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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE LA CONSCIENCIA
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Kyle Wu, Timothy R. Smith
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La consciencia, la interacción compleja entre la vigilia y la consciencia, existe en un espectro que va desde la consciencia “normal” hasta el coma, y varios estados intermedios. El estado de confusión agudo (delirio) y la encefalopatía se encuentran entre los trastornos de consciencia más frecuentes que se reconocen en pacientes con enfermedades agudas, en especial en aquellos que se recuperan de una cirugía o medicamentos anestésicos o que se adaptan al entorno hospitalario durante el periodo posoperatorio. La prevalencia del estado mental alterado en los pacientes hospitalizados es alta, con tasas informadas de hasta 55%, y se vincula con un aumento de las tasas de mortalidad, que oscilan entre 10–70%. Dada la alta incidencia de estados mentales alterados y su similitud en la presentación de varios estados de enfermedad neurológica primaria, todos los médicos deben comprender la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento de etiologías frecuentes.
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Por lo general, la consciencia se define como una combinación entre la experiencia del entorno y el yo. La integran dos componentes: excitación ―una medida de la vigilia― y consciencia, un estado de percepción. Esta distinción es útil, ya que los dos procesos son disociables. Por ejemplo, un estado vegetativo se caracteriza por un paciente que está despierto pero no consciente por fuerza de los estímulos externos o de su entorno (y por tanto, no interactúa). Por otro lado, el desafortunado paciente que padece el síndrome de enclaustramiento (debido a una lesión estructural del tallo encefálico) está despierto y consciente; sin embargo, es incapaz de moverse.
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La excitación se genera por la actividad del sistema de activación reticular ascendente, compuesto por neuronas situadas dentro del tallo encefálico mesencefálico central, el hipotálamo lateral y porciones del tálamo. Proyecciones generalizadas de estos núcleos hacen sinapsis con neuronas de la corteza cerebral para generar una respuesta de excitación. La respuesta de excitación define el nivel de consciencia (p. ej., estar despierto vs. dormido vs. comatoso). Se cree que la consciencia se genera a través de redes que involucran el tálamo y las cortezas de asociación de los lóbulos frontal, parietal, temporal y occipital. Los procesos relacionados con la consciencia definen el contenido de ésta (p. ej., ver un círculo azul o un triángulo rojo); cabe considerarla como la forma en que cada uno experimenta su propio estado de ser y lo relaciona con los estímulos sensoriales que lo excitan.
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Se utilizan muchos términos para describir los niveles de consciencia, que van desde alerta hasta comatoso. Aquí se describe parte de la terminología más utilizada. Un paciente alerta está despierto y responde de inmediato a todos los estímulos. El estupor es una condición en la que el paciente está menos alerta pero aún responde de manera adecuada a la estimulación. Un paciente obnubilado parece estar dormido la ...