CAPÍTULO 9-10: Angina inestable o infarto miocárdico sin elevación del segmento ST

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

La angina inestable y el infarto miocárdico sin elevación del segmento ST casi siempre se presentan con síntomas nuevos o agravados de CHD y sólo se distinguen por la ausencia (angina inestable) o presencia (nSTEMI) de elevación de la enzima miocárdica en muestras de sangre periférica.

ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD

1. La angina inestable se define como angina nueva, de mayor intensidad o frecuencia, o que ocurre en reposo.

2. Fisiopatología

   1. Se debe sobre todo a la rotura aguda de una placa seguida de agregación plaquetaria.

      1. El 67% de los episodios ocurre en arterias con estenosis < 50%.

      2. El 97% ocurre en arterias con estenosis <75%.

   2. Con menor frecuencia se debe a cambios en la demanda o suministro de oxígeno (p. ej., hipertiroidismo, anemia, gran altitud).

3. El diagnóstico de angina inestable puede ser difícil, a menudo depende de un interrogatorio cuidadoso para distinguirla de la angina estable.

4. El médico que atiende a un paciente con angina inestable o infarto miocárdico sin elevación del segmento ST debe

   1. Reconocer que el paciente tiene un síndrome coronario agudo.

   2. Iniciar la atención.

   3. Establecer el riesgo de progresión a un STEMI o la muerte.

   4. Tratar en consecuencia.

5. Angina vasoespástica

   1. La angina vasoespástica (también llamada angina de Prinzmetal o variante) es un fenómeno que se presenta de manera similar a la angina inestable.

   2. Los pacientes tienen episodios periódicos de isquemia cardiaca con elevación del segmento ST.

   3. Los episodios

      1. A menudo se relacionan con dolor torácico u otros síntomas isquémicos.

      2. Se resuelven de manera espontánea o con nitroglicerina.

      3. Puede ocurrir en arterias coronarias normales o enfermas.

      4. Puede causar MI o muerte (a menudo secundaria a arritmia)

      5. A menudo ocurre a la misma hora del día en cada ocasión.

   4. La angina vasoespástica casi siempre se diagnostica de manera clínica, aunque también puede diagnosticarse al inducirla con una infusión de ergonovina en el laboratorio de cateterismo.

   5. La angina vasoespástica se trata de manera efectiva con bloqueadores de los conductos de calcio y nitratos.

La angina vasoespástica debe considerarse en pacientes cuyos síntomas son consistentes con isquemia cardiaca y que ocurren alrededor de la misma hora del día en cada ocasión. El diagnóstico también debe considerarse cuando se desarrollan elevaciones transitorias de ST.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIA

1. Existen tres formas de presentación de la angina inestable:

   1. Angina en reposo

   2. Angina de nuevo inicio (< 2 meses)

   3. Angina creciente o con aumento de frecuencia.

2. El American College of Cardiology y la American Heart Association respaldaron varias de las características o hallazgos que aumentan la probabilidad de que los síntomas de un paciente representen un síndrome coronario agudo, incluidos

   1. Dolor torácico o en el brazo izquierdo que reproduce la angina previa.

   2. Antecedente de CHD.

   3. Soplo transitorio de insuficiencia mitral.

   4. Hipotensión

   5. Diaforesis

   6. Edema pulmonar

   7. Estertores

3. La estratificación apropiada del riesgo asegura que el paciente sea asignado al lugar adecuado para su atención (ICU, pabellón del ...