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PACIENTE 
El Sr. B. tiene 18 años y refiere buen estado de salud hasta hace una semana, cuando notó dolor en el lado izquierdo de su pecho. Un día antes de su visita, detectó una erupción en el lado izquierdo de su pecho, en la línea paraesternal. Describe la erupción como pequeñas protuberancias, ampollas y manchas rojas. Dice que la piel es extremadamente sensible al tacto ligero. De todo lo demás se siente bien, sin fiebre ni síntomas generalizados.
En este punto, ¿cuál es la hipótesis principal? ¿Cuáles son las posibles alternativas? ¿Hay algún diagnóstico que no deba pasar inadvertido? Con base en el diagnóstico diferencial, ¿qué exámenes deben solicitarse?
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RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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Se deben considerar varias etiologías de forma general cuando se presenta a un paciente con ampollas o vesículas de nueva aparición. Las ampollas pueden ser un síntoma de infección, enfermedad autoinmune o una reacción a un estímulo externo. Las causas infecciosas incluyen el virus de la varicela zóster (VZV), que se presenta como varicela o herpes zóster y el impétigo ampolloso. Ambos son posibles en este paciente. El dolor prodrómico y la distribución dermatomal unilateral sugieren VZV. El impétigo ampolloso puede causar ampollas en una persona joven y sana, pero estas ampollas a menudo comienzan en áreas intertriginosas. El impétigo ampolloso es más común en los niños. Las ampollas agrupadas sugieren VZV o virus del herpes simple (HSV, herpes simple virus), mientras que otras enfermedades con ampollas pueden demostrar ampollas o erosiones grandes y distintas.
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Las mordeduras de artrópodos que forman ampollas pueden afectar a pacientes de cualquier edad. Se debe obtener un historial de exposición. Las numerosas, pequeñas y agrupadas lesiones, en este caso, hacen que las picaduras de artrópodos sean un diagnóstico menos probable. El penfigoide ampolloso y otros trastornos ampollosos autoinmunitarios son raros, pero posibles. El síndrome de Stevens-Johnson es poco probable dado el inicio subagudo, pero ciertamente es un diagnóstico que “no se debe descartar” (cuadro 29–2).
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