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PACIENTE 
La Sra. G es una mujer de 68 años con antecedente de hipertensión que llega a la sala de urgencias en ambulancia; se queja de dolor torácico ardoroso que comenzó 6 h antes. Dos horas después de comer desarrolló una molestia torácica moderada (5/10). El dolor comienza en la parte intermedia del tórax y se irradia a la espalda. El principio atribuyó el dolor a la pirosis y usó antiácidos. A pesar de múltiples dosis en 3 h, no hubo alivio. En la última hora el dolor se volvió muy intenso (10/10), con irradiación a la espalda y brazos. El dolor se acompaña de diaforesis y disnea. El dolor no es pleurítico. La paciente cree que está teniendo un infarto al miocardio.
La Sra. G toma enalaprilo para la hipertensión. Vive sola, es sedentaria y ha fumado una cajetilla de cigarrillos al día por 30 años.
En este momento, ¿cuál es la hipótesis principal?, ¿cuáles son las alternativas activas? ¿Existe un diagnóstico que no debe pasar inadvertido? Con este diagnóstico diferencial, ¿qué pruebas deben solicitarse?
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RANKING DEL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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La Sra. G es una mujer adulta mayor con hipertensión y antecedente de tabaquismo de 30 cajetillas-año que experimenta dolor torácico agudo no pleurítico. Con referencia a la figura 9-2, deben considerarse múltiples diagnósticos “que no deben pasar inadvertidos”, incluidos síndrome coronario agudo, síndrome aórtico agudo y embolia pulmonar. Con base en el cuadro clínico de esta paciente, su edad y factores de riesgo, lo más probable es el síndrome coronario agudo. También es posible el síndrome aórtico agudo por el antecedente de hipertensión y la irradiación del dolor a la espalda, aunque el inicio progresivo del dolor es un poco atípico de síndrome aórtico agudo. Aunque la embolia pulmonar permanece en el diagnóstico diferencial, no hay nada en el cuadro clínico que genere de manera específica la probabilidad de este diagnóstico que no debe pasar inadvertido. Otros diagnósticos menos peligrosos para la vida, como el espasmo esofágico, GERD y pancreatitis, también deben incluirse en el diagnóstico diferencial (cuadro 9–5).
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