CAPÍTULO 27-8: Gota

La gota se presenta con más frecuencia en pacientes de mayor edad con dolor intenso y agudo en la primera articulación metatarsofalángica (MTP). Por lo general, el dolor comienza en forma aguda y se hace insoportable dentro de las primeras horas del inicio. De forma clásica, los pacientes indican que no pueden poner la sábana sobre el dedo del pie. En la exploración física, la primera articulación MTP está caliente, inflamada y roja.

1. La gota es la artritis inflamatoria más común y la artropatía inducida por cristales más frecuente.

2. Los ataques de gota se presentan cuando el urato sódico se cristaliza en el líquido sinovial, lo cual induce una respuesta inflamatoria.

3. El principal factor de riesgo para la gota es la hiperuricemia.

4. La prevalencia de gota aumenta con la edad y es más frecuente en varones.

5. Ubicación

   1. La ubicación clásica para la gota es la primera articulación MTP (podagra).

   2. Las articulaciones de las extremidades inferiores y los codos son también sitios comunes (aunque por lo general después del ataque inicial de podagra).

6. Las crisis de gota por lo general se presentan después de cambios abruptos en las concentraciones de ácido úrico. Las causas comunes son:

   1. Comer grandes cantidades de proteínas

   2. Consumo alto de alcohol

   3. Iniciar el consumo de tiazidas o diuréticos de asa

   4. Inicio de tratamiento para reducir uratos

   5. Empeoramiento de nefropatía

7. Los ataques de gota también pueden ser inducidos por traumatismos, enfermedades o cirugías

8. El ataque inicial casi siempre afecta una sola articulación, en tanto que los ataques posteriores pueden ser poliarticulares (algunas veces en articulaciones cercanas).

9. Formas de gota

   1. La artritis gotosa aguda es por mucho el tipo más común de gota

   2. En pacientes que no han tratado su hiperuricemia se puede presentar artritis crónica.

   3. La gota tofácea se presenta cuando hay depósitos macroscópicos de cristales de urato de sodio dentro y alrededor de las articulaciones.

   4. El riñón también puede resultar afectado por la gota. Se presentan cálculos de urato de sodio o nefropatía por uratos en los pacientes.

10. Valoración de un paciente con gota

    1. Los pacientes con diagnóstico reciente de gota deben ser valorados en busca de alcoholismo, nefropatía crónica, trastornos mieloproliferativos e hipertensión.

    2. Los pacientes que desarrollan gota antes de los 30 años deben ser valorados en busca de trastornos en el metabolismo de las purinas.

1. La artritis aguda, inflamatoria, monoarticular es una indicación absoluta para artrocentesis.

2. El estudio de muestras de líquido sinovial descarta artritis séptica potencialmente destructiva y, por lo general, establece el diagnóstico.

   Todo derrame articular agudo inflamatorio se debe aspirar.

3. Artrocentesis

   1. Se debe realizar recuento celular en el líquido sinovial, tinción de Gram, cultivo y análisis de cristales.

   2. El líquido articular normal es escaso en volumen y transparente con un recuento celular bajo.

   3. Las características del líquido sinovial anormal se muestran en el cuadro 27–2. Estas cifras se deben tomar como aproximados.

   4. El líquido articular obtenido durante el ataque agudo de una artritis por cristales será de naturaleza altamente inflamatoria.

   5. El único caso en el cual es razonable evitar la aspiración de un derrame monoarticular es cuando la articulación séptica es extremadamente improbable y realmente no hay duda diagnóstica. En los siguientes casos:

      1. Cuando un paciente tiene crisis inflamatorias recurrentes secundarios a procesos comprobados (gota).

      2. Cuando el diagnóstico es claro (podagra para la gota o traumatismo articular en un paciente con diátesis hemorrágica para hemartrosis)

4. Diagnóstico clínico

   1. A pesar de la función crucial de la artrocentesis en el diagnóstico de artritis monoarticular aguda, el diagnóstico de gota se puede establecer en ocasiones con alguna certidumbre sin aspiración articular.

