CAPÍTULO 24-15: Síndromes hiponatrémicos hipovolémicos

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

Se puede desarrollar hiponatremia en pacientes con depleción de volumen si la pérdida de sodio (como resultado de vómito, diarrea o transpiración excesiva) es suficiente para desencadenar la liberación de ADH y se reemplaza con agua libre. Los pacientes pueden tener hipotensión ortostática o membranas mucosas secas.

ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD

1. La liberación de ADH se controla principalmente por la osmolalidad sérica. La hipoosmolalidad normalmente inhibe la liberación de ADH y conduce a la diuresis de agua libre.

2. Una hipovolemia significativa puede estimular la liberación de ADH independientemente de la osmolalidad sérica.

3. La ingestión de agua libre frente a niveles elevados de ADH provoca hiponatremia.

4. Las manifestaciones típicas en orina incluyen:

   1. Disminución en la concentración de sodio en orina (< 30 meq/L).

   2. Disminución de la fracción de excresión de sodio (FE_Na, fractional excretion of sodium) (< 0.5%).

   3. Aumento en la osmolalidad de la orina (> 450 mOsm/L).

   4. Azoemia prerrenal (BUN/Cr > 20).

   5. Ácido úrico elevado.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIAS

1. El estudio clínico tiene una sensibilidad limitada para la hipovolemia en pacientes con hiponatremia.

2. Sodio en orina.

   1. Debido a que la hipovolemia promueve la reabsorción intensa de sodio, la hipovolemia generalmente se asocia con una concentración urinaria baja de sodio (< 20 a 30 meq/L) y una FE_Na+ baja (< 0.5%). Por otro lado, los pacientes con euvolemia no tienen un estímulo para reabsorber el sodio urinario y suelen tener niveles más altos de FE_Na+ y de sodio urinario (> 20 a 30 meq/L).

   2. Sodio urinario medio en pacientes con hipovolemia: 18.4 meq/L, en comparación con 72 meq/L en pacientes con euvolemia.

   3. El Na+ en orina < 30 meq/L: 63% a 80% sensible para hipovolemia, 72% a 100% específico, LR+ 2.2 a ∞, LR– 0.2 a 0.5.

   4. La FE_Na+ puede ser más sensible.

      1. FE_Na+ = (U_Na+ × P_Cr)/(P_Na+ × U_Cr)

      2. Compara la fracción de sodio excretada con la fracción de sodio filtrado. En estados de hipovolemia, la fracción excretada debe ser baja (< 0.5%).

      3. Un estudio informó FE_Na+ < 0.5%, sensibilidad 100% para hipovolemia, especificidad 72%, LR+ 3.5, LR– 0.

   5. Se pueden observar resultados negativos falsos (sodio en orina o FE_Na+ elevado en pacientes con hipovolemia) en la hipovolemia secundaria a:

      1. Diuréticos.

      2. Insuficiencia suprarrenal primaria en la que el hipoaldosteronismo altera la reabsorción urinaria de sodio y conduce a pérdida de sodio.

      3. Vómito acompañado con alcalosis metabólica. La alcalosis metabólica provoca una pérdida urinaria obligatoria de HCO₃−, la cual se acompaña de sodio. El cloruro en la orina puede ser bajo y es diagnóstico en tales casos.

   6. Se pueden observar resultados positivos falsos (bajo contenido de sodio en orina) en ciertos pacientes con euvolemia.

      1. Polidipsia psicógena. Estos pacientes son euvolémicos, pero por lo general tienen una concentración baja de sodio en la orina debido a la dilución ...