Skip to Main Content

SÍNTOMA PRINCIPAL

PACIENTE image

El señor D tiene 42 años y es llevado al servicio de urgencias por el departamento de policía. Está desorientado y confundido. Los análisis de laboratorio iniciales revelan una concentración de sodio sérico de 118 meq/L.

image En este punto, ¿cuál es la hipótesis principal?, ¿cuáles son las alternativas activas? Y, ¿hay un diagnóstico que no debe pasar inadvertido? Dado el diagnóstico diferencial, ¿qué exámenes se deben solicitar?

Los problemas del señor D. incluyen delirio e hiponatremia pronunciada. Si bien se deben considerar otras causas de delirio (véase Elaboración de un diagnóstico diferencial), la hiponatremia claramente requiere ser valorada porque es grave y, por lo tanto, es probable que sea la causa del delirio.

RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Como se señaló anteriormente, el primer paso para valorar a los pacientes con hiponatremia es revisar sus antecedentes y los estudios de laboratorio para buscar resultados altamente específicos que sugieran un diagnóstico particular. Esto incluye estudios de creatinina, glucosa, potasio, orina y osmolalidad sérica (fig. 24–1).

image

Debido a su confusión, el señor D no puede proporcionar sus antecedentes médicos. Se solicita su historia clínica. Los estudios de laboratorio revelan una glucosa de 100 mg/100 mL; K+, 3.8 meq/L; BUN, 28 mg/100 mL; creatinina, 1.0 mg/100 mL y una osmolalidad sérica de 252 mOsm/L. La osmolalidad de la orina es de 480 mOsm/L.

image En este momento, ¿la información de laboratorio es suficiente para hacer un diagnóstico? Si no es así, ¿qué otra información se necesita?

RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La glucosa sérica y el potasio del señor D son normales, esto descarta hiponatremia por hiperglucemia y disminuye la probabilidad de insuficiencia suprarrenal primaria. La osmolalidad de la orina es lo suficientemente alta como para descartar efectivamente la intoxicación por agua (por polidipsia psicógena, potomanía de cerveza o consumo de éxtasis). La baja osmolalidad sérica confirma una hiponatremia hipoosmolar verdadera, la cual descarta hiponatremia ficticia. Su creatinina sérica también es normal, lo que descarta insuficiencia renal.

Como suele suceder, los estudios de laboratorio iniciales no son diagnósticos. En casos como este, el segundo punto fundamental es determinar si el señor D. es clínicamente hipervolémico, euvolémico o hipovolémico para enfocar el diagnóstico diferencial (fig. 24–2).

FIGURA 24–2.

Paso 2: determinar el estado clínico del volumen de líquidos del paciente.

image

La exploración física revela un varón desaliñado que parece tener más de 42 años. Huele a alcohol. Sus signos vitales son presión arterial, 90/50 mmHg; pulso de 90 lpm; temperatura, 36.0 °C; frecuencia respiratoria de 18 rpm. No tiene cambios ortostáticos. Las venas del cuello son planas. Sus pulmones están limpios para la exploración complementaria. La exploración cardiaca revela frecuencia y ritmo regulares. No hay JVD, galope S3...

Pop-up div Successfully Displayed

This div only appears when the trigger link is hovered over. Otherwise it is hidden from view.