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PACIENTE 
La Sra. P. tiene 75 años y refiere debilidad e hipotensión.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de hipotensión? ¿Cómo se estructurar el diagnóstico diferencial?
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ELABORACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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Cuando un paciente presenta hipotensión, la pregunta más importante es si el paciente está en estado de choque o no. Se evidencia la presencia de choque si hay datos de hipoperfusión multisistémica. Esto puede manifestarse como taquicardia, taquipnea, diaforesis, piel y extremidades cianóticas, alteración del estado mental o disminución de la diuresis. Además, no es necesario que un paciente tenga hipotensión manifiesta para estar en choque, ya que una reducción considerable en la presión arterial (BP, blood pressure) habitual de un paciente puede causar choque (pero aun así estar en el rango normal-bajo en pacientes previamente hipertensos). Dada la naturaleza altamente letal del choque, la estabilización hemodinámica debe ser lo antes posible y no puede esperar a que se realicen todo el abordaje y estudios de extensión.
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Por lo tanto, es necesario hacer un estudio rápido y racional de la hipotensión. Las tres principales causas del choque incluyen la distributiva (resistencia periférica total baja, generalmente séptica), cardiógena (gasto cardiaco bajo a pesar de un volumen intravascular normal) e hipovolémica (bajo gasto cardiaco debido al bajo volumen intravascular). En términos de epidemiología, el choque séptico es el más común. En un estudio clínico de más de 1 600 pacientes en estado de choque, el 62% tuvo choque séptico, el 16% choque hipovolémico y el 16% choque cardiógeno.
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PACIENTE
La Sra. P. tiene antecedentes personales patológicos de arteriopatía coronaria (CAD, coronary artery disease), hipertensión arterial y diabetes. Su motivo de consulta es por astenia, anorexia, náusea y emesis. Sus signos vitales iniciales muestran un pulso de 110 latidos por minuto (lpm) y BP de 85/55 mmHg. Presenta dificultad para mantenerse despierta durante la anamnesis.
En este punto, ¿cuál es la hipótesis diagnóstica principal? ¿Cuáles son las posibles alternativas? ¿Qué otros estudios se deben solicitar?
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RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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El primer paso del estudio en los pacientes con hipotensión y estado de choque es la identificación de esta entidad nosológica. ¿Hay evidencia de hipoperfusión? Esto puede manifestarse por uno o más de los siguientes signos y síntomas:
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Descenso significativo de la presión arterial
Generalmente presión arterial sistólica < 90 mmHg
Un paciente puede encontrarse en estado de choque con una presión arterial “normal”; la comparación con presión arterial previa es necesaria.
La presión arterial debe medirse con un baumanómetro análogo. La presión arterial medida con baumanómetros automáticos pueden ser inexactas en presión arterial baja, especialmente en la presión de pulso.
La presión del pulso debe ser calculada de la siguiente manera: presión del pulso = presión arterial sistólica ...