   2. Los siguientes puntos clínicos establecen un diagnóstico de gota probable:

      1. Más de un ataque de artritis aguda

      2. Máxima inflamación en < 1 día

      3. Monoartritis

      4. Eritema articular

      5. Afectación de la primera articulación MTP

      6. Artritis MTP unilateral

      7. Artritis tarsal aguda unilateral

      8. Tofos

      9. Inflamación articular asimétrica

      10. Hiperuricemia

      11. Quistes óseos sin erosión en la radiografía

      12. Cultivo de líquido articular negativo

   3. Los valores predictivos para estos hallazgos son:

      1. Seis o más de los puntos clínicos: sensibilidad, 87%; especificidad, 96%; LR+, 22; LR−, 0.13

      2. Cinco o más de los puntos clínicos: sensibilidad, 95%; especificidad, 89%, LR+, 8.6; LR−, 0.05

      3. Incluso en caso de artritis inflamatoria aguda, la elevación de ácido úrico sérico (> 7 mg/100 mL) ayuda solo en forma moderada: sensibilidad, 90%; especificidad, 54%; LR+, 2.0; LR−, 0.19

   4. La presencia de seis hallazgos altamente compatibles con gota confirma el diagnóstico incluso sin artrocentesis

   5. La fiebre puede presentarse en los ataques agudos.

      1. Está presente en 44% de los pacientes

      2. Diez por ciento de los pacientes tiene fiebre > 39.0 °C

   6. Otros hallazgos que hacen que la gota sea probable son:

      1. Hipertensión

      2. Uso de tiazidas o diuréticos de asa

      3. Obesidad

      4. Consumo de alcohol

1. El tratamiento para la gota se clasifica como abortivo (para tratar un ataque agudo) o profiláctico (para evitar ataques y los efectos destructivos sobre las articulaciones y los riñones).

2. El tratamiento abortivo se presenta en el cuadro 27–3.

   1. Todos los tratamientos son efectivos y se recomiendan por igual en las guías recientes. Por lo general, la elección se realiza por el potencial de efectos adversos.

   2. Los corticoesteroides se relacionan con menos efectos adversos cuando se usan a corto plazo para esta indicación.

3. Tratamiento profiláctico

   1. Hay cinco indicaciones básicas para el tratamiento profiláctico:

      1. Crisis frecuentes

      2. Crisis incapacitantes

      3. Nefrolitiasis por uratos

      4. Nefropatía por uratos

      5. Gota tofosa

   2. Aunque no está apoyado por los datos, el tratamiento profiláctico por lo general comienza con intervenciones no farmacológicas para disminuir las concentraciones de ácido úrico.

      1. Disminuir la ingesta de alimentos altos en purinas (carnes rojas, mariscos, alimentos altos en levaduras)

      2. Pérdida de peso

      3. Suspender medicamentos que alteren la excreción de urato (p. ej., ácido acetilsalicílico, diuréticos tiazídicos).

   3. Los posibles tratamientos profilácticos se presentan a continuación:

      1. Antiinflamatorios no esteroideos (NSAID)

      2. Colquicina

      3. Alopurinol

      4. Febuxostat

      5. Probenecid

      6. Sulfinpirazona

      7. Fármacos uricasa (p. ej., pegloticasa)

   4. Inhibidores de oxidasa de xantina

      1. El alopurinol por lo general es el primer antihiperuricémico que se administra, aunque está relativamente contraindicado en pacientes con nefropatía crónica o hepatopatía.

      2. Febuxostat es al menos tan efectivo como alopurinol, pero es menos rentable.

      3. El tratamiento para reducir uratos no reduce el riesgo de ataques de gota durante al menos seis meses y no hay evidencia definitiva que al tratar a los pacientes haya menos ataques que en los pacientes no tratados.

      4. Si el tratamiento con inhibidor de oxidasa de xantina no es eficaz, se debe medir la excreción de ácido úrico. Los pacientes con baja excreción de ácido úrico (presente en 80% de los pacientes con gota) deben recibir un fármaco uricosúrico.

   5. La colquicina se debe administrar al inicio del tratamiento para reducir uratos y evitar crisis recurrentes de gota.

      1. Se deben agregar NSAID si son necesarios.

      2. Se continúa la colquicina al menos los primeros seis meses (más en caso de pacientes con tofos) de tratamiento para reducir uratos.