CAPÍTULO 38: Anticoncepción

El puerperio ofrece una oportunidad excelente para proporcionar anticoncepción efectiva. Para las madres que amamantan como única alimentación de sus lactantes, la ovulación durante las primeras 10 semanas después del parto es improbable. Sin embargo, la lactancia no es un método anticonceptivo confiable para las mujeres que amamantan a sus lactantes solo durante el día. Además, la espera por la primera menstruación conlleva un riesgo de embarazo, ya que la ovulación casi siempre antecede a la menstruación. Lo cierto es que después de la primera menstruación, la anticoncepción es esencial, a menos que la mujer desee un embarazo.

Casi la mitad de todos los embarazos cada año en Estados Unidos son no intencionales (Finer, 2016). Pueden seguir a la falla del método anticonceptivo o deberse a la falta de uso de un anticonceptivo. Para las personas que buscan la anticoncepción, existen opciones efectivas (cuadro 38–1). Entre ellas, las tasas de falla calculadas con el uso perfecto y el uso típico durante el primer año difieren mucho (Trussell, 2018). Los niveles de eficacia reflejan estas tasas de falla, y los implantes y dispositivos intrauterinos (IUD, intrauterine devices) se encuentran en el nivel superior (Steiner, 2006). Estos reducen de manera efectiva las tasas de embarazo no deseado y se consideran anticonceptivos de larga duración reversibles (LARC, long-acting reversible contraception). Los médicos proporcionan asesoría sobre todas las opciones y alientan el uso de LARC para los candidatos apropiados (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019d).

No hay un método anticonceptivo que esté libre por completo de efectos secundarios, pero la anticoncepción casi siempre implica un menor riesgo que el embarazo. Sin embargo, algunos trastornos o medicamentos pueden aumentar los riesgos de ciertos anticonceptivos. La Organización Mundial de la Salud (2015) ha emitido guías para el uso de métodos anticonceptivos reversibles efectivos por parte de mujeres con diversos problemas de salud. Algunos países individuales modificaron después estas guías. Los United States Medical Eligibility Criteria (US MEC) fueron actualizados en 2016 por los Centers for Disease Control and Prevention y están disponibles en su página web (Curtis, 2016b).

En los US MEC, los métodos anticonceptivos reversibles se organizan en seis grupos: sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-US, levonorgestrel-releasing intrauterine system), dispositivos intrauterinos de cobre (Cu-IUD), implantes, acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, depot medroxyprogesterone acetate), pastillas que solo contienen progestágenos (POP, progestin-only pills) y anticonceptivos hormonales combinados (CHC, combination hormonal contraceptives). Este último grupo incluye los anticonceptivos orales combinados (OC, combination oral contraceptives), anillos y parches. Para un trastorno de salud determinado, cada método se incluye en alguna categoría del 1 al 4. La calificación describe el perfil de seguridad para una mujer típica con ese trastorno: 1) sin restricción para uso del método, 2) las ventajas del método superan los riesgos, 3) los riesgos del método superan las ventajas y 4) el método implica un riesgo de salud inaceptable.

Como alternativa, según el trastorno subyacente o el deseo del paciente, la esterilización masculina o femenina podría ser un método anticonceptivo permanente preferible o recomendable. Estas opciones se describen en el capítulo 39.

Los cinco IUD aprobados hoy en día para su uso en Estados Unidos tienen actividad química y liberan en forma continua cobre o un progestágeno. Todos tienen una estructura flexible en forma de T de polietileno compuesto con bario para volverlo radiopaco. Los dispositivos que liberan progestina tienen la misma forma, pero los tipos difieren en tamaño, color de los hilos, longevidad y presencia o ausencia de una banda de plata en la unión de el tallo y los brazos (cuadro 38–2). Entre estos, se cree que los dispositivos más pequeños se ajustan mejor al útero nulíparo (Gemzell-Danielsson, 2012). En contraste, el dispositivo de cobre, el IUD T380A llamado ParaGard, contiene una delgada banda de cobre alrededor del tallo y un brazalete de cobre en cada brazo.

Acción anticonceptiva

El mecanismo anticonceptivo de los IUD no se ha definido con precisión, pero ahora se favorece la idea de que impide la fecundación. Dentro del útero se induce una intensa respuesta inflamatoria endometrial local, en particular con el Cu-IUD. El líquido inflamatorio llena la cavidad uterina y las trompas de Falopio, lo que disminuye la viabilidad espermática y ovular (Ortiz, 2007). Además, en el improbable caso de que se produzca la fecundación, las mismas acciones inflamatorias se dirigen contra el blastocisto. Con el LNG-IUS, los progestágenos liberados atrofian el endometrio para impedir la implantación normal e induce la producción de moco cervicouterino espeso escaso que obstaculiza la motilidad espermática (Apter, 2014; Silverberg, 1986). Los efectos mencionados se consideran primarios porque la inhibición de la ovulación no es consistente con el LNG-IUS y no existe con el Cu-IUD (Nilsson, 1984).

Efectos adversos por métodos específicos

Embarazo ectópico

Antes se consideraba que los IUD aumentaban el riesgo de embarazo ectópico, pero esto ya quedó aclarado. En particular, los IUD proporcionan anticoncepción efectiva y reducen el número absoluto de embarazos ectópicos a la mitad en comparación con la tasa en mujeres que no usan anticonceptivos (World Health Organization, 1985). No obstante, los mecanismos de acción del IUD son más efectivos para prevenir la implantación intrauterina. Por lo tanto, si un IUD falla, es probable que un mayor porcentaje de embarazos sea ectópico (Furlong, 2002; Teal, 2019).

Dispositivo perdido

La expulsión de un IUD del útero ocurre más a menudo durante el primer mes. Por tanto, se examina a las mujeres alrededor de cuatro a seis semanas después de la colocación del IUD, casi siempre después de la menstruación, para identificar los hilos emergentes del cuello uterino. Después de esto, se instruye a la mujer para palpar los hilos cada mes después de la menstruación. Sin importar el tipo de IUD, la tasa de expulsión acumulada a tres años se aproxima al 10% después de la inserción puerperal (Madden, 2014; Simonatto, 2016).

Si no es posible observar los hilos del IUD, es posible que el dispositivo haya sido expulsado, que haya perforado el útero o que esté mal colocado. Otra posibilidad es que el dispositivo esté en posición normal, pero los hilos estén plegados dentro del canal endocervical o en la cavidad uterina. Para investigar esto, después de descartar un embarazo, puede girarse un cepillo citológico dentro del canal endocervical para enredar los hilos y extraerlos con suavidad hacia la vagina. Si no se tiene éxito, se explora la cavidad uterina con suavidad usando una pinza para cálculos Randall, con una varilla especializada o con un gancho terminal para recuperar los hilos.

No debe asumirse que el dispositivo se expulsó, a menos que se haya visto. Por tanto, si los hilos no son visibles y el dispositivo no se percibe en la exploración suave de la cavidad uterina, puede usarse la ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography) para confirmar si el dispositivo está en el útero. Aunque la TVS habitual documenta en forma adecuada la posición del IUD en la mayoría de los casos, la TVS tridimensional ofrece mejores vistas (Moschos, 2011). Si la ecografía no es concluyente o no se observa el dispositivo, se obtiene una radiografía simple del abdomen. La tomografía computarizada (CT, computed tomography) o la imagen por resonancia magnética (MR, magnetic resonance) son alternativas que dependen de un embarazo coexistente y el acceso al estudio. Las imágenes MR a 1.5 o 3 Tesla con un IUD instalado es segura (Ciet, 2015).

