CAPÍTULO 5-16: Encefalitis Toxoplásmica

La encefalitis toxoplásmica (TE, toxoplasmatic encephalitis) en pacientes con sida casi siempre se presenta de manera subaguda durante una a dos semanas. Son frecuentes las manifestaciones neurológicas focales. Es probable que la confusión y los cambios en el estado mental dominen el cuadro clínico.

1. La seroprevalencia de la infección asintomática por Toxoplasma (IgG de T. gondii positiva) es cercana al 11% en la población de Estados Unidos, frente a 40% a 80% en algunos países de Europa, África y Asia.

2. La infección primaria se adquiere después de comer carne poco cocida con bradizoítos tisulares (quistes tisulares) o de ingerir los ooquistes eliminados en las heces de gato y madurados en el ambiente por > 24 h. En Estados Unidos, la ingestión de ostiones, almejas y mejillones crudos se identificó en fecha reciente como un factor de riesgo.

3. Por lo general, la TE causa un absceso focal con cefalea, confusión, debilidad motora y fiebre. Puede haber hallazgos neurológicos focales. Los pacientes no tratados pueden desarrollar convulsiones y alteración del estado mental. La CT y la MRI cerebral a menudo muestran múltiples tumoraciones con intensificación anular y edema circundante significativo, situadas en la sustancia gris de la corteza y los ganglios basales. La TE es la causa más frecuente de una tumoración en el SNC en pacientes con sida.

4. la TE es secundaria a la reactivación de la toxoplasmosis latente en los quistes en el tejido cerebral: > 95% de los pacientes tiene títulos positivos de IgG, pero casi nunca se identifica IgM. Puede haber un resultado negativo falso de IgG incluso con la reactivación.

5. CD4TL < 100 cél/µL en 80% de los pacientes; la CD4TL < 50 cél/µL aumenta más el riesgo.

6. Antes del ART, la probabilidad en 12 meses de desarrollar TE era 33% en pacientes con sida y CD4TL < 100 cél/µL y serología para toxoplasmosis positiva, si no recibían profilaxis para TE. El ART ha reducido la incidencia de TE.

7. La TE puede ser la primera manifestación o una manifestación posterior de la infección por VIH.

8. Mortalidad del 27% a pesar del tratamiento.

9. Son frecuentes otras infecciones concurrentes del SNC.

1. Anamnesis

   1. Cefalea (a menudo frontal y bilateral): 49% a 73%.

   2. Convulsiones: 15% a 31%.

   3. Alucinaciones: 8%.

   4. Fiebre: 4% a 68%.

2. Exploración física

   1. Hallazgos focales (debilidad, marcha anormal, otras): 73% a 88%.

   2. Cambios en el estado mental: 50% a 67%.

   3. Dominio del cuadro clínico por los cambios en el estado mental: 40%.

   4. Alteración cognitiva (con estado de vigilia normal): 66%.

   5. Rigidez cervical: 0%.

   Un dato distintivo es que el meningismo es infrecuente en la TE y su presencia sugiere una enfermedad alternativa o adicional.

3. Hallazgos de laboratorio

   1. Serología

      1. IgG contra Toxoplasma: sensibilidad ~97%, pero no confirma la TE activa.

         La TE es improbable en pacientes negativos para IgG contra Toxoplasma.

      2. IgM contra Toxoplasma: insensible (15%) porque la enfermedad casi siempre es secundaria a la reactivación.

      3. La probabilidad de TE en pacientes seropositivos con efecto de tumoración disminuye mucho en pacientes que reciben profilaxis con TMP-SMX (de 87% a 59%).

