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PACIENTE
La señora E. es una mujer de 62 años con hipertensión de larga evolución, bien controlada con hidroclorotiazida, metoprolol y amlodipina. Acude el día de hoy con una molestia nueva, hinchazón en las piernas y pies desde hace varias semanas. Por lo general, es más notorio al final del día y a menudo está ausente cuando se levanta en la mañana. No tiene dolor torácico ni disnea, aunque nota que le resulta cansado subir escaleras o caminar más de unas cuantas cuadras. Fumó unos cuantos cigarrillos al día durante 20 años, pero dejó de hacerlo hace 20.
Los hallazgos notables en la exploración física son un índice de masa corporal de 38, campos pulmonares limpios y S4 sin S3 ni soplos cardiacos; la exploración abdominal resulta normal. Se observa edema 1+ en las piernas hasta las rodillas, bilateral. Tiene bocio de larga evolución que no ha cambiado respecto a los exámenes anteriores. Es difícil identificar su presión venosa yugular debido a la forma de su cuello.
En este momento, ¿cuál es la hipótesis principal? ¿Cuáles son las alternativas activas? ¿Existe un diagnóstico que no deba pasar inadvertido? Con este diagnóstico diferencial, ¿qué pruebas deben solicitarse?
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RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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De nuevo, debido al hallazgo central de edema bilateral, el primer paso es buscar causas sistémicas, con un primer enfoque en las causas cardiacas, hepáticas y renales. El antecedente antiguo de la señora E. de hipertensión genera la posibilidad de disfunción diastólica y la falta de hallazgos en la exploración física no descarta esta posibilidad. Aunque tiene hipertensión desde hace tiempo, no hay indicios clínicos sugestivos de enfermedad hepática o renal avanzada; sin embargo, es fácil realizar pruebas para esto y siempre deben descartarse. La amlodipina a menudo causa edema, pero la ha tomado por años sin síntomas. El “edema en zonas declive”, el que se agrava al permanecer de pie y mejora o se resuelve con la elevación de las piernas, es consistente con insuficiencia venosa, pero no es específico de esta. Una consideración final sería la hipertensión pulmonar. Los pacientes con esta condición se quejan a menudo de disnea, además de edema, y la sensación de cansancio que la paciente experimenta con el esfuerzo podría representar disnea. Además, tiene sobrepeso, lo que la pone en riesgo de apnea obstructiva durante el sueño e hipertensión pulmonar consecuente. El cuadro 17–6 lista el diagnóstico diferencial.
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