Perforación

Durante la exploración o la inserción del IUD, es posible que se perfore, lo cual se reconoce por el desplazamiento de la herramienta más allá de lo esperado con base en la exploración uterina bimanual. Las tasas se aproximan a un caso por 1 000 inserciones, y los riesgos incluyen inserción puerperal y alimentación al seno materno (Barnett, 2017; Kaislasuo, 2012).

En caso de perforación aguda, el fondo es el sitio más frecuente, y la hemorragia a menudo es mínima debido a la contracción del miometrio alrededor del sitio de perforación. Si no se observa una hemorragia enérgica por el orificio del cuello uterino después de retirar la herramienta causante, es razonable la sola observación de la paciente. En casos raros, las perforaciones laterales pueden lacerar una arteria uterina y la hemorragia abundante consecuente obliga a una laparoscopia o laparotomía para controlarla.

En caso de perforación oculta, un dispositivo puede penetrar el miometrio en grados variables. Los indicios son el dolor abdominal, hemorragia uterina o falta de hilos del dispositivo, y el primer paso es el estudio por imágenes descritas en la sección anterior (Kaislasuo, 2013). En ocasiones, un dispositivo con un brazo incrustado puede extraerse por vía transcervical con tracción constante. De lo contrario, los IUD con localización intrauterina, sobre todo, casi siempre se extraen por histeroscopia. Los dispositivos que perforaron la pared uterina por completo o casi por completo son más fáciles de extraer por vía laparoscópica. Los dispositivos a menudo se incrustan en estructuras del fondo de saco posterior y el omento, pero son posibles las perforaciones intestinales y vesicales (Şengül, 2014; Zeino, 2011).

Cambios menstruales

La dismenorrea y el sangrado irregular pueden complicar el uso del IUD. Estos pueden tratarse en cierta medida con antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs) o ácido tranexámico, que es un antifibrinolítico (Friedlander, 2015). Entre los tipos de IUD, el sangrado abundante complica más a menudo el uso de Cu-IUD y puede causar anemia ferropénica, para la cual se administran sales de hierro orales. Con el LNG-IUS, el manchado irregular hasta por seis meses después de la colocación a menudo da lugar a amenorrea progresiva, que informa cerca del 10% de las mujeres después del primer año y el 35% después de tres años (Goldthwaite, 2019). A menudo esto se relaciona con mejora de la dismenorrea.

Infección

El riesgo de una infección en la porción superior del aparato genital relacionada con un dispositivo es mayor durante las primeras tres semanas siguientes a la inserción del IUD (Farley, 1992; Turok, 2016). Los patógenos incluyen Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y flora vaginal. En las mujeres con riesgo de enfermedades de transmisión sexual (STD, sexually transmitted diseases) debe realizarse una detección antes o al momento de insertar el IUD (Centers for Disease Control and Prevention, 2015). Aclarado esto, no es necesario retrasar la inserción del dispositivo mientras se esperan los resultados de las pruebas de STD o el Papanicolaou en mujeres asintomáticas (Birgisson, 2015). Si más tarde se identifican estas bacterias, el IUD puede permanecer y se prescribe tratamiento. No se recomienda la profilaxis antimicrobiana de rutina antes de la inserción (Grimes, 2012). No es necesaria la profilaxis contra endocarditis bacteriana con la inserción (Nishimura, 2017).

Después del primer mes, el riesgo de infección no es mayor en usuarias de IUD que por lo demás tienen un riesgo bajo de STD. Los IUD causan poco aumento, si acaso en las tasas de infertilidad en estas pacientes de bajo riesgo (Hubacher, 2001). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2020a) recomienda que las mujeres con bajo riesgo de STD, incluidas las adolescentes, sean consideradas candidatas aptas para los IUD. El IUD también es seguro y efectivo en mujeres con inmunodepresión, incluida la infección con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (Tepper, 2016a). Además, el uso de IUD no parece aumentar las tasas de infección VIH (Curtis, 2020).

Si la infección se desarrolla, puede asumir varias formas y por lo general requiere antibióticos de amplio espectro. La enfermedad pélvica inflamatoria (PID, pelvic inflammatory disease) sin absceso se trata con antibióticos. Existen preocupaciones teóricas de que un IUD coexistente podría agravar la infección o retrasar su resolución. Un médico puede optar por retirar el IUD en esta situación, aunque cada vez hay más evidencia que sustenta el permitir la permanencia del dispositivo durante el tratamiento en pacientes con PID leve o moderada (Curtis, 2016a; Tepper, 2013). Si la infección no mejora durante 48 a 72 h de tratamiento, el dispositivo se retira. El absceso tuboovárico puede complicar la PID y se trata de manera intensiva con antibióticos vía IV de amplio espectro y retiro del IUD. Por último, el aborto séptico obliga a la evacuación uterina inmediata y antibióticos.

Actinomyces israelii es una bacteria grampositiva de crecimiento lento, anaeróbica, parte de la flora vaginal. Con frecuencia se identifica en la flora vaginal o en los frotis de Papanicolaou de las usuarias de IUD (Curtis, 1981; Kim, 2014). Si se encuentra, una mujer asintomática puede conservar el IUD y no requiere antibióticos (Lippes, 1999; Westhoff, 2007a). Sin embargo, en caso de infección en una mujer que tiene especies de Actinomyces, el dispositivo se retira y se administran antibióticos con cobertura contra grampositivos. Los hallazgos tempranos en caso de infección incluyen fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal y hemorragia uterina anormal o secreción.

Embarazo con un IUD

En las mujeres que se embarazan a pesar de tener un IUD debe descartarse el embarazo ectópico y la infección pélvica. Las mujeres embarazadas con un IUD retenido e infección se tratan con antibióticos de amplio espectro y evacuación uterina pronta.

Para aquellas con embarazo intrauterino sin infección, pueden sujetarse los hilos del IUD y retirarlo mediante tracción exterior suave. Esta acción disminuye las tasas de aborto subsiguiente, corioamnionitis y parto prematuro (Brahmi, 2012). En particular, en un estudio de cohorte se notó una tasa de aborto del 54% y una de parto prematuro del 17% si el dispositivo permanecía in situ. Como resultados más favorables, se obtuvieron tasas de 25% y 4%, respectivamente, con el retiro pronto del Cu-IUD (Tatum, 1976). Hay pocos datos que guíen el tratamiento con el LNG-IUS y la mayoría extrapola los datos de los dispositivos con cobre.

Si los hilos no son visibles, los intentos para localizar y retirar el dispositivo pueden causar un aborto. Algunos informes de casos y series pequeñas describen la ecografía o histeroscopia para ayudar a las extracciones difíciles del dispositivo, pero no es la práctica de los autores (Pérez-Medina, 2014; Schiesser, 2004). En mujeres que dan a luz con un dispositivo instalado deben tomarse medidas al momento del parto para identificar y retirar el IUD.

