CAPÍTULO 24-13: Hiponatremia con osmolaridad normal o hiperosmolalidad y seudohiponatremia

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

Los pacientes con hiponatremia ficticia suelen presentarse de una a tres formas, según la causa subyacente. Los pacientes con hiponatremia ficticia debido a hiperlipidemia o hiperproteinemia pronunciadas, generalmente son asintomáticos y se diagnostican de manera incidental debido a estudios de laboratorio. Por otro lado, la hiperglucemia también puede causar hiponatremia y estos pacientes suelen presentar síntomas de hiperglucemia grave (poliuria, polidipsia, polifagia y deshidratación), así como la causa precipitante subyacente. Los pacientes con insuficiencia renal a menudo se presentan con edema y pueden tener síntomas neurológicos causados por uremia, hiponatremia o ambas.

ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD

1. Debido a que el sodio es el soluto extracelular principal, la hiponatremia casi siempre se asocia con hipoosmolalidad.

2. Ocasionalmente, se presenta hiponatremia en pacientes con osmolalidad sérica normal o elevada. Las condiciones asociadas con hiponatremia y una osmolalidad sérica normal o elevada incluyen hiponatremia ficticia, hiperglucemia y uremia.

   1. Hiponatremia ficticia.

      1. La hiperlipidemia y la hiperproteinemia pueden interferir con la medición precisa de sodio y hacer que la concentración de sodio parezca falsamente baja y, por lo tanto, se denominan hiponatremia ficticia.

      2. El sodio sérico real es normal.

      3. La osmolalidad sérica es normal.

      4. Estas condiciones deben sospecharse en pacientes con hiponatremia, pero con osmolalidad sérica normal.

   2. Hiperglucemia notable.

      1. En la diabetes mal controlada, la hiperglucemia notable actúa como un agente osmótico y extrae agua hacia el espacio extracelular, por lo tanto, diluye el sodio, lo cual provoca una hiponatremia verdadera. En esta situación, la hiperglucemia hace que el suero sea hiperosmolar.

      2. La osmolalidad sérica elevada estimula la liberación de ADH (disminución de la eliminación de agua libre), lo que acentúa aún más la hiponatremia. (La hipernatremia también puede ocurrir si la ingesta de agua es limitada. Véase a continuación).

   3. Uremia:

      1. La insuficiencia renal a menudo interfiere con la eliminación de agua, lo que provoca retención de agua e hiponatremia verdadera.

      2. Sin embargo, la insuficiencia renal también interfiere con la eliminación de urea y pueden producirse elevaciones marcadas de urea, aumentando tanto la osmolalidad sérica medida como la calculada, lo que origina una hiponatremia verdadera y una osmolalidad sérica elevada o normal.

      3. A diferencia de la hiperglucemia, la urea atraviesa las membranas celulares y no extrae agua hacia el espacio intravascular. Por lo tanto, la urea en sí misma no es la causa de la hiponatremia en la insuficiencia renal, sino que se debe a la retención de agua.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIAS

1. La hiponatremia verdadera siempre reduce la osmolalidad sérica. Los pacientes con hiponatremia y osmolalidad sérica normal o elevada tienen hiponatremia ficticia.

2. Se debe medir glucosa, lípidos, proteína total, BUN y creatinina en suero.

3. El sodio sérico se puede medir con precisión mediante algunos dispositivos para hacer pruebas de laboratorio en el lugar de asistencia y analizadores de gases en sangre.

4. La hiperglucemia y la osmolalidad sérica elevada sugieren hiponatremia ficticia.

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