   2. Análisis del CSF

      1. El análisis estándar del CSF puede ser normal o mostrar aumentos inespecíficos.

      2. Porcentaje de pacientes con hallazgos anormales:

         1. Leucocitos > 5 cél/µL: 50%

         2. Proteína > 40 mg/100 mL: 81%

         3. Glucosa baja: 14%

      3. La PCR en líquido cefalorraquídeo no es sensible para toxoplasmosis del SNC, pero muy específica.

         1. Sensibilidad 54%, especificidad 99%.

         2. LR+, 54; LR−, 0.46

   3. Imágenes neurológicas

      1. La MRI es el estudio de elección:

         1. Es superior a la CT con medio de contraste, influye en la evolución del 40% de los pacientes.

         2. Una o más lesiones con intensificación anular, con efecto de tumoración y edema (fig.5–5).

         3. Las lesiones pueden localizarse en la sustancia gris de los ganglios basales, tálamo y corteza.

         4. Lesión única en 14% de los pacientes, múltiples lesiones en 86%.

         5. Una lesión única en la MRI reduce la probabilidad de TE y aumenta la de PCL.

      2. La CT con medio de contraste muestra alteraciones en 87% a 96%:

         1. Una sola lesión con intensificación anular: 35%.

         2. Dos o más lesiones con intensificación anular: 62%.

         3. Lesiones hipodensas: 13%.

         4. Edema cerebral moderado a grave: 48%.

         5. El 75% de las lesiones se localiza en los hemisferios cerebrales.

         6. Se recomienda la MRI en pacientes con CT con medio de contraste normal o con una sola lesión intensificada.

      3. La tomografía por emisión de positrones o la tomografía computarizada con emisión de fotón único (SPECT, single-photon emission computed tomography) son útiles para distinguir entre TE y PCL, pero ninguna técnica imagenológica es específica del todo. La SPECT con talio 201 revela actividad del isótopo reducida en pacientes con TE, comparada con el aumento de captación en aquellos con PCL.

   4. Biopsia cerebral

      1. Cuando es positiva, la biopsia cerebral es el único método que confirma con certeza la toxoplasmosis cerebral.

         1. Puede haber resultados negativos falsos por error en el muestreo.

         2. Permite diagnosticar una infección concomitante.

      2. La sensibilidad de la tinción estándar con hematoxilina y eosina es de sólo 50% a 66%. La tinción de inmunoperoxidasa mejora la sensibilidad.

      3. La biopsia cerebral se acompaña de una mortalidad de 0.5%–3.1% y alta morbilidad.

      4. La biopsia cerebral no se realiza en forma habitual debido a las complicaciones y su sensibilidad imperfecta.

1. Se instituye el tratamiento empírico para TE en pacientes con todos los criterios siguientes: múltiples tumoraciones, CD4TL < 100 cél/µL, IgG para Toxoplasma sérica positiva; el paciente aún no toma profilaxis contra toxoplasmosis (fig. 5–6). La biopsia se reserva para casos atípicos (es decir, serología negativa o falta de respuesta en siete a 10 días).

2. Pirimetamina más sulfadiazina (pirimetamina más dosis alta de clindamicina en caso de alergia o intolerancia a las sulfonamidas)

3. También se administra ácido folínico a pacientes que toman pirimetamina para reducir la toxicidad.

4. TMP-SMX es un tratamiento alternativo menos efectivo.

5. Mejoría clínica en las primeras dos semanas de farmacoterapia en > 90% de los sujetos con respuesta.

6. Mejoría radiográfica en la mayoría de los pacientes tres semanas después de iniciar el tratamiento.

7. Después del tratamiento de inducción por seis semanas se usa el tratamiento supresor con dosis más bajas. El tratamiento supresor puede suspenderse en pacientes asintomáticos en los que el ART haya restaurado el recuento CD4TL a > 200 cél/µL por ≥ 6.

8. Los corticoesteroides solo están indicados en pacientes con edema cerebral y desplazamiento de las estructuras de la línea media o con deterioro clínico en las primeras 48 h de tratamiento. Los corticoesteroides complican la interpretación de la respuesta al tratamiento porque reducen el edema y el tamaño de las lesiones por PCL.

9. El ART debe iniciarse pronto, casi siempre dos a cuatro semanas después del diagnóstico de cualquier OI en el sida, excepto la criptococosis del SNC. El IRIS relacionado con TE no es tan frecuente (alrededor del 5%) y puede tratarse bien con corticoesteroides.

10. Prevención

    1. Los pacientes positivos para VIH con CD4TL < 200 cél/µL e IgG sérica para Toxoplasma positiva deben recibir TMP-SMX diario como profilaxis primaria.

    2. Si los pacientes son alérgicos a las sulfa, pueden recibir atovacuona (también efectiva para prevenir neumonía por Pneumocystis) o dapsona más pirimetamina.

    3. El riesgo de TE es bajo, a menos que el recuento CD4TL sea < 100 cél/µL.