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PACIENTE 
El Sr. H es un hombre de 31 años con excelente salud hasta el momento; llega a la sala de urgencias por dolor torácico. Refiere que el dolor comenzó 10 días antes. Al principio era leve, pero se ha intensificado. El dolor se acompaña de tos y disnea ligeras. Cinco días antes vino a la sala de urgencias y se le diagnosticó costocondritis; se le administró un NSAID y se le dio de alta.
Desde entonces, el dolor ha aumentado de intensidad y se ha vuelto pleurítico. Dice que se localiza sobre la pared lateral derecha inferior del tórax. Refiere disnea leve relacionada y febrículas con temperaturas de hasta 38°C.
En este momento, ¿cuál es la hipótesis principal? ¿cuáles son las alternativas activas?, ¿existe un diagnóstico que no debe pasar inadvertido? Con este diagnóstico diferencial, ¿qué pruebas deben solicitarse?
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RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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Este es un hombre joven saludable con una enfermedad subaguda. Refiere dolor torácico pleurítico, tos, disnea y fiebre. Como su dolor es subagudo, hay que referirse de nuevo a la figura 9-1. El primer punto importante a considerar es si el cuadro es consistente con angina estable. Dadas sus características demográficas y cuadro clínico, la arteriopatía coronaria sería una causa muy improbable de sus síntomas.
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Dado el bajo riesgo de arteriopatía coronaria de este paciente, a continuación, se consideran causas frecuentes de dolor torácico, como causas musculoesqueléticas o esofágica. Esta es probablemente la vía diagnóstica seguida por el médico del Sr. H hace cinco días, cuando se diagnosticó costocondritis. Sin embargo, hoy el cuadro incluye también fiebre y disnea, síntomas no relacionados con síndromes de la pared torácica o la GERD.
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En este momento es importante considerar causas de dolor torácico relacionadas con fiebre. Es seguro que las enfermedades infecciosas que podrían causar dolor torácico pleurítico, disnea y fiebre conduzcan a esta lista. La neumonía o el derrame pleural podrían causar estos síntomas, ya sea de manera individual o como parte del mismo proceso. (Los derrames pleurales se describirán más adelante, mientras que la neumonía se revisa en el cap. 10.) La pericarditis también puede causar dolor torácico pleurítico y puede acompañarse de fiebre. Cuando es grave, la pleuresía de la pericarditis puede experimentarse como disnea. La embolia pulmonar es una causa típica de dolor torácico pleurítico y disnea, y puede acompañarse de febrícula (cap. 15). Los procesos intraabdominales, como un absceso subdiafragmático, también debe tenerse en mente como causas de dolor torácico pleurítico. La combinación de fiebre, disnea y dolor torácico coloca la neumonía y el derrame pleural al principio de la lista. En el cuadro 9–11 se muestra el diagnóstico diferencial.
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