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PACIENTE 
El Sr. L tiene 55 años y se presenta con dolor de la cadera derecha. Indica haber tenido el dolor durante casi dos años. El dolor es peor en la mañana y en las noches. Durante las mañanas se relaciona con rigidez, la cual dura unos 5 min y después mejora. Al final del día por lo general siente un dolor sordo que empeora si ha tenido un día muy activo. Hace poco notó que no puede cruzar sus piernas (la pierna derecha sobre la izquierda) sin que se presente la molestia.
En este punto, ¿cuál es la hipótesis principal? ¿Cuáles son los diagnósticos alternativos? ¿Existe un diagnóstico que no se deba pasar inadvertido? Dado este diagnóstico diferencial, ¿qué pruebas deben solicitarse?
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RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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El Sr. L es un varón de edad mediana con síntomas crónicos de dolor monoarticular. El tiempo de evolución, la única afectación articular y la naturaleza no inflamatoria del proceso (no ha informado calor, eritema o rigidez matutina prolongada) son los puntos fundamentales en este caso.
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Al revisar el diagnóstico diferencial inicial, el proceso articular que mejor se ajusta a la historia es osteartritis, una artritis crónica, no inflamatoria, a menudo monoarticular. La osteartritis es tan frecuente en los adultos mayores que es el diagnóstico por descartar en todos los pacientes que tienen dolor de este tipo. La enfermedad afecta con mayor frecuencia los dedos, rodillas, caderas y columna vertebral. La CPPD, como se expuso antes, es otra artritis degenerativa crónica que podría provocar síntomas similares y se debe considerar.
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En pacientes con síntomas monoarticulares no inflamatorios, se deben considerar los síntomas poliarticulares específicos que podrían afectar la articulación en particular.
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Cuando se consideran los síndromes periarticulares que provocan dolor de cadera, es importante identificar el lugar exacto en el que el paciente siente el dolor. La enfermedad de la columna lumbar con síntomas radiculares puede provocar dolor en la nalga o en la parte lateral de la cadera. La bursitis trocantérica es una causa frecuente de dolor en la cara lateral de la cadera. Las hernias inguinales pueden provocar dolor en la ingle. Las fracturas femorales por estrés provocan dolor en la ingle o en la cara lateral de la cadera. A pesar de que tales fracturas por esfuerzo son raras y se observan con mayor frecuencia en mujeres jóvenes, no se deben descartar. El uso de bisfosfonatos o corticoesteroides debe sugerir la posibilidad de otras causas de anormalidades de la cadera, fracturas de la diáfisis femoral y osteonecrosis, respectivamente. El cuadro 27–14 presenta el diagnóstico diferencial.
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