CAPÍTULO 27-14: Artritis reumatoide

La artritis reumatoide se observa con mayor frecuencia en pacientes de mediana edad con poliartritis simétrica; se manifiesta con manos dolorosas, rígidas e hinchadas. La rigidez matutina a menudo es el síntoma predominante. Por lo general, en el examen se observan articulaciones hinchadas y dolorosas en las muñecas, metacarpofalángicas e interfalángicas proximales (PIP). La valoración de laboratorio puede revelar anemia de la inflamación y factor reumatoide positivo, además de anticuerpos antiproteína citrulinada (ACPA, algunas veces conocidos como anti-CCP).

1. La artritis reumatoide es el paradigma para la artritis inflamatoria idiopática.

2. Lo indispensable de la artritis reumatoide es la presencia de sinovitis inflamatoria, lo más frecuente es que afecte las manos. Esta sinovitis con el tiempo forma paño sinovial destructivo que lesiona el tejido articular y periarticular.

3. La artritis reumatoide es común e incapacitante.

   1. La prevalencia de artritis reumatoide es cercana a 1%.

   2. Incluso 28% de los pacientes deja de trabajar en el primer año del diagnóstico.

   La artritis reumatoide se debe considerar en cualquier adulto con poliartritis crónica, simétrica.

4. Los hallazgos comunes en la artritis reumatoide son:

   1. Artritis simétrica de las manos

   2. Presencia de factor reumatoide y ACPA

   3. Presencia de cambios radiográficos típicos de la artritis reumatoide en la mano y la muñeca.

   4. La rigidez matutina prolongada (> 30 a 60 min) es un hallazgo clásico en los sujetos con artritis inflamatoria.

   La rigidez matutina prolongada es una pista que denota artritis inflamatoria.

5. Las articulaciones que se afectan con mayor frecuencia son:

   1. Mano

      1. Las muñecas, articulaciones metacarpofalángicas y PIP son las más frecuentemente afectadas.

      2. Las articulaciones interfalángicas distales (DIP) a menudo no resultan afectadas.

      3. La desviación cubital de la articulación metacarpofalángica, así como el cuello de cisne y las deformidades de boutonnière (en ojal) son hallazgos clásicos.

      4. La figura 27–2 muestra una mano con algunos de los hallazgos clásicos de la artritis reumatoide.

   2. Codo

   3. Rodilla

   4. Tobillo

   5. Columna cervical

      1. Por lo general, se presenta como dolor y rigidez de cuello

      2. La inestabilidad de C1 a C2 se presenta secundaria a tenosinovitis relacionada.

         1. Esto puede producir mielopatía cervical.

         2. Se aconseja tomar una radiografía de la columna cervical en pacientes con artritis reumatoide antes de la intubación endotraqueal electiva.

6. Una vez que la artritis reumatoide se establece, comienza la destrucción articular y se puede observar en las radiografías. La tenosinovitis crónica provoca erosiones de hueso y cartílago.

7. La artritis reumatoide de larga evolución puede provocar grave deformidad por destrucción articular y lesión de las estructuras periarticulares.

8. Hallazgos no articulares de la artritis reumatoide

   1. Los nódulos reumatoides, cuando se presentan, por lo general se ubican en las superficies extensoras.

   2. Los ojos secos son frecuentes.

   3. Nódulos pulmonares o enfermedad pulmonar intersticial

   4. Enfermedad del pericardio

      1. El derrame pericárdico asintomático es lo más frecuente.

      2. Se puede presentar pericarditis restrictiva.

   5. La anemia de la inflamación (cap. 6-5: Anemia de la inflamación) es un hallazgo típico de la artritis reumatoide.

1. El diagnóstico de artritis reumatoide es difícil porque puede semejar otras causas de artritis inflamatoria cercano al momento del inicio.

2. La rigidez matutina no es una prueba diagnóstica útil para la artritis reumatoide. La característica de la prueba para la rigidez matutina es > 30 min.

   1. Sensibilidad, 74% a 77%; especificidad, 48% a 52%

   2. LR+, 1.4 a 1.6; LR−, 0.54 a 0.44.

3. Pruebas serológicas

   1. El factor reumatoide es una prueba inespecífica.

      1. En ocasiones es positiva en sujetos sanos y varios trastornos inflamatorios como infecciones, sarcoidosis y enfermedad periodontal.

      2. Las características de las pruebas de factor reumatoide varían en diferentes estudios, pero un metaanálisis encontró lo siguiente: sensibilidad, 69%; especificidad, 85%; LR+, 4.86; LR−, 0.38.

   2. ACPA es una nueva prueba que es más predictiva para la artritis reumatoide que el factor reumatoide. El mismo metaanálisis encontró lo siguiente: sensibilidad, 62%; especificidad, 95%; LR+, 12.46; LR−, 0.36.

      Una prueba positiva de ACPA es muy predictiva de diagnóstico de artritis reumatoide.

   3. En la práctica, el factor reumatoide y ACPA se realizan juntas. Un paciente está en alto riesgo para artritis reumatoide cuando estas pruebas son positivas.

4. El American College of Rheumatology (ACR) ha desarrollado los criterios diagnósticos para artritis reumatoide (cuadro 27–6).

   1. Estos criterios se usan en pacientes que tienen sinovitis clínica de al menos una articulación que no se explica por alguna otra enfermedad.

   2. Una calificación de ≥ 6/10 cumple con los criterios.

   3. Aunque son un referente para estandarizar la investigación y no se usan como criterio diagnóstico, son útiles para destacar las características clínicas de la artritis reumatoide.

   4. Las características de los criterios de la ACR varían dependiendo el momento del curso de la enfermedad en el que se están analizando y el criterio de valoración que se usa para el diagnóstico de la artritis reumatoide. Las sensibilidades y especificidades representativas son 62% a 84% y 60% a 78%, respectivamente

5. Otros hallazgos muy específicos son la presencia de nódulos reumatoides (LR+ > 30) y cambios radiográficos compatibles (LR+ 11).

1. El tratamiento para la artritis reumatoide está dentro del ámbito del reumatólogo.

2. El tratamiento temprano y enérgico mejora en gran medida los resultados a largo plazo.

3. Los tratamientos a menudo se dividen en aquellos que tratan los síntomas de la enfermedad y los que modifican su evolución.

4. Los medicamentos que se usan para tratar los síntomas de la enfermedad son:

   1. NSAID

      1. Por lo general, se usan al inicio de la enfermedad para alivio sintomático en tanto se está estableciendo el diagnóstico.

      2. Pocas veces, los pacientes con enfermedad muy leve pueden permanecer solo con estos medicamentos.

   2. Corticoesteroides

      1. Por lo general, brindan un excelente control de síntomas, pero dado sus importantes efectos secundarios a largo plazo se utilizan en sus dosis más bajas y durante el menor tiempo posible.

      2. Su efecto para ralentizar la destrucción articular por artritis reumatoide es controvertido.

5. Medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD)

   1. Los DMARD clásicos incluyen:

      1. Hidroxicloroquina

      2. Metotrexato

      3. Leflunomida

      4. Sulfasalazina

   2. Los DMARD biológicos incluyen:

      1. Etanercept

      2. Infliximab

      3. Abatacept

      4. Rituximab

   3. El DMARD más reciente es tofacitinib, un medicamento que inhibe citocinas y la señalización de factor de crecimiento mediante la interferencia con las cinasas Janus.

   4. Un curso común de tratamiento comenzaría con dosis bajas de prednisona y metotrexato. En pacientes que no tienen un control adecuado, el siguiente paso sería la adición de hidroxicloroquina o fármacos biológicos, como etanercept.