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Los procedimientos endoscópicos en el riñón se basan en dos métodos principales: instrumentación retrógrada y anterógrada de vías urinarias altas. El método retrógrado utiliza ureterorrenoscopia para atravesar la uretra y el uréter, mientras que la instrumentación anterógrada requiere una punción percutánea directamente al riñón. Ambos métodos deben respetar la anatomía intrarrenal, igual que en la cirugía renal abierta y para mayor seguridad es necesaria la adquisición de imágenes.
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ACCESO RENAL PERCUTÁNEO
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Para permitir de forma segura el acceso renal percutáneo, el principio más importante es identificar una dirección de punción que proporcione acceso directo al sitio deseado y contar con instrumentos seguros y un acceso exangüe. La visualización tanto de la aguja de punción como del sitio al que se desea el sitio de punción y la orientación precisa de la punta de la aguja hacia el objetivo requieren técnicas de imagen como ecografía, fluoroscopia y en casos selectos, tomografía computarizada (CT, computed tomography).
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Las contraindicaciones de la punción percutánea del riñón son trastornos de la coagulación de la sangre por coagulopatías o anticoagulación farmacológica. Es necesaria preparación estéril y el drenaje del campo quirúrgico, de la misma manera que para la cirugía abierta, aunque estos procedimientos se clasifican generalmente como limpios-contaminados y no estériles ya que se tienen acceso a las vías genitourinarias. Cuando solo se realizará punción y dilatación renales con dilatadores de pequeño calibre (6 a 12 Fr) basta con la anestesia local, al igual que para la inserción anterógrada de una endoprótesis ureteral o sonda de nefrostomía. El clorhidrato de lidocaína al 2% USP, 10 mL, se puede administrar para la infiltración de la piel y tejidos a lo largo del trayecto de punción previsto hasta la cápsula renal. Para una dilatación de grueso calibre ≤ 30 Fr, por lo general se recomienda anestesia general para la precisión del procedimiento y para la comodidad del paciente, aunque se puede utilizar anestesia local o regional cuando sea absolutamente necesario.
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TÉCNICAS DE ADQUISICIÓN DE IMÁGENES Y DE PUNCIÓN
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La punción percutánea del sistema colector renal se puede realizar para procedimientos diagnósticos (p. ej., pielografía anterógrada, estudios de presión/perfusión) o para establecer el acceso para intervenciones terapéuticas (cuadro 9–1).
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Tanto la exploración ecográfica como la fluoroscopia proporcionan visualización y orientación para una punción percutánea segura y precisa, pero la ecografía presenta las siguientes ventajas:
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Curva de aprendizaje más corta para dominar el acceso ...