Inserción de dispositivo intrauterino

Momento para la colocación

Antes de insertar el IUD se buscan contraindicaciones (cuadro 38–3). Las candidatas reciben asesoría y otorgan su consentimiento informado.

Para reducir las tasas de expulsión, la inserción del IUD se hace después de la involución uterina completa y se denomina colocación de intervalo. Como otra posibilidad, puede insertarse un IUD inmediatamente después de un aborto espontáneo, aborto quirúrgico o parto en ausencia de infección manifiesta (Roe, 2019; Whitaker, 2018). También se ha descrito la inserción temprana una semana después de la administración de mifepristona y el aborto médico completado (Sääv, 2012; Shimoni, 2011). En comparación con la inserción de intervalo, la tasa de expulsión del IUD es significativamente mayor con la colocación inmediata, que se define como la realizada en los primeros 10 min posteriores al alumbramiento de la placenta. Las tasas más altas se obtienen con la colocación temprana, definida como después de 10 min, pero en el primer mes del puerperio (Jatlaoui, 2018). Las calificaciones US MEC más altas que se observan en el cuadro 38–4 reflejan estos riesgos de expulsión con la colocación temprana. Sin embargo, el número de mujeres en los grupos con colocación inmediata que al final reciben y conservan un IUD es mayor que en los grupos programados para colocación de intervalo, ya que algunas no regresan para la colocación (Bednarek, 2011; Chen, 2010).

Técnicas de inserción posteriores al embarazo

Con la inserción inmediata, las técnicas dependen del tamaño del útero. Después de una evacuación en el primer trimestre, el IUD puede colocarse según las instrucciones del fabricante. Si la cavidad uterina es más grande, el IUD puede colocarse con pinzas de anillos bajo guía ecográfica (Fox, 2011).

Justo después del parto vaginal o por cesárea, un IUD puede colocarse con una mano, con el tubo introductor o con pinzas de anillos (Levi, 2015). No es necesario plegar las ramas del IUD dentro del introductor antes de la inserción. Durante la colocación en el parto por cesárea, la mano o el introductor se introduce por la abertura no suturada de la histerotomía para depositar el dispositivo en el fondo (fig. 38–1). La segunda mano se coloca sobre la parte externa del fondo y puede ejercer presión en dirección contraria para estabilizar el útero durante la inserción. Los hilos se dirigen con suavidad, pero no se tira de ellos hacia el cuello uterino.

Para la inserción instrumentada después del parto vaginal, el médico debe esterilizar de nuevo la vulva y cambiar de guantes después del alumbramiento de la placenta, pero antes de las reparaciones perineales. El labio anterior del cuello uterino laxo se sujeta con una pinza de anillos. Una segunda pinza de anillos sujeta con suavidad el tallo del IUD, lo guía dentro de la cavidad uterina y lo deposita en el fondo. Durante la extracción de la pinza, las ramas se mantienen abiertas para evitar que atrapen los hilos. Para la inserción manual después del parto vaginal, el médico sujeta el IUD entre los dedos para depositar el dispositivo. En cualquier caso, la presión en dirección contraria sobre el fondo con una mano sobre el abdomen puede guiar la posición en el fondo (Stuart, 2017).

Técnica de inserción de intervalo

Para la colocación no relacionada con un embarazo, la inserción cerca del final de la menstruación normal, cuando el cuello uterino por lo general es más blando y un poco dilatado, puede ser más fácil y también ayuda a descartar un embarazo temprano. Sin embargo, para la mujer que está segura de no estar embarazada y que no desea embarazarse, la inserción puede hacerse en cualquier momento.

Para aliviar el dolor de la inserción puede ser útil la aplicación local de crema de lidocaína-prilocaína o la colocación de un bloqueo paracervical (Akers, 2017; Samy, 2019). La exploración pélvica bimanual permite delinear la posición y tamaño del útero. Se valora cualquier anomalía, ya que podría contraindicar la inserción. La cervicitis mucopurulenta o la vaginitis significativa se tratan en forma apropiada y se resuelven antes de colocar un IUD.

El ectocérvix se limpia con una solución antiséptica y se usan instrumentos estériles. Se coloca una tenacilla en el labio del cuello uterino y se rectifican el canal endocervical y la cavidad uterina mediante la aplicación de una ligera tracción hacia el exterior. Se introduce una sonda uterina en la cavidad para identificar su dirección y profundidad. Los pasos específicos de las inserciones del Cu-IUD y el LNG-IUS se describen en los insertos de los paquetes respectivos.

Después de la inserción, solo los hilos deben ser visibles fuera del cuello uterino. Estos se recortan para permitir que sobresalgan 3 a 4 cm hacia la vagina y se registra su longitud. Puede usarse un NSAID por VO para el cólico posterior a la inserción (Ngo, 2015).

Si se sospecha una colocación incorrecta del dispositivo, debe confirmarse la colocación, con ecografía de ser necesario. Si el IUD no está colocado por completo dentro del útero, se retira y se remplaza por un nuevo dispositivo. Un dispositivo expulsado o expulsado en parte no debe introducirse de nuevo.

Acciones y efectos secundarios

Los anticonceptivos que solo contienen progestina incluyen implantes, inyectables y pastillas. Suprimen la hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) para bloquear la ovulación, el moco cervical se espesa y retrasa el paso de los espermatozoides y la atrofia hace que el endometrio sea desfavorable para la implantación. La fertilidad se recupera pronto después de suspenderlos, excepto por el DMPA, que se describe más adelante (Mansour, 2011).

Después del alumbramiento de la placenta, la abstinencia de progesterona puede contribuir a la lactogénesis y, en teoría, el uso temprano de progestina podría impedir el establecimiento de la lactación. Aunque los estudios respaldan la seguridad del uso puerperal temprano de las progestinas, este riesgo teórico todavía se refleja en su calificación más alta en los US MEC (cuadro 38–4) (Carmo, 2017; Phillips, 2016).

Para los métodos anticonceptivos que solo contienen progestina, el sangrado uterino irregular es el evento adverso más frecuente que conduce a la suspensión. A menudo, la asesoría y una explicación tranquilizadora son suficientes. En otros casos, el sangrado problemático puede mejorarse con la combinación del método de progestina con un curso de dos semanas de estrógeno o con un curso corto de NSAID (Abdel-Aleem, 2013). Otra opción son unos cuantos ciclos de COC combinados con DMPA o un implante. Por fortuna, con el uso prolongado, los progestágenos inducen atrofia endometrial, lo que puede causar amenorrea sostenida. Para la paciente informada, esto a menudo es una ventaja. También es menos probable la anemia ferropénica.

La mayoría de los métodos anticonceptivos de progestina sola no tienen un efecto significativo en el metabolismo de los lípidos, concentración de glucosa, factores hemostáticos, función hepática, función tiroidea o presión sanguínea (Dorflinger, 2002). Sin embargo, los valores elevados de colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein) y los disminuidos del colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL, high-density lipoprotein) observados con la DMPA son menos deseables para las mujeres con riesgos de enfermedad cardiovascular (Kongsayreepong, 1993).

