior, incluso en ausencia de síntomas.

      3. Los pacientes que abusan del alcohol, con enfermedad hepática crónica o coinfección con el virus hepatitis B o hepatitis C deben practicarse pruebas bioquímicas hepáticas cada mes para descartar la hepatitis inducida por isoniazida. Todos los pacientes con VIH tienen mayor riesgo de hepatotoxicidad (esteatohepatitis no alcohólica, efectos farmacológicos adversos) y deben practicarse pruebas de bioquímica hepática mensuales.

   6. La profilaxis con rifampicina por cuatro meses es una alternativa cuando no puede usarse isoniazida o para acortar la duración de la profilaxis; sin embargo, deben revisarse con cuidado las interacciones farmacológicas. Los efectos adversos incluyen hepatitis, discrasias sanguíneas, exantema e hipersensibilidad.

   7. En fecha reciente, la rifapentina más isoniazida cada semana por 12 semanas se ha convertido en una alternativa aceptable para pacientes infectados con VIH e infección TB latente.

2. TB activa

   1. La TB activa casi siempre se trata con rifabutina, isoniazida, pirazinamida y etambutol (RIPE). Si el aislado es susceptible a rifampicina e isoniazida, el etambutol se suspende. Después de dos meses de tratamiento se suspende la pirazinamida. La rifabutina y la isoniazida se continúan para completar seis meses de tratamiento.

   2. El tratamiento de la TB en la infección con VIH es complicado por las interacciones farmacológicas sustanciales; se recomienda la consulta. La rifampicina rara vez se usa en pacientes con VIH en Estados Unidos porque las interacciones de la rifabutina son más fáciles de controlar. Desafortunadamente, la rifabutina es costosa y no se usa mucho en países con ingresos bajos.

   3. Se recomienda el tratamiento observado en forma directa para todos los pacientes con TB activa, incluidos los positivos a VIH.

      1. Reduce la tasa de recaída de 20% a 5%.

      2. Disminuye el desarrollo de TB resistente a múltiples fármacos de 6% a 1%.

   4. Se obtienen cultivos de esputo mensuales de seguimiento: si el cultivo a los dos meses continúa positivo, el tratamiento se prolonga de seis a nueve meses.

   5. La resistencia a múltiples fármacos es un problema de salud mayor.

      1. Definiciones:

         1. La TB resistente a fármacos es resistente a cualquiera de los fármacos de primera línea (rifampicina, isoniazida, pirazinamida o etambutol).

         2. La TB resistente a múltiples fármacos se define como aquella con resistencia a rifampicina e isoniazida.

         3. La TB con resistencia farmacológica extensa se define como la resistente a rifampicina, isoniazida, fluoroquinolonas (ciprofloxacina, moxifloxacina, levofloxacina) y a uno de los fármacos antituberculosos inyectables de segunda línea (capreomicina y aminoglucósidos).

         4. La TB resistente a fármacos es más frecuente en pacientes con VIH, pero la TB resistente a múltiples fármacos es infrecuente en Estados Unidos.

      2. La TB resistente a fármacos surge en pacientes que no cumplen el tratamiento.

      3. Sospechar TB resistente a fármacos en pacientes con tratamiento anterior para TB, contacto con TB resistente a múltiples fármacos o en inmigrantes de países en los que es prevalente la TB resistente a múltiples fármacos o con resistencia farmacológica extensa.

      4. La tasa de letalidad por casos es alta en pacientes con VIH y TB resistente a múltiples fármacos o con resistencia farmacológica extensa.

      5. La TB resistente a múltiples fármacos casi siempre requiere cinco o seis fármacos, incluidos tres a los que la TB sea susceptible. Se requiere experiencia en el tratamiento de TB resistente a múltiples fármacos. Se recomienda el tratamiento durante al menos dos años. En algunos pacientes es necesaria la resección quirúrgica de la enfermedad localizada.

3. IRIS y TB pulmonar

   1. Los infiltrados se agravan en 36% de los pacientes cuando se instituye el ART debido a las reacciones inmunitarias (es decir, IRIS).

   2. Puede agravarse la fiebre, infiltrados y adenopatía.

   3. Es necesario descartar una segunda OI, falta de apego, resistencia farmacológica o potencia baja del régimen contra TB.

   4. Por lo general, el IRIS se resuelve en forma espontánea con la TB pulmonar, pero las reacciones más graves mejoran con corticoesteroides.

4. BCG

   1. La BCG es una cepa viva atenuada de Mycobacterium bovis con eficacia limitada, puede prevenir la meningitis por TB y la TB miliar, pero no previene las formas más frecuentes de TB primaria o su reactivación.

   2. La BCG está contraindicada en pacientes con VIH debido a la mayor incidencia de infección activa o diseminación de la cepa BCG.