++
PATIENT 
El señor J. tiene 27 años y llega al consultorio de su médico de atención primaria quejándose de dolor de cabeza. Él tiene un largo historial de cefaleas leves de tipo tensional tratadas con acetaminofén. Hace tres días, desarrolló repentinamente una cefalea intensa mientras levantaba pesas. Él describe esta cefalea como el “peor dolor de cabeza de su vida”. La cefalea se resolvió lentamente en aproximadamente 2 h. Ahora se siente completamente bien, pero tiene miedo de hacer ejercicio desde esta cefalea.
En este punto, ¿cuál es la hipótesis principal?, ¿cuáles son las alternativas activas? y ¿hay un diagnóstico que no se debe descartar? Ante este diagnóstico diferencial, ¿qué pruebas están indicadas?
+++
RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
++
Tanto la agudeza como la intensidad de esta cefalea son preocupantes y fundamentales. La aparición durante el ejercicio también es preocupante. Este tipo de cefaleas, que comienza en su máxima intensidad, se conoce como cefalea en trueno.
++
Limitando el diferencial basado en que los puntos fundamentales de la cefalea son nuevos y de inicio hiperagudo, la SAH es la hipótesis principal y no debe perderse en el diagnóstico. Su designación de la cefalea como “el peor dolor de cabeza de su vida” es un clásico de la SAH, aunque la resolución del dolor no es típica. Otras cefaleas pueden presentarse de manera similar. La cefalea benigna en trueno es un síndrome de cefalea poco común que es clínicamente indistinguible de la SAH. Las cefaleas debidas a la tos, el esfuerzo y la actividad sexual son síndromes de cefalea primaria que pueden simular la SAH. Una hemorragia parenquimatosa es posible, pero poco probable dada la edad del paciente y la ausencia de antecedentes de hipertensión.
++
Hay algunas enfermedades poco comunes que ocasionalmente se presentan con una cefalea en trueno; estas incluyen trombosis del seno venoso cerebral, apoplejía hipofisaria, disección de la carótida e hipotensión intracraneal espontánea por fugas de líquido cefalorraquídeo. El cuadro 20–6 enumera el diagnóstico diferencial.
++++
Se debe suponer que una cefalea que comienza abruptamente y alcanza su máxima intensidad en segundos (una cefalea en trueno) es causada por una SAH hasta que se demuestre lo ...