CAPÍTULO 24-8: Hiponatremia inducida por diuréticos

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

La situación clínica más común es una anciana pequeña que toma un diurético tiazídico para la hipertensión. Los pacientes pueden estar asintomáticos o padecer debilidad, letargo u ocasionalmente confusión debido a la hiponatremia.

ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD

1. Una de las causas más comunes de hiponatremia.

2. A menudo se asocia con hiponatremia más grave que la observada con frecuencia en otras causas (sodio sérico medio, 116 meq/L).

3. Se observa con mayor frecuencia con el uso de diuréticos tiazídicos; rara vez es vista con diuréticos de asa.

4. Más común en pacientes > 70 años (OR 3.9) y pacientes con índice de masa corporal bajo.

5. Del 56% al 70% de los pacientes son mujeres.

6. La hiponatremia puede ser multifactorial; la patogenia puede variar en diferentes pacientes.

7. Por lo general, se desarrolla dentro de las dos semanas posteriores al inicio, pero puede ocurrir más tarde si se desarrollan otros factores de riesgo de hiponatremia.

8. Fisiopatología.

   1. Los diuréticos tiazídicos interfieren con el transporte de NaCl en los segmentos de dilución cortical, provocando natriuresis e interfiriendo con la generación de agua libre dentro del túbulo. Esto limita la excreción de agua libre.

   2. La natriuresis termina en hipovolemia.

   3. La hipovolemia puede aumentar los niveles de ADH e interferir con la eliminación de agua libre.

   4. La hipovolemia también reduce la GFR, lo que aumenta la reabsorción de sodio al túbulo proximal, lo cual conduce a la reducción del suministro de sodio al túbulo distal y una disminución de la eliminación de agua libre.

   5. En algunos pacientes, la hiponatremia se desarrolla debido a una combinación de una mayor ingesta de agua junto con una retención de agua independiente de la ADH. Estos pacientes parecen clínicamente euvolémicos.

9. El uso de NSAID puede aumentar el riesgo de hiponatremia inducida por tiazidas.

10. La hiponatremia puede persistir por un mes después de la interrupción de la tiazida.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIAS

1. El diagnóstico se basa en los antecedentes de uso de tiazidas.

2. La deshidratación clínica es evidente en solo el 24% de los pacientes.

3. Los síntomas incluyen letargo 49%, mareos 47%, vómito 35%, confusión 17% y convulsiones 0.9%.

4. A pesar de la depleción de volumen, la concentración de sodio en la orina puede estar elevada si la acción diurética todavía se encuentra presente.

TRATAMIENTO

1. Los electrolitos deben controlarse poco después de iniciar con los diuréticos tiazídicos.

2. Hiponatremia sintomática: véase cuadro 24–2.

3. Hiponatremia asintomática: la suspensión del diurético suele ser adecuada. Las tiazidas no deben reiniciarse después. La hiponatremia rápida y peligrosa a menudo se repite.

4. Pacientes con hipovolemia.

   1. Considerar el reemplazo cuidadoso del volumen con solución salina normal.

   2. A diferencia de los pacientes con euvolemia o hipervolemia, el reemplazo de líquidos en un paciente hipovolémico restaura el volumen y, por lo tanto, suprime la ADH. La disminución de ADH puede resultar en pérdidas rápidas de ...