CAPÍTULO 28-9: Nefritis intersticial

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

Los hallazgos clásicos incluyen AKI, hematuria, piuria con cilindros leucocitarios, fiebre y eosinofilia. En la actualidad, el síndrome completo es poco frecuente, ya que trata principalmente de nefritis intersticial inducida por meticilina.

ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD

1. La nefritis intersticial se encuentra en 2% a 3% de todas las biopsias renales y en 15% a 27% de los pacientes a quienes se les ha realizado biopsia renal por AKI.

2. Etiología

   1. Inducida por fármacos

      1. Representa al menos 66% de los casos de nefritis intersticial aguda; en algunos casos de series hasta el 90%

      2. Los antibióticos y NSAID son la causa de la mayoría de los casos; en dos grandes series, los NSAID causaron el 44% de los casos inducidos por medicamentos.

      3. También se han informado casos por alopurinol, aciclovir, famotidina, furosemida, omeprazol y difenilhidantoinato

   2. Relacionada a infecciones

      1. Corresponden al 15% de los casos de nefritis intersticial aguda

      2. Puede desencadenarse por:

         1. Infecciones virales, como el citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, herpes simple, VIH, paperas (paramixovirus), entre otros

         2. Infecciones bacterianas, como estafilococos, estreptococos, Yersinia, Legionella

         3. Otras infecciones, como micobacterias, toxoplasmosis, sífilis

   3. Idiopáticas

      1. Corresponden del 5% al 10% de los casos

      2. Se consideran el síndrome de nefritis tubulointersticial y uveítis y enfermedad por anticuerpos contra la membrana basal tubular

   4. Se asocia con enfermedades sistémicas: sarcoidosis, SLE, síndrome de Sjögren

3. Pronóstico

   1. La mayoría de los pacientes mejora en seis a ocho semanas y recuperan la función renal inicial.

   2. Los predictores de daño irreversible son infiltrados difusos y granulomas frecuentes en las biopsias, el consumo del medicamento perjudicial por más de un mes, respuesta retardada a la prednisona y la persistencia de enfermedad renal después de tres semanas.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIAS

1. Manifestaciones clínicas

   1. En el 80% de los pacientes, las manifestaciones renales se desarrollan a las tres semanas de la exposición, con una variación promedio de 10 días (periodo de un día a 18 meses; a menudo se observan retrasos más largos con los NSAID).

   2. Los síntomas se desarrollan más rápido si el paciente vuelve a consumir el medicamento que la desencadenó.

   3. La triada clásica de fiebre, exantema y eosinofilia se presenta en 10% a 15% de los pacientes.

   4. En el cuadro 28–8 se resumen los hallazgos en dos estudios que reportan 121 casos de nefritis intersticial aguda, el 90% de los cuales fueron inducidos por fármacos.

La ausencia de fiebre, exantema y eosinofilia, o eosinofiluria no descarta la nefritis intersticial.

2. los eosinófilos urinarios tienen menos utilidad de la sugerían los primeros estudios

   1. Sensibilidad, 40%; especificidad, 72%

   2. Razón de probabilidad +, 1.45; razón de probabilidad –, 0.83

3. FE_Na por lo regular > 1%

4. Gammagrafía con galio

   1. La captación renal es significativa en la nefritis intersticial aguda, pero también en la GN, la pielonefritis y otras enfermedades

   2. Su sensibilidad y especificidad no están bien definidas.

   3. No hay captación en la necrosis tubular aguda, por lo que es posible ...