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Típicamente, un paciente con choque hipovolémico tendrá una fuente evidente de sangrado, una disminución del hematocrito, o líquido gastrointestinal libre o pérdidas renales.
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ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD
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Los pacientes que presentan hipovolemia tienen una de dos condiciones clínicas:
Agotamiento de volumen por vómito, diarrea, ingesta oral inadecuada o poliuria (de diuréticos o diabetes no controlada)
Hemorragia (por traumatismos, hemorragia gastrointestinal o intraabdominal)
Las hospitalizaciones relacionadas con hemorragias gastrointestinales son frecuentes, 150/100 000 habitantes por año, y tienen una tasa de letalidad de 3% a 10%.
El grado de sangrado generalmente es difícil de valorar.
La melena puede ocurrir con hemorragia masiva o con tan solo 100 mL de hemorragia.
La entrada del hematocrito tiene una mala correlación con el grado de hemorragia y la mortalidad.
La hipovolemia secundaria a deshidratación lo suficientemente intensa para causar choque hipovolémico afecta considerablemente a los ancianos. Los factores de riesgo más frecuentes incluyen:
Sexo femenino
Edad > 85
Más de cuatro condiciones médicas crónicas
Polifarmacia
Confinamiento a cama
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DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIAS
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En una revisión de los resultados de la exploración física en hipovolemia, los signos vitales anormales son relativamente específicos, pero no sensibles (cuadro 25–4).
Los signos vitales ortostáticos, en especial, un aumento en el pulso es más sensible que los signos vitales en decúbito dorsal. La hipotensión ortostática puede ocurrir inmediatamente o tardarse en aparecer.
Cuando mida los signos vitales ortostáticos, se debe esperar 3 min antes de medir los signos vitales en decúbito dorsal y esperar 1 min después de que el paciente se pone de pie para medir los signos vitales verticales.
Los hallazgos físicos útiles incluyen:
Mareo postural intenso (incapacidad para medir los signos vitales verticales debido a mareos).
Aumento del pulso postural de 30 lpm o más.
La axila seca apoya la hipovolemia en los ancianos (sensibilidad, 50%; especificidad, 82%; LR+ 2.8; LR−, 0.61).
La turgencia disminuida de la piel no tiene ningún valor de diagnóstico aceptado en adultos.
La evidencia de los estudios de laboratorio es frecuentemente más reveladora.
Hematocrito
Disminuido en hemorragia continua.
Aunque, en la hemorragia aguda, la pérdida de sangre antes de la hemodilución (por repleción líquidos IV o vía oral) puede dar lugar a un hematocrito normal.
Los pacientes pueden tener un hematocrito normal a pesar de cursar con una hemorragia masiva.
El hematocrito se eleva a menudo en pacientes con hipovolemia no hemorrágica.
Otros hallazgos de laboratorio que se observan típicamente en pacientes hipovolémicos incluyen:
Relación BUN/Cr elevada > 20 (véase el cap. 28, Lesión renal aguda)
Concentración baja de sodio en la orina < 30 meq/L y Fe Na < 1%
En pacientes que toman diuréticos, la Feurea < 35% puede ser más precisa (véase Diagnóstico basado en evidencias)
La respuesta súbita de la presión arterial a un bolo de 500 mL administrado durante 10 min sugiere hipovolemia (pero se puede considerar ...