CAPÍTULO 9-8: Derrame pleural

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

Los derrames pequeños casi siempre son asintomáticos, mientras que los voluminosos siempre causan disnea con o sin dolor torácico pleurítico. La presentación depende de la causa del derrame. Los derrames paraneumónicos se acompañan de los signos y síntomas de la neumonía, mientras que los derrames relacionados con una neoplasia, HF, embolia pulmonar o enfermedad reumatológica se acompañan de signos de esas enfermedades subyacentes.

ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD

1. La fisiopatología de los derrames pleurales varía con la etiología, pero puede deberse a alguna o cualquier combinación de las siguientes alteraciones en las fuerzas capilares de Starling:

   1. Aumento de permeabilidad capilar.

   2. Aumento de presión hidrostática capilar.

   3. Disminución de presión oncótica capilar.

   4. Aumento de presión oncótica pleural (p. ej., por metástasis pleurales).

   5. Aumento de presión intrapleural negativa (hidrostática).

   6. Alteración de los linfáticos pulmonares.

2. Las causas más frecuentes de derrames pleurales con su incidencia anual aproximada se listan en el cuadro 9–12.

3. Una manera útil de organizar el diagnóstico diferencial es con base en la naturaleza del derrame: exudativo o trasudativo.

   1. Los derrames exudativos se deben al aumento de la permeabilidad capilar o a la alteración de los linfáticos pulmonares.

   2. Los derrames trasudativos se deben al aumento de la presión hidrostática, disminución de la presión oncótica o incremento de la presión intrapleural negativa.

   3. En el cuadro 9–13 se listan los derrames trasudativos y exudativos más frecuentes.

4. Los derrames exudativos a menudo complican los siguientes diagnósticos:

   1. Neumonía

      1. Cualquier derrame relacionado con neumonía, absceso pulmonar o bronquiectasia se considera derrame paraneumónico.

      2. Los empiemas son derrames paraneumónicos que se infectaron.

      3. Los empiemas y ciertos derrames paraneumónicos llamados derrames paraneumónicos complicados, tienen mayor probabilidad de formar películas fibróticas pleurales. Los criterios diagnósticos para estos tipos de derrame se describen en la sección Diagnóstico basado en evidencia.

      4. Los derrames paraneumónicos acompañan al 40% de todas las neumonías, mientras que los empiemas son complicaciones raras.

      5. Es más probable que se formen los derrames y más probable que se infecten si el tratamiento de la neumonía subyacente se retrasa.

      6. La bacteriología de los derrames paraneumónicos se muestra en el cuadro 9–14.

   2. Neoplasia maligna

      1. Los cánceres relacionados más a menudo con derrames son

         1. Pulmonar

         2. Mamario

         3. Linfoma

         4. Leucemia

         5. Adenocarcinoma de primario desconocido.

      2. El derrame puede ocurrir como manifestación inicial del cáncer o desarrollarse en pacientes con una neoplasia maligna ya diagnosticada.

      3. La presencia de un derrame maligno casi suele ser un signo de muy mal pronóstico.

   3. Embolia pulmonar

      1. Los derrames se presentan en 26% a 56% de los pacientes con embolia pulmonar.

      2. Lo más frecuente es que los derrames acompañen a la embolia pulmonar en pacientes con dolor pleurítico o hemoptisis.

   4. Infecciones virales

      1. Se consideran una causa frecuente de derrames.

      2. Hasta ahora eran difíciles de diagnosticar, pero con la disponibilidad amplia de pruebas de panel viral respiratorio, esto puede cambiar.

      3. Casi siempre se diagnostican en pacientes con enfermedad febril o no febril con un derrame transitorio y valoración negativa ...