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SÍNTOMA PRINCIPAL

PACIENTE image

El Sr. H es un hombre de 31 años con excelente salud hasta el momento; llega a la sala de urgencias por dolor torácico. Refiere que el dolor comenzó 10 días antes. Al principio era leve, pero se ha intensificado. El dolor se acompaña de tos y disnea ligeras. Cinco días antes vino a la sala de urgencias y se le diagnosticó costocondritis; se le administró un NSAID y se le dio de alta.

Desde entonces, el dolor ha aumentado de intensidad y se ha vuelto pleurítico. Dice que se localiza sobre la pared lateral derecha inferior del tórax. Refiere disnea leve relacionada y febrículas con temperaturas de hasta 38°C.

image En este momento, ¿cuál es la hipótesis principal? ¿cuáles son las alternativas activas?, ¿existe un diagnóstico que no debe pasar inadvertido? Con este diagnóstico diferencial, ¿qué pruebas deben solicitarse?

RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este es un hombre joven saludable con una enfermedad subaguda. Refiere dolor torácico pleurítico, tos, disnea y fiebre. Como su dolor es subagudo, hay que referirse de nuevo a la figura 9-1. El primer punto importante a considerar es si el cuadro es consistente con angina estable. Dadas sus características demográficas y cuadro clínico, la arteriopatía coronaria sería una causa muy improbable de sus síntomas.

Dado el bajo riesgo de arteriopatía coronaria de este paciente, a continuación, se consideran causas frecuentes de dolor torácico, como causas musculoesqueléticas o esofágica. Esta es probablemente la vía diagnóstica seguida por el médico del Sr. H hace cinco días, cuando se diagnosticó costocondritis. Sin embargo, hoy el cuadro incluye también fiebre y disnea, síntomas no relacionados con síndromes de la pared torácica o la GERD.

En este momento es importante considerar causas de dolor torácico relacionadas con fiebre. Es seguro que las enfermedades infecciosas que podrían causar dolor torácico pleurítico, disnea y fiebre conduzcan a esta lista. La neumonía o el derrame pleural podrían causar estos síntomas, ya sea de manera individual o como parte del mismo proceso. (Los derrames pleurales se describirán más adelante, mientras que la neumonía se revisa en el cap. 10.) La pericarditis también puede causar dolor torácico pleurítico y puede acompañarse de fiebre. Cuando es grave, la pleuresía de la pericarditis puede experimentarse como disnea. La embolia pulmonar es una causa típica de dolor torácico pleurítico y disnea, y puede acompañarse de febrícula (cap. 15). Los procesos intraabdominales, como un absceso subdiafragmático, también debe tenerse en mente como causas de dolor torácico pleurítico. La combinación de fiebre, disnea y dolor torácico coloca la neumonía y el derrame pleural al principio de la lista. En el cuadro 9–11 se muestra el diagnóstico diferencial.

Cuadro 9–11.Hipótesis diagnósticas para el Sr. H.

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