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TRATAMIENTO INICIAL DEL CHOQUE
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La insuficiencia cardiovascular o el choque pueden ser provocados por: 1) disminución del volumen intravascular; 2) compresión del corazón o las venas mayores; 3) insuficiencia intrínseca del corazón o insuficiencia debido a obstrucción obvia de la eyección ventricular; 4) pérdida de control autonómico de la vasculatura; 5) inflamación sistémica grave sin tratamiento; 6) inflamación sistémica compensada grave, pero parcial. Si el choque es descompensado, la presión arterial o el gasto cardiaco (con mayor precisión el producto de la presión y el gasto) serán inadecuados para la perfusión periférica; en el choque compensado, ésta es adecuada pero sólo a expensas de demandas excesivas sobre el corazón. De acuerdo con el tipo y la gravedad de la insuficiencia cardiovascular y la respuesta al tratamiento, el choque puede progresar y afectar otros sistemas de órganos. En este capítulo se analizan los trastornos cardiovasculares y pulmonares relacionados con el choque.
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El choque hipovolémico (choque provocado por un volumen circulatorio inadecuado de sangre) suele ser provocado con mayor frecuencia por hemorragia, pero también puede ser consecuencia de vómito o diarrea prolongados, secuestro de líquido en la luz intestinal (p. ej., obstrucción intestinal) o pérdida de plasma hacia tejidos lesionados o quemados. Sin importar la etiología, las respuestas compensatorias, mediadas sobre todo por el sistema nervioso adrenérgico, son las mismas: 1) constricción de las vénulas y las venas pequeñas en la piel, grasa, músculo esquelético y vísceras con desplazamiento de sangre de los vasos de capacidad periférica al corazón; 2) constricción de las arteriolas en la piel, músculo esquelético, intestinos, páncreas, bazo e hígado (pero no el cerebro ni el corazón); 3) mejoramiento del desempeño cardiaco a través de un aumento en la frecuencia y la contractilidad cardiacas, y 4) mayor reabsorción de sodio y agua a través del eje renina-angiotensina-aldosterona, además de la liberación de vasopresina. El resultado es un mejor llenado cardiaco, mayor rendimiento cardiaco (directo por medio del aumento en la contractilidad, e indirecto a través del aumento en los volúmenes de la terminal diastólica), y mayor flujo de sangre a órganos con o sin tolerancia limitada para la isquemia (cerebro y corazón).
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Los síntomas y signos del choque hipovolémico son muchos y pueden ser causados por el volumen sanguíneo inadecuado o por las respuestas compensatorias. Algunos signos se manifiestan temprano, en formas de choque leves. Algunos se presentan tarde y sólo en formas graves. El objetivo es reconocer los primeros para prevenir la morbilidad y mortalidad.
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El más sensible de los primeros signos de choque hipovolémico es la disminución del flujo sanguíneo a la piel y los tejidos subcutáneos. Esto puede notarse en una evaluación casual al notar dificultad para el acceso intravenoso (IV) periférico o lo frío de la piel, pero se evalúa de manera objetiva mediante la documentación del llenado capilar. Esto se realiza mejor en ...