Los riesgos de neoplasias genitales, hepáticas o mamarias no aumentan con los métodos que solo tienen progestina (Samson, 2016; Wilailak, 2012; World Health Organization, 1991a,b, 1992). El aumento de peso y la fractura ósea no son efectos secundarios prominentes de este grupo de anticonceptivos, excepto por el DMPA, que se describe más adelante (Lopez, 2012, 2013). Los quistes ováricos funcionales se observan con mayor frecuencia en mujeres que usan medicamentos que contienen solo progestina, aunque por lo general no es necesaria la intervención (European Society of Human Reproduction and Embryology, 2001). Por último, los estudios recientes no han informado alguna preocupación por una tasa más alta de depresión (Skovlund, 2016; Worly, 2018).

Contraindicaciones para los progestágenos

El embarazo actual, el cáncer de mama, enfermedad hepática aguda, tumores hepáticos y sangrado genital anormal sin diagnóstico son contraindicaciones absolutas. En cuanto a Nexplanon y DMPA, sus fabricantes también agregan la presencia o el antecedente de trastornos tromboembólicos (Merck, 2019; Pfizer, 2017). Sin embargo, para mujeres con estos trastornos, los US MEC consideran a los métodos con progestina en la categoría 2 (Curtis, 2016b).

Implantes de progestina

Estos cilindros delgados y flexibles que contienen progestina pueden implantarse en la parte superior del brazo, donde liberan hormona anticonceptiva por varios años. Los implantes son un método efectivo del nivel superior (Mommers, 2012; Sivin, 1998; Steiner, 2010).

Estos sistemas se colocan en el compartimiento subdérmico en la cara interna del brazo, a unos 8 cm del codo. La técnica de inserción de los implantes varía y deben consultarse las instrucciones del fabricante. Después de su fecha de caducidad, los implantes se extraen y pueden remplazarse en el mismo sitio o en el otro brazo.

Nexplanon es un implante de etonogestrel de un solo cilindro que libera al menos 30 mcg/día de hormona y puede usarse por tres años. El diseño del introductor ayuda a colocarlo en el plano subdérmico y a evitar la colocación más profunda. Nexplanon sustituyó a Implanon, que aún está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA), pero ya no es distribuido por el fabricante.

Los implantes de levonorgestrel son sistemas de dos cilindros disponibles fuera de Estados Unidos que contienen una dosis total de LNG de 150 mg. Jadelle produce anticoncepción durante cinco años. Está aprobado por la FDA, pero no se comercializa en Estados Unidos. Sino-implant II proporciona tres años de anticoncepción (Steiner, 2019).

Efectos secundarios específicos del método

Además de los efectos secundarios hormonales mencionados antes, los implantes mismos pueden tener efectos adversos. Estos complican cerca del 1% de las inserciones de implante y el 5% de los retiros (Creinin, 2017; Reed, 2019). De los efectos graves, las ramas del nervio cutáneo antebraquial medial y del nervio mediano pueden lesionarse durante la inserción de un implante demasiado profundo o durante la exploración para el retiro del implante (Laumonerie, 2018). Por tanto, es mejor que los implantes profundos situados en el músculo o cerca de estructuras neurovasculares sean retirados por cirujanos con un conocimiento claro de la anatomía del brazo (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a).

No son raros los dispositivos no palpables y se requiere de imágenes para localizarlos antes de intentar su retiro. Nexplanon es radiopaco y puede visualizarse en radiografías bidimensionales. Implanon no es radiopaco, se requieren imágenes por ecografía con un transductor lineal de 10 a 15 MHz o por resonancia magnética (Correia, 2012; Shulman, 2006). En casos raros, un implante puede migrar a sitios distantes como el pulmón (Kang, 2017). Si el implante no se localiza en las imágenes, la concentración sanguínea de etonogestrel ayuda a verificar que el implante en realidad está in situ. Esta prueba debe coordinarse con el fabricante (877-888-4231).

Inserción del implante

Lo ideal es insertar el implante de etonogestrel en los cinco días siguientes al inicio de la menstruación. Con los implantes liberadores de LNG, la anticoncepción se establece en 24 h si se inserta en los primeros siete días del ciclo menstrual. Para la transición entre métodos, el implante se coloca el día de la primera pastilla placebo de COC; el día en que debería aplicarse la siguiente aplicación de DMPA; o en las 24 h siguientes a la última POP (Merck, 2019). En mujeres seguras de que no están embarazadas, la inserción en cualquier otro momento del ciclo va seguida de un método adicional que sirva como método de respaldo durante siete días. Después de un aborto o un parto, puede insertarse un implante antes de la salida a casa (Madden, 2012; Sothornwit, 2017).

Para insertarlo, se coloca a la paciente en posición supina y se coloca su brazo no dominante sobre la cama, de manera que el brazo esté en abducción y el codo flexionado. Con una plumilla estéril se marca el sitio de inserción 8 a 10 cm proximal al cóndilo proximal del húmero y 3 a 5 cm posterior a la hendidura entre los músculos bíceps y tríceps (Iwanaga, 2019). Se aplica una segunda marca 4 cm proximal a la primera, que sirve como guía para el trayecto de inserción sobre el eje longitudinal del brazo. Nexplanon se inserta con técnica estéril. El área se limpia con técnica aséptica y se inyecta un trayecto de anestésico con lidocaína al 1% debajo de la piel en el trayecto de inserción planeado. Luego se coloca el implante como se muestra en la figura 38–2. Después de la colocación, tanto la paciente como el médico deben palpar e identificar ambos extremos del implante de 4 cm. Para minimizar la equimosis en el sitio, se aplica un vendaje compresivo alrededor del brazo y se retira al día siguiente.

Para la extracción del implante, primero se limpia el sitio con antiséptico. El extremo proximal del implante se deprime con un dedo para permitir que el extremo distal se eleve hacia la piel. Después de anestesiar la piel sobre este abultamiento, se hace una incisión de 2 mm hacia el codo sobre el eje longitudinal del brazo. El extremo proximal del implante se empuja hacia la incisión. Una vez que queda visible, el extremo distal del implante se sujeta con un hemostato y se retira. Son frecuentes las adherencias alrededor de un implante y se disecan con las puntas del hemostato.

Anticonceptivos de progestina inyectables

El DMPA, 150 mg cada tres meses, y el enantato de noretisterona, 200 mg cada dos meses, son dos anticonceptivos inyectables intramusculares que solo contienen progestina y se usan en todo el mundo. De estos dos, DMPA está disponible en Estados Unidos y se comercializa como Depo-Provera. El DMPA se inyecta en el músculo deltoides o el glúteo, pero se evita el masaje para asegurar que el fármaco se libere con lentitud. Una versión subcutánea, depo-subQ provera 104, se inyecta en el tejido subcutáneo de la cara anterior del muslo o del abdomen cada tres meses.

La inyección inicial se aplica en los primeros cinco días después del inicio de la menstruación. Se alcanza una concentración sérica suficiente para la anticoncepción en 24 h. Por tanto, no se requiere un método anticonceptivo adicional en esta ventana. Hay datos limitados que sustenten un inicio rápido, o el inicio de DMPA sin importar el día del ciclo. Si se implementa de esta manera, los investigadores recomiendan una prueba de embarazo negativa inicial antes de la inyección, un método anticonceptivo complementario durante los siete días siguientes a la inyección, y una segunda prueba de embarazo después de tres a seis semanas para identificar un embarazo temprano (Sneed, 2005). Los embarazos concebidos durante el uso de DMPA no se relacionan con malformaciones fetales (Katz, 1985).

