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Algunos pacientes con cáncer de las vías urinarias bajas o con anormalidades funcionales o anatómicas graves de la vejiga pueden requerir derivación urinaria. Aunque esto puede lograrse con el establecimiento del contacto directo entre la vía urinaria y la superficie cutánea, lo más frecuente es que se realice mediante la incorporación de diversos segmentos intestinales en la vía urinaria. Se han usado todos los segmentos del tubo digestivo para crear reservorios o conductos urinarios. No hay una técnica individual ideal para todos los pacientes y situaciones clínicas. La decisión se basa en la enfermedad subyacente de cada paciente y el método de tratamiento óptimo, así como en la función renal, anatomía individual y preferencia personal. Un método ideal de derivación urinaria se aproximaría mucho a la vejiga normal; no permitiría el reflujo, tendría una presión baja, sería continente y no absorbente.
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Los métodos de derivación urinaria individuales pueden clasificarse de varias maneras; por ejemplo, por 1) el segmento de intestino usado y 2) si el método proporciona continencia completa o solo funciona como un conducto que transporta la orina de la pelvis renal o el uréter a la piel, donde la orina se recolecta en un dispositivo unido a la superficie cutánea. Las formas continentes de derivación urinaria pueden clasificarse además entre las que se unen a la uretra (es decir, como sustituto vesical) y las que se colocan en el abdomen y dependen de otro mecanismo para la continencia (reservorio urinario continente).
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ASESORÍA Y PREPARACIÓN PREOPERATORIAS
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Todos los pacientes elegibles para derivación urinaria y sustitución vesical deben recibir asesoría y preparación preoperatorias cuidadosas que incluya una descripción detallada de los objetivos y posibles complicaciones de cada método. Debe discutirse cualquier efecto potencial de un procedimiento en la función sexual, imagen corporal y estilo de vida. La satisfacción general de la mayoría de los pacientes que se someten a una derivación urinaria parece ser elevada (Allareddy et al., 2006; Dutta et al., 2002; Fujisawa et al., 2000; Hara et al., 2002). Sin embargo, como proporcionan libertad de un dispositivo externo, las formas continentes de derivación urinaria, en especial la sustitución vesical, pueden aportar el mayor beneficio psicológico y funcional a los pacientes bien seleccionados (Bjerre et al., 1995; Okada et al., 1997). Los datos más recientes sugieren que las diferencias en la calidad de vida entre la derivación continente y la no continente podrían no ser tan significativas como se creía (Gilbert et al., 2007).
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Con la anamnesis detallada se debe identificar cualquier antecedente de cirugía abdominal o pélvica, radiación o enfermedad sistémica. El antecedente de resección intestinal o radiación, insuficiencia renal, diverticulitis, enteritis regional o colitis ulcerosa tendría importancia particular que debe considerarse al seleccionar un método de derivación urinaria o sustitución vesical. Es necesario obtener una biometría hemática completa y concentraciones de electrólitos séricos, nitrógeno ...