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PATIENT 
La señora L. tiene 65 años y acude a una clínica ambulatoria quejándose de cefaleas. Ella informa que se despierta casi todas las mañanas con un dolor de cabeza bitemporal de moderado a intenso. Informa que nunca ha tenido cefaleas de ninguna consecuencia en el pasado, pero ha estado bastante preocupada durante los últimos dos meses.
En este punto, ¿cuál es la hipótesis principal?, ¿cuáles son las alternativas activas?, y ¿hay un diagnóstico que no se debe descartar? Ante este diagnóstico diferencial, ¿qué pruebas están indicadas?
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RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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Las cefaleas de la señora L. son motivo de preocupación porque ella es mayor y las cefaleas son nuevas. Su edad y la agudeza de las cefaleas son características fundamentales que limitan el diagnóstico diferencial. Ambas características aumentan la probabilidad de que las cefaleas sean secundarias y, por lo tanto, potencialmente peligrosas. Las cefaleas matutinas son asociadas clásicamente con tumores cerebrales. El edema se forma alrededor de una lesión del sistema nervioso central mientras el paciente está principalmente en decúbito supino por la noche, lo que provoca cefaleas por el aumento de la presión intracraneal por la mañana. Un historial clínico es necesario porque los tumores cerebrales son más probables en pacientes con otros tipos de cáncer.
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Las cefaleas matutinas también son un síntoma bastante común de muchos hábitos, enfermedades y exposiciones. Las cefaleas asociadas con la exposición de sustancias o su abstinencia son una causa común de cefaleas matutinas. El alcohol, la cafeína y el monóxido de carbono son probablemente las sustancias más comunes. Las cefaleas matutinas frecuentemente son síntomas de enfermedades que son activadas durante la noche o que perturban el sueño. La hipoglucemia nocturna y la apnea obstructiva del sueño (OSA, obstructive sleep apnea) son causas comunes de cefaleas en esta categoría. Las cefaleas tensionales siempre deben estar en el diagnóstico diferencial de las cefaleas y, en ocasiones, pueden causar cefaleas matutinas.
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La presencia de un nuevo dolor de cabeza bitemporal en un paciente de edad avanzada debe plantear la posibilidad de arteritis temporal. Aunque estas cefaleas no son las típicas cefaleas matutinas, aun así deben ser consideradas. La arteritis temporal se discutirá más adelante en este capítulo. En el cuadro 20–5 se enumera el diagnóstico diferencial.
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