Efectos secundarios específicos del método

Un efecto particular del DMPA es la anovulación prolongada que puede continuar aún después de su suspensión, y retrasa la reanudación de la fertilidad (Paulen, 2009). Después de suspender las inyecciones, la cuarta parte de las pacientes no reanuda la menstruación regular hasta por un año (Gardner, 1970). Por tanto, el DMPA puede no ser ideal para mujeres que planean usar el anticonceptivo solo por un corto tiempo antes de intentar la concepción.

Como con otros progestágenos, el DMPA no se relaciona con fenómenos cardiovasculares ni accidente cerebrovascular en mujeres por lo demás sanas. Sin embargo, en aquellas con hipertensión grave se ha encontrado un riesgo más alto de accidente cerebrovascular en las usuarias de DMPA (World Health Organization, 1998). Los autores de US MEC expresan preocupaciones sobre los efectos hipoestrogénicos del DMPA y las concentraciones reducidas de HDL en las mujeres con enfermedad vascular o múltiples riesgos para enfermedad cardiovascular (Curtis, 2016b).

Por lo general, el aumento de peso se atribuye al DMPA, y varía de 1 a 3 kg en el primer año (Dianat, 2019). En las usuarias crónicas, la pérdida de densidad ósea también es mayor que entre las no usuarias (Petitti, 2000; Scholes, 1999). Resulta algo tranquilizador que la pérdida ósea parece revertirse poco a poco después de suspenderlo (Clark, 2006; Scholes, 2002). En 2004, la FDA agregó una advertencia en recuadro negro a la etiqueta del DMPA indicando que esta preocupación es tal vez más relevante en adolescentes, que están acumulando masa ósea, y en mujeres perimenopáusicas, que pronto tendrán un aumento en la pérdida ósea después de la menopausia. A pesar de esto, el DMPA no debe restringirse a las pacientes esos grupos de alto riesgo (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019b).

Pastillas solo con progestágeno

También llamadas mini pastillas, este grupo incluye a las pastillas que solo contienen noretindrona, desogestrel o drospirenona. Cada una de estas pastillas de noretindrona sola aporta 0.35 mg de hormona y se toma todos los días de manera continua. Este fármaco específico no inhibe de manera confiable la ovulación. Su eficacia deriva del espesamiento del moco cervicouterino y de la atrofia endometrial. Debido a que los cambios del moco no son sostenidos, es mejor tomar estas pastillas a la misma hora todos los días. Si la pastilla se toma incluso 3 h tarde (ventana de pastilla omitida), se debe usar un anticonceptivo de respaldo durante las siguientes 48 h.

En contraste, la pastilla que solo contiene drospirenona comercializada como Slynd aporta 4 mg de hormona y se toma durante 24 días consecutivos de un ciclo de 28 días. La abstinencia de los progestágenos durante los últimos cuatro días busca minimizar el sangrado irregular (Archer, 2015). Tanto las pastillas de drospirenona como las de desogestrel alteran el moco y el endometrio, y además inhiben la ovulación en forma confiable. Slynd ofrece una ventana de pastilla omitida de 24 h, similar a la de pastillas COC (Duijkers, 2016).

La drospirenona tiene una estructura similar a la espironolactona. Tiene actividad antiandrogénica, tiene acción antagónica a la aldosterona para minimizar la retención de agua y tiene propiedades anti-mineralocorticoides, que en teoría podrían causar retención de potasio e hiperpotasemia (Krattenmacher, 2000). Por tanto, las contraindicaciones son la insuficiencia renal o suprarrenal, además de las habituales para los progestágenos, mencionadas antes. Se recomienda la vigilancia del potasio sérico en el primer mes para pacientes con tratamiento crónico con cualquier fármaco relacionado con la retención de potasio. Estos incluyen antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de la angiotensina II, heparina, antagonistas de la aldosterona y diuréticos ahorradores de potasio.

Por último, las pastillas que contienen solo desogestrel contienen 0.075 mg de hormona y se usan diario y de manera continua. Su ventana de pastilla omitida es de 12 h. No están disponibles en Estados Unidos.

Mecanismo de acción

El efecto anticonceptivo más importante de los estrógenos y progestágenos que componen los CHC es la supresión de los factores liberadores de gonadotropina hipotalámicos para inhibir la ovulación. Los progestágenos también espesan el moco cervical para retrasar el paso de los espermatozoides y vuelve el endometrio desfavorable para la implantación. Los estrógenos estabilizan el endometrio, lo que previene el sangrado intermenstrual, también llamado sangrado intercurrente. Este beneficio se conoce como control del ciclo. El efecto neto es un método anticonceptivo en extremo efectivo, pero muy reversible.

Anticonceptivos orales combinados

Composición

Los anticonceptivos orales combinados (COC, combination oral contraceptive pills) se comercializan en varias combinaciones de estrógeno y progestágenos (cuadro 38–5). El etinilestradiol es el estrógeno más frecuente en las formulaciones en Estados Unidos. Con menor frecuencia se usan mestranol o valerato de estradiol. Los efectos indeseables atribuidos más a menudo al componente estrogénico incluyen sensibilidad mamaria, aumento de peso, náusea y cefalea.

Los COC contienen uno de varios progestágenos que tienen relación estructural con la progesterona, testosterona o espironolactona. Por tanto, estos progestágenos se unen de manera variable con los receptores para progesterona, andrógeno, glucocorticoide y mineralocorticoide. Estas afinidades explican muchos efectos secundarios relacionados con las pastillas y a menudo se usan para comparar un progestágeno con otro. Sin embargo, la ventaja de un progestágeno sobre otro es menos aparente en la clínica (Lawrie, 2011; Moreau, 2007).

Para disminuir los efectos secundarios, el contenido de estrógenos y progestágenos en los COC se ha reducido mucho. En la actualidad, la dosis más baja aceptable está limitada por su capacidad para evitar el embarazo al tiempo que mantiene el control del ciclo. Por lo tanto, el contenido diario de estrógenos varía de 10 a 50 mcg de etinilestradiol, y la mayoría contiene ≤ 35 mcg.

En unos cuantos COC las pastillas inertes de placebo se han sustituido por tabletas que contienen hierro. Estas tienen el sufijo Fe agregado a su nombre. En lugar de eso, Beyaz y Sayfral tienen una forma de folato, levomefolato de calcio, tanto en sus pastillas activas como en las de placebo.

En los COC denominados monofásicos, la dosis de progestágenos permanece constante. En otros, la dosis con frecuencia cambia y se denominan bifásicos, trifásicos o tetrafásicos, según el número de cambios de dosis en un ciclo. En algunas formulaciones, la dosis de estrógenos también varía. En general, las pastillas bifásicas buscan reducir el contenido total de progestágenos y los efectos secundarios relacionados por ciclo sin sacrificar la eficacia anticonceptiva o el control del ciclo. Sin embargo, la ventaja teórica de esta estrategia, no se ha mostrado en la clínica (Moreau, 2007). El control del ciclo también parece similar entre las pastillas monofásicas, bifásicas y trifásicas (van Vliet, 2011a,b,c).

