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INTRODUCCIÓN

Las hemorragias vaginales en el tercer trimestre suelen ser muy preocupantes para la embarazada y su médico. Al evaluar a una paciente con este problema, es importante considerar todos los posibles diagnósticos para llegar a la conclusión y tratamiento apropiados. Las causas más comunes de estos sangrados son:

  • Hemorragia cervical asociada con cambios en el cuello uterino.

  • Desprendimiento de placenta.

  • Placenta previa.

  • Vasa previa.

El sangrado cervical que se asocia con cambios en el cuello uterino se discutirá en la sección de evaluación del trabajo de parto prematuro y a término.

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA

El desprendimiento de placenta (placental abruption) se define como la separación prematura de una placenta normalmente implantada de la pared uterina después de las 20 semanas de gestación, pero antes del parto. Se le diagnostica de manera retrospectiva y sólo es evidente cuando la inspección de la placenta revela un coágulo sobre el lecho placentario con separación del tejido placentario subyacente. Es posible que el tejido de la placenta no muestre evidencia de separación si el intervalo entre el desprendimiento y el parto es breve. Un tercio de todas las hemorragias anteriores al parto durante el tercer trimestre se deben a desprendimiento de placenta, y ocurren en 1 de cada 75–225 partos. Cerca de 1 de cada 830 casos de desprendimiento causan muerte fetal.

FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO

  • Hemorragia vaginal.

  • Actividad uterina.

  • Anormalidades en la frecuencia cardiaca fetal.

  • Cambios en el estado hemodinámico materno.

Patogenia

El desprendimiento de la placenta quizá sea la conclusión de un proceso patológico vascular crónico, quizá se deba a un solo suceso incitador. La hemorragia ocasionada por la alteración de la placenta se acumula y recorre la decidua, separando la placenta del tejido decidual remanente. Esto en ocasiones da como resultado un desprendimiento parcial, que se relaciona con un hematoma de resolución espontánea que no rompe adicionalmente la unión de la placenta, o continúa hasta un desprendimiento completo que no permite que la unión decidual permanezca intacta.

El desprendimiento se clasifica en tres categorías amplias que permiten una descripción de los hallazgos clínicos y de laboratorio.

  • Grado 1: se observa una pequeña cantidad de sangrado vaginal y actividad o irritabilidad uterina anormal. La frecuencia cardiaca del feto es normal. El estado hemodinámico de la madre es normal, y todos los análisis de laboratorio y pruebas de coagulación también están dentro de los límites normales.

  • Grado 2: se percibe una cantidad de leve a moderada de hemorragia vaginal. La actividad uterina puede ser tetánica o con contracciones palpables y dolorosas frecuentes. El trazo de frecuencia cardiaca del feto quizá muestre una disminución en la variabilidad o desaceleraciones tardías. El estado hemodinámico de la madre manifiesta signos de compensación que incluyen hipotensión ortostática y taquicardia, al tiempo que se conserva la ...

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