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PACIENTE 
El señor R reside en un hogar para ancianos, tiene 80 años y antecedentes de demencia grave. Ha sido llevado con letargo y confusión al servicio de urgencias. La química sanguínea revela un nivel de sodio de 168 meq/L.
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Como se revisa en el capítulo 1, la primera tarea al valorar a los pacientes es identificar su(s) problema(s). Al igual que a los pacientes con hiponatremia, los pacientes con hipernatremia a menudo sufren de alteraciones sensoriales; la hipernatremia se diagnostica con una química sanguínea. Además de analizar otras posibles causas de confusión, se debe determinar la causa de la hipernatremia e iniciar el tratamiento, ya que la hipernatremia puede estar contribuyendo al delirio.
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¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la hipernatremia? ¿Cómo se enmarcaría el diagnóstico diferencial?
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ELABORACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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La hipernatremia (definida como sodio sérico > 145 meq/L) casi siempre es secundaria a un déficit de agua. El diagnóstico diferencial de la hipernatremia es notablemente más simple que el de la hiponatremia y generalmente se desarrolla en una de tres situaciones: 1) ingesta de agua alterada, 2) estado hiperosmolar hiperglucémico, o poco frecuente 3) diabetes insípida.
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La hipernatremia y la hiperosmolalidad son estimuladores potentes no solo de la ADH, sino también de la sensación de sed, la cual promueve a beber y protege contra la hipernatremia. Por lo tanto, la hipernatremia ocurre casi exclusivamente en pacientes que no son consistentes de su sensación de sed o que tienen impedimentos físicos para llegar al agua. Los escenarios clínicos más comunes involucran a lactantes o pacientes ancianos debilitados con demencia severa. En tales pacientes, las pérdidas insensibles normales de agua o el aumento de la pérdida de agua (es decir, por diarrea) no se corresponden con la ingesta oral y se desarrolla hipernatremia. Los riñones normales responden maximizando la reabsorción de agua, lo cual produce una osmolalidad urinaria alta (> 600 mOsm/L). En más del 50% de los pacientes de edad avanzada, se presenta un proceso asociado (es decir, neumonía, infección del tracto urinario o accidente cerebrovascular). Se ha informado que la mortalidad a 30 días es del 41.5% en pacientes ancianos con hipernatremia.
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Los médicos deben buscar la causa subyacente en los pacientes con hipernatremia.
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La hipernatremia también puede desarrollarse en pacientes con hiperglucemia notable. La diuresis osmótica origina una pérdida de agua libre y puede provocar hipernatremia si la ingesta de agua se ve afectada debido a una alteración sensorial. La magnitud de la hipernatremia puede no ser obvia en los resultados iniciales de laboratorio porque la hiperglucemia extrae agua del compartimento intracelular hacia el compartimento extracelular, diluyendo la concentración de sodio. Con el tratamiento de la hiperglucemia, el agua regresa al espacio intracelular y la hipernatremia empeora. (cap. 12, Diabetes).
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Otras causas de hipernatremia son poco comunes y se ...