Administración

Las hormonas se toman diario durante un tiempo especificado (21 a 81 días) y luego se sustituyen por un placebo durante un tiempo especificado (cuatro a siete días), que se llama intervalo sin pastilla. Durante estos días sin pastillas se espera el sangrado producido por la abstinencia hormonal.

Con la tendencia hacia menores dosis de estrógeno pueden ocurrir el crecimiento folicular y la ovulación. Para contrarrestar esto, el uso de la pastilla activa en algunas formulaciones se prolonga a 24 días. En comparación, estos regímenes 24/4 tienen un desempeño semejante al de los regímenes 21/7 (Anttila, 2011; Marr, 2012).

La administración más prolongada de hormona activa se diseña para minimizar el número de episodios de sangrado por abstinencia. Esta práctica tiene perfiles de eficacia y seguridad similares a la administración habitual (Edelman, 2014). Estos productos de ciclo extendido generan un ciclo de 13 semanas; es decir 12 semanas de uso de hormona seguidos por una semana de menstruación por abstinencia. Por su parte, el producto Amethyst proporciona pastillas con hormona activa en forma continua durante 365 días del año. Estos regímenes de ciclo extendido y continuos pueden ser muy adecuados para mujeres con síntomas menstruales significativos (Mendoza, 2014).

Lo ideal es que las mujeres inicien los COC el primer día de un ciclo menstrual. En tales casos, no es necesario un método de respaldo. Con el “inicio en domingo” más tradicional, las mujeres inician las pastillas el primer domingo siguiente al inicio de la menstruación, y se agrega un método de respaldo por una semana. Si la menstruación comienza en domingo, las pastillas se inician ese día y no se requiere un método de respaldo. Como alternativa, con un inicio rápido, los COC se inician cualquier día, a menudo el día que se prescriben. Se agrega un método de respaldo por una semana (Westhoff, 2007b). Si la mujer ya está embarazada sin saberlo, los COC no son teratógenos (Rothman, 1978; Savolainen, 1981). Una menstruación ausente después de iniciar el COC obliga a realizar una prueba de embarazo. Se usan métodos de inicio similares para los anillos vaginales o parches anticonceptivos.

Para obtener una máxima eficiencia, es mejor tomar las pastillas a la misma hora todos los días. Si se omite una dosis, la pastilla olvidada se toma de inmediato; la dosis programada para ese día se toma a tiempo y luego se continúan las pastillas diarias. Si se omiten dos o más dosis, la pastilla omitida más reciente se toma de inmediato; la dosis programada para ese día se toma a tiempo y se usa un método de respaldo durante siete días mientras se continúan las pastillas diarias (Curtis, 2016a). Si no se presenta un sangrado por abstinencia durante el intervalo sin pastillas, la mujer debe continuar sus pastillas, pero debe descartar un embarazo.

Con el inicio de los COC es frecuente el manchado o el sangrado. Esto no refleja falla del anticonceptivo y por lo general se resuelve en uno a tres ciclos. Si persiste el sangrado no programado, el aumento en la dosis de estrógeno podría beneficiar a las pacientes con sangrado durante la primera parte del paquete de pastillas, mientras que aquellas con sangrado durante la segunda parte podrían mejorar con una dosis más alta de progestágenos (Nelson, 2011).

Efectos específicos del método

Alteración de eficacia farmacológica

Algunos fármacos reducen la efectividad de los COC y es preferible elegir otro método anticonceptivo. Los más notables son la rifampicina/rifabutina, pero otros antibióticos no están implicados (Simmons, 2018). Los anticonvulsivos inductores del citocromo P450 son otro grupo e incluyen difenilhidantoinato, fenobarbital, primidona, carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato, rufinamida y felbamato (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020b). Algunos grupos de antirretrovirales, en particular del grupo de inhibidores de la proteasa, pueden interactuar con los COC. El U.S. Department of Health and Human Services (2019) proporciona una lista que cambia con rapidez.

En mujeres con obesidad, los COC son efectivos (Simmons, 2016). Sin embargo, la obesidad puede alterar la farmacocinética y reducir la eficacia del parche transdérmico Ortho Evra.

Por otra parte, algunos COC reducen la actividad de ciertos fármacos. En particular, la eficacia de la lamotrigina se reduce con los COC (Gaffield, 2011).

Cambios metabólicos, riesgos y beneficios

Las hormonas de los COC pueden inducir cambios metabólicos que pueden agravar trastornos médicos subyacentes. La mayoría de las contraindicaciones para los COC reflejan estas alteraciones metabólicas (cuadro 38–6).

La síntesis hepática de angiotensinógeno aumenta con los COC. Su conversión por efecto de la renina a angiotensina I puede relacionarse con hipertensión inducida por las pastillas. Por lo tanto, las pacientes regresan ocho a 12 semanas después de iniciar el COC para valorar la presión sanguínea y otros síntomas. Sin embargo, las mujeres que usan formulaciones de COC con dosis bajas rara vez desarrollan hipertensión clínica relevante (Chasan-Taber, 1996).

En mujeres con hipertensión bien controlada, el uso de COC se relaciona con mayores riesgos de accidente cerebrovascular, infarto miocárdico agudo y enfermedad arterial periférica que las no usuarias, y en estas mujeres, los COC se consideran en la categoría 3 de los US MEC (Curtis, 2016b). Las formas graves de hipertensión, en particular aquellas con compromiso orgánico impiden el uso de COC.

El componente estrogénico de los COC refuerza la producción hepática de fibrinógeno y muchos de los factores de coagulación. Las tasas de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar son más altas en mujeres que usan COC (Stadel, 1981). Estos fenómenos están relacionados con la dosis de estrógeno, y las tasas han disminuido de manera sustancial con las formulaciones de dosis bajas que contienen 10 a 35 mcg de etinilestradiol. El riesgo de la población general de tromboembolia venosa (VTE, venous thromboembolism) es de cuatro a cinco episodios por 100 000 años-mujer. La incidencia de VTE con el uso de COC aumenta tres a cinco veces en comparación con las no usuarias (Shaw, 2013; van Hylckama Vlieg, 2009). La obesidad aumenta el riesgo general de VTE, que se complica con los COC (Horton, 2016; Suchon, 2016). Por consiguiente, en una mujer con obesidad, los COC se consideran en la categoría 2 de US MEC. Las tasas de VTE también aumentan en forma significativa en las mujeres fumadoras mayores de 35 años, y los COC no se recomiendan. Aquellas con el mayor riesgo de VTE son las mujeres con trombofilias (ESHRE Capri Workshop Grupo, 2013). Además, el uso de COC durante el mes antes a un procedimiento quirúrgico mayor parece duplicar el riesgo de VTE posoperatoria (Robinson, 1991). Por consiguiente, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2018b) recomienda balancear los riesgos de VTE y el grado de inmovilidad posoperatoria con el riesgo de un embarazo no deseado durante las cuatro a seis semanas requeridas para revertir los efectos trombógenos de los COC antes de la cirugía. En el puerperio temprano, los riesgos de VTE también aumentan y no se recomienda el uso temprano de COC (cuadro 38–4).

