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PACIENTE 
La Sra. F. es una mujer de 63 años con antecedentes de disfunción diastólica, hipertensión y artrosis de rodilla y cadera. Su medicación habitual consta de atenolol, lisinopril y acetaminifeno; su creatinina sérica basal es de 1.1 mg/100 mL. Hace cuatro semanas, acudió a su consulta con dolor intenso, eritema e inflamación de la primera articulación metatarsofalángica derecha.
Se le diagnostica gota y se receta indometacina 25 mg tres veces al día hasta que los síntomas se resolvieran. La paciente acude nuevamente para un seguimiento y refiere que la sintomatología se había resuelto hace unos días, pero que seguía tomando la indometacina porque también le aliviaba el dolor crónico de rodilla y cadera. No obstante las reservas, el médico acepta renovar la receta porque ella se siente mucho mejor que de costumbre, y se le advierte que use el medicamento sólo cuando lo necesite. Hoy se reciben los resultados de los análisis de sangre que se solicitaron durante la consulta: Na, 141 meq/L; K, 5,0 meq/L; Cl, 100 meq/L; HCO3, 20 meq/L; BUN, 32 mg/100 mL; creatinina, 2.5 mg/100 mL.
En este punto, ¿cuál es la hipótesis diagnóstica principal? ¿Cuáles son los diagnósticos alternativos? ¿Hay un diagnóstico que no deba pasar inadvertido? Dado el diagnóstico diferencial, ¿qué exámenes deben solicitarse?
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RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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En este punto, el diagnóstico diferencial de su lesión renal aguda es bastante amplio, pero es lógico enfocarse en el punto central, en este caso, el uso reciente de indometacina. Por medio de la inhibición de las prostaglandinas, los NSAID pueden provocar una disminución del flujo sanguíneo renal, lo que lleva a un cuadro prerrenal. Los NSAID son también una de las clases de fármacos más comúnmente asociados con una enfermedad intrarrenal, la nefritis intersticial. Aunque siempre se debe considerar la posibilidad de una obstrucción, la paciente no presenta síntomas urinarios y no tiene factores de riesgo. En el cuadro 28–7 se enumera el diagnóstico diferencial.
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El Na urinario de la Sra. F. es de 35 meq/L, y el FENa es de 1.5%. El examen de orina muestra proteínas 1+, 3 eritrocitos por campo, 5 a 10 leucocitos por campo, y no hay cilindros. La ecografía renal es normal.
¿Es suficiente la información clínica para hacer un diagnóstico? De no ser así, ¿qué otra información se necesita?
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ESTABLECIENDO EL DIAGNÓSTICO
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