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PACIENTE 
La Sra. L es una mujer de 58 años que llega a la sala de urgencias con disnea como molestia principal. Refiere que esta se ha desarrollado en forma gradual en los últimos tres a seis meses. Hace seis meses era capaz de caminar cuanto quisiera sin falta de aliento. Ahora experimenta disnea incluso para caminar por su casa. Niega algún episodio agudo de disnea, fiebre, dolor torácico o hemoptisis. Niega tener sibilancias. No tiene antecedente de MI, hipertensión ni otra enfermedad cardiaca conocida. Fumó una cajetilla de cigarrillos al día durante 10 años y lo suspendió cuando tenía 28 años. No tiene antecedente de tromboembolia venosa (VTE, venous tromboembolism), cáncer o inmovilización previa. Bebe una copa de vino por semana. Trabaja como contadora y pasa su tiempo libre con sus nietos. No tiene pasatiempos inusuales.
En este momento, ¿cuál es la hipótesis principal? ¿Cuáles son las alternativas activas? ¿Existe algún diagnóstico que no deba descartarse? Con este diagnóstico diferencial, ¿qué pruebas deben solicitarse?
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RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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La disnea de la Sra. L. no solo es grave, sino que es mucho peor que su estado basal. Estas dos características obligan a una investigación minuciosa. Desafortunadamente, la información clínica no sugiere ninguna de las causas más frecuentes de disnea (insuficiencia cardiaca, COPD, PE o neumonía) (fig. 15–1). En particular, no tiene factores de riesgo para insuficiencia cardiaca (CAD, hipertensión o abuso de alcohol); no tiene antecedente de sibilancias ni un antecedente significativo de tabaquismo que sugiera asma o COPD; no tiene fiebre o tos sugestivas de neumonía; y tampoco tiene síntomas relacionados ni factores de riesgo que sugieran PE (dolor torácico, cáncer, inmovilización, VTE previa). Tampoco tiene dolor torácico que ayude a limitar el diagnóstico diferencial. Una exploración cuidadosa es vital para buscar indicios útiles.
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En la exploración física, la paciente se ve cómoda en reposo, pero desarrolla disnea intensa con la ambulación. Sus signos vitales son PA, 140/70 mmHg; pulso, 72 lpm; temperatura, 37.1 °C; RR, 20 rpm. Sus conjuntivas son rosas. La exploración muestra campos pulmonares limpios a la percusión y la auscultación. No hay estertores ni sibilancias. La exploración cardiaca revela una frecuencia y ritmo regulares. S1 y S2 son normales. No hay JVD, S3, S4 ni soplo. Solo hay edema periférico mínimo. La exploración abdominal es normal. La radiografía torácica, ECG y CBC son normales.
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A pesar de la exploración minuciosa, el diagnóstico principal no está claro y no tienen ninguno de los hallazgos centrales (S3, JVD, egofonía/ruidos respiratorios bronquiales, estertores) (fig. 15–1). En tales casos, es muy importante hacer una revisión sistemática del diagnóstico diferencial para llegar al diagnóstico correcto (cuadro 15–2). Cada elemento de la lista debe revisarse a la luz de los hallazgos de la anamnesis y la exploración física para decidir si se ...