Ciertos progestágenos de los COC también se relacionan con tasas más altas de VTE. En dos estudios se demostró un riesgo de VTE un poco más alto con los COC que contienen drospirenona. Como respuesta se ha hecho énfasis en una valoración de los beneficios y riesgos de VTE en usuarias de estas pastillas (Food and Drug Administration, 2012; Jick, 2011; Parkin, 2011). El desogestrel y gestodeno también están implicados y conllevan riesgos altos similares (Stegeman, 2013; Vinogradova, 2015).

No deben considerarse los COC en pacientes con infarto miocárdico previo. Asimismo, en mujeres con múltiples factores de riesgo cardiovascular, que incluyen tabaquismo, hipertensión, edad avanzada, dislipidemias y diabetes, el riesgo de infarto miocárdico supera los beneficios de este método. Para mujeres sin riesgos cardiovasculares, los anticonceptivos orales de dosis bajas no se relacionan con un aumento en el riesgo de infarto miocárdico (Margolis, 2007; World Health Organization, 1997).

En pacientes no fumadoras menores de 35 años, el accidente cerebrovascular es raro (World Health Organization, 1996). Los COC se relacionan con un aumento ligero en el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico (Chan, 2004; Lidegaard, 2012). Las tasas aumentan en forma significativa para las mujeres con hipertensión, que fuman o que tienen cefaleas migrañosas con aura visual u otros cambios neurológicos focales y usan COC (MacClellan, 2007; Tepper, 2016b). La evidencia de riesgo de accidente cerebrovascular en personas con migraña sin aura es menos clara (Etminan, 2005; Schürks, 2009). El inicio de COC puede considerarse en mujeres con migrañas preexistentes sin aura, si por lo demás están sanas, son jóvenes, normotensas y no fumadoras. En las mujeres con un accidente cerebrovascular previo no deben considerarse los COC para evitar un nuevo episodio.

Respecto al metabolismo de carbohidratos, el riesgo de desarrollar diabetes no es mayor con el uso de COC (Kim, 2002). En pacientes con diabetes, los COC pueden usarse en las no fumadoras con duración de la enfermedad < 20 años y sin enfermedad vascular, nefropatía, retinopatía o neuropatía relacionadas (Curtis, 2016b). En general, los COC aumentan los triglicéridos séricos y los valores de colesterol total y HDL, pero reducen la concentración de colesterol LDL. Por último, los estudios no respaldan un vínculo entre los COC y el aumento de peso (Gallo, 2014).

Respecto a la neoplasia, los COC tienen un efecto protector contra los cánceres ovárico y endometrial (Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer, 2008; Tsilidis, 2011). Como excepción, el riesgo relativo de la displasia cervicouterina y el cáncer cervicouterino es más alto en las usuarias activas de COC, pero esto disminuye una vez que se suspende el uso. Después de 10 años o más, el riesgo regresa al de las que nunca usaron COC (International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer, 2007). No está claro si los COC contribuyen al desarrollo de cáncer de mama. Los estudios grandes muestran un riesgo nulo o pequeño entre las usuarias activas, que cae con el tiempo después de suspenderlos (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 1996; Hannaford, 2007; Marchbanks, 2002).

Los COC no representan un riesgo para tumores hepáticos (Heinemann, 1998; Maheshwari, 2007). En las mujeres con tumores conocidos, los COC pueden usarse en aquellas con hiperplasia nodular focal, pero deben evitarse en pacientes con adenoma hepático benigno y con carcinoma hepatocelular (Kapp, 2009c). Las tasas de cáncer colorrectal parecen menores en las que alguna vez usaron COC (Bosetti, 2009; Luan, 2015).

Entre otros efectos potenciales, la colestasis y la ictericia colestásica son infrecuentes y se resuelven cuando se suspenden los COC. En pacientes con hepatitis activa no están indicados los COC, pero pueden continuarse en mujeres que experimentan una exacerbación de enfermedad hepática cuando ya toman COC. El uso de anticoncepción solo con progestágenos en estas mujeres no está limitado. Además, los COC son adecuados para pacientes que se recuperaron. La cirrosis leve compensada no limita el uso de COC o de métodos que solo contienen progestágenos. En caso de enfermedad descompensada grave se evitan todos los métodos hormonales (Kapp, 2009a).

El cloasma, que es la hiperpigmentación de la cara y la frente, es más probable en mujeres que lo desarrollaron durante un embarazo. Esto es menos frecuente con formulaciones con dosis bajas de estrógeno.

Antes, los COC se usaban para tratar los quistes ováricos funcionales. Sin embargo, los datos no respaldan el uso de las formulaciones actuales de COC con dosis bajas para resolverlos o prevenirlos (European Society of Human Reproduction and Embryology, 2001; Grimes, 2014).

Por último, el uso de COC se relaciona con muchos beneficios no anticonceptivos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018a). Los COC a menudo se eligen por estos efectos, incluso en pacientes sin necesidades de anticoncepción. Primero, la dismenorrea y el sangrado menstrual abundante disminuyen. Los COC también elevan la producción hepática de globulina de unión con hormona sexual. Esta se une con la testosterona biodisponible para reducir la acción de los andrógenos. Por lo tanto, pueden mejorar trastornos como el acné y el hirsutismo. Para mujeres con trastorno disfórico premenstrual, los COC con drospirenona pueden reducir los síntomas (Pearlstein, 2005; Yonkers, 2005).

Anillos intravaginales

NuvaRing es un anillo intravaginal claro flexible que mide 54 mm de diámetro y 4 mm en su corte transversal. Su centro libera etinilestradiol y etonogestrel, que se absorben a través del epitelio vaginal. Annovera es un nuevo anillo que libera etinilestradiol y acetato de segesterona. Es de color blanco, mide 56 mm de diámetro y 8.4 mm en su corte transversal.

En ambos casos, el anillo se inserta en los primeros cinco días posteriores al inicio de la menstruación y después de tres semanas de uso se retira durante una semana para permitir el sangrado por abstinencia. Nuvaring es de un solo uso, y después de la menstruación se coloca un nuevo anillo. En contraste, después de retirarlo y lavarlo, el mismo anillo Annovera se reinserta por tres semanas más. Un anillo puede funcionar durante 13 de estos ciclos (Nelson, 2019).

Con la inserción, el anillo se comprime y avanza dentro de la vagina, pero no se requiere una orientación final específica dentro de la vagina. La satisfacción de la paciente es alta con este método, aunque son más frecuentes la vaginitis, los incidentes relacionados con el anillo y la leucorrea que con los COC (Gemzell-Danielsson, 2019; Oddsson, 2005). Un anillo puede usarse al mismo tiempo que medicamentos vaginales o con un tampón (Verhoeven, 2004a,b). Sin embargo, con Annovera, los supositorios de miconazol elevaron la concentración de hormona, aunque esta no se alteró con la crema de miconazol, por lo que se prefieren los antimicóticos en crema u orales (Simmons, 2018). Las parejas pueden sentir el anillo durante el coito (Dieben, 2002). Si esto resulta molesto, el anillo puede retirarse para el coito, pero debe colocarse de nuevo antes de 3 h en el caso de Nuvaring y de 2 h para Annovera para mantener su eficacia.

