CAPÍTULO 9-1: Estudio del paciente con dolor torácico - Caso 1

SÍNTOMA PRINCIPAL

ELABORACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Un paciente con dolor torácico plantea uno de los retos diagnósticos más complicados. El diagnóstico diferencial es extenso e incluye varios diagnósticos que ponen en peligro la vida, con un marco temporal crítico y que no deben pasar inadvertidos. Es mejor recordar el diagnóstico diferencial con base en la anatomía, considerando las estructuras desde la piel hasta los órganos internos, incluidos:

1. Piel: herpes zoster.

2. Glándula mamaria

   1. Fibroadenomas

   2. Mastitis

   3. Ginecomastia

3. Musculoesquelético

   1. Costocondritis

   2. Síndrome de dolor precordial

   3. Síndrome de Tietze

   4. Distensión del músculo pectoral

   5. Fractura costal

   6. Espondilosis cervical o torácica (C4-T6)

   7. Miositis

4. Esofágico

   1. Espasmo

   2. Rotura

   3. Enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD, gastrosophageal reflux disease)

   4. Esofagitis

   5. Neoplasia

5. Gastrointestinal (GI)

   1. Enfermedad por úlcera péptica

   2. Enfermedad vesicular

   3. Absceso hepático

   4. Absceso subdiafragmático

   5. Pancreatitis

6. Pulmonar

   1. Pleura

      1. Derrame pleural

      2. Neumonía

      3. Neoplasia

      4. Infecciones virales

      5. Neumotórax

   2. Parénquima y vasculatura pulmonares

      1. Neoplasia

      2. Neumonía

      3. Embolia pulmonar (PE, pulmonary embolism)

7. Cardíaco

   1. Síndrome coronario agudo (ACS, acute coronary syndrome) (angina inestable [UA, unstable angina], infarto miocárdico [MI, myocardial infarction])

   2. Pericarditis

   3. Miocarditis

   4. Angina estable

8. Vascular: síndrome aórtico agudo (AAS, acute aortic syndrome) (disección aórtica torácica, hematoma intramural o aneurisma)

9. Estructuras mediastínicas

   1. Linfoma

   2. Timoma

10. Psiquiátricas

Aunque las estrategias algorítmicas estrictas para el dolor torácico a menudo resultan intratables en entornos clínicos con práctica real, las figuras 9–1 y 9–2 son útiles para organizar una valoración. Esta estrategia hace énfasis de manera intencional en los tres diagnósticos que no deben pasar inadvertidos (síndrome coronario agudo; PE, AAS), al tiempo que evita los sesgos cognitivos de “seguir las probabilidades” al favorecer los diagnósticos benignos frecuentes, en lugar de los graves infrecuentes.

Los puntos centrales iniciales en la valoración del dolor torácico son la duración de los síntomas y los signos vitales del paciente. Los pacientes con signos vitales normales y dolor torácico subagudo o crónico por lo general buscan atención médica en una institución de atención primaria, mientras que aquellos con dolor agudo y alteraciones de los signos vitales más a menudo acuden a la sala de urgencias. La presencia de factores de riesgo para cardiopatía coronaria (CHD, cardiac heart disease), alteraciones en el ECG o radiografía torácica, síntomas consistentes con disección aórtica o factores de riesgo para PE también son puntos centrales importantes