Parches transdérmicos

El parche Ortho Evra y su producto genérico Xulane contienen etinilestradiol y norelgestromina. Un parche nuevo, Twirla, libera etinilestradiol y levonorgestrel. Cualquiera de los parches puede colocarse en las nalgas, parte superior externa del brazo, parte inferior del abdomen o en la parte superior del tronco, pero deben evitarse las mamas. Las tasas de reacción cutánea en el sitio de aplicación son bajas (Kaunitz, 2015; Smallwood, 2001). Si un parche está tan mal adherido que requiere reforzamiento con cinta adhesiva, debe remplazarse. Las mujeres pueden usar el parche en saunas y tinas de hidromasaje sin que disminuya su eficacia (Abrams, 2001; Archer, 2013). Sin embargo, con Twirla, la natación debe limitarse a 30 min.

El uso inicial del parche es igual que para los COC, y se aplica un nuevo parche cada semana durante tres semanas, seguidas por una semana sin parche para permitir el sangrado por abstinencia.

En general, los parches transdérmicos y los anillos vaginales producen cambios metabólicos, efectos secundarios y tienen tasas de eficacia comparables a los de los COC.

Sin embargo, el parche Ortho Evra se ha vinculado con un mayor riesgo de VTE en algunos estudios, aunque no en todos (Cole, 2007; Jick, 2010; Lidegaard, 2011). La etiqueta del parche señala que el riesgo de VTE puede ser mayor en comparación con el de los COC, y el riesgo relativo calculado varía entre 1.2 y 2.2. Además, la obesidad (90 kg o más) puede relacionarse con un mayor riesgo de falla anticonceptiva del parche (Zieman, 2002).

En cambio, el parche que contiene LNG mostró tasas de VTE comparables a las de los COC en un estudio aleatorizado (Kaunitz, 2015). Además, la eficacia fue similar entre usuarias obesas y con peso normal.

Condón masculino

Durante muchos años, los condones masculinos y femeninos, los diafragmas vaginales y la abstinencia periódica se han usado para la anticoncepción con éxito variable. Cuando se usan en forma apropiada, los condones proporcionan una protección considerable, pero no absoluta, contra una amplia variedad de STD, incluido el VIH (Eaton, 2014). La eficacia anticonceptiva del condón masculino aumenta con una punta reservorio y con la adición de un espermicida. El lubricante y los espermicidas adjuntos deben tener base de agua porque los productos con base oleosa degradan el látex.

Para las personas sensibles al látex, los condones hechos con intestino de cordero son efectivos, pero no protegen contra la infección. En su lugar, se dispone de condones no alergénicos hechos con poliuretano o elastómeros sintéticos. Los condones de poliuretano son efectivos contra las STD, pero tienen mayores tasas de rotura y deslizamiento que los de látex (Gallo, 2015).

Condón femenino

El único condón femenino disponible en Estados Unidos se comercializa como FC2 Female Condom. Contiene una vaina de nitrilo y un anillo interno flexible de poliuretano. Su anillo abierto permanece fuera de la vagina, mientras que el anillo interno cerrado se ajusta bajo la sínfisis como un diafragma (fig. 38–3). La parte interna y la externa de la vaina está cubierta con lubricante con base de silicona, y pueden agregarse otros lubricantes. No deben usarse condones masculinos al mismo tiempo porque el uso simultáneo genera fricción que hace que el condón se deslice, desgarre y desplace. Después del uso, el anillo externo del condón femenino debe torcerse para sellarlo, de manera que el semen no se derrame. Como valor adicional, el condón femenino puede ofrecer cierta protección contra las STD (Minnis, 2005).

Diafragma más espermicida

El diafragma consiste en un domo de látex de diversos diámetros sostenido por un resorte metálico cubierto con látex. Es efectivo cuando se usa junto con jalea o crema espermicida, que se aplica en el hueco del domo y en el borde del dispositivo. Luego, el diafragma se coloca de tal forma que el hueco quede dirigido al cuello uterino y este queda separado de manera efectiva del resto de la vagina y el pene. De esta forma, el espermicida colocado en el centro es mantenido contra el cuello uterino. Cuando está bien colocado, un borde se aloja en la profundidad del fondo de saco vaginal posterior y el borde contrario se ajusta detrás de la superficie interna de la sínfisis y justo debajo de la uretra. Si un diafragma es demasiado pequeño, no permanece en su sitio. Si es demasiado grande, es incómodo cuando se fuerza en su posición. La presencia de colapso de un órgano pélvico casi siempre causa inestabilidad y expulsión del dispositivo. Ya que el tamaño y la flexibilidad del resorte deben individualizarse, el diafragma es ajustado por profesionales y solo está disponible por prescripción.

El diafragma y el espermicida pueden insertarse horas antes del coito. Si pasan más de 6 h, el diafragma puede permanecer, pero se aplica espermicida adicional en la vagina para obtener la máxima protección. El espermicida se reaplica antes de cada coito. El diafragma no se retira durante al menos 6 h después del coito. Debido a que se ha descrito el síndrome de choque tóxico después de su uso, vale la pena retirar el diafragma después de 6 h, o al menos la mañana siguiente, para minimizar este riesgo raro. El uso de diafragma se relaciona con una tasa un poco más alta de infecciones urinarias, tal vez por irritación uretral con el anillo bajo la sínfisis.

Capuchón cervicouterino

FemCap es el único capuchón cervicouterino disponible por ahora en Estados Unidos. Está fabricado de silicona, tiene la forma de una gorra de marinero con un domo que cubre el cuello uterino y un borde saliente que permite mantener el capuchón en su sitio por las paredes musculares superiores de la vagina. Está disponible en tamaños de 22, 26 y 30 mm, se usa con un espermicida aplicado una vez con la inserción en ambos lados de la copa del domo. Para proporcionar anticoncepción, debe permanecer colocado 6 h después del coito y puede permanecer hasta por 48 h. Incluso con el ajuste apropiado y el uso correcto, las tasas de embarazo con este método son más altas que las del diafragma (Gallo, 2012).

Estos métodos intentan identificar los días fértiles de cada ciclo y recomiendan la abstinencia sexual durante esos días. Los métodos basados en la consciencia de la fertilidad como grupo tienen una tasa de embarazo del 15% con el uso típico (Trussell, 2018). Algunas aplicaciones para teléfonos inteligentes buscan ayudar a estas prácticas (Berglund Scherwitzl, 2017; Jennings, 2019).

El Método de días estándar aconseja a las mujeres evitar el coito sin protección durante los días ocho a 19 del ciclo. Para el uso exitoso, las mujeres deben tener ciclos mensuales regulares de 26 a 32 días. Las que usan este método pueden marcar un calendario o usar las cuentas de ciclo, que es un anillo de cuentas para contar, a fin de mantener el seguimiento de los días.

El Método de dos días se basa en la consciencia de la humedad vaginal, que refleja los cambios en la cantidad y calidad del moco cervicouterino en diferentes momentos del ciclo menstrual. El coito se considera seguro si una mujer no notó moco el día del coito planeado o el día anterior.

El Método sintomático-térmico combina los cambios en el moco cervicouterino (inicio del periodo fértil), los cambios en la temperatura corporal basal (final del periodo fértil) y cálculos para estimar la ovulación. Por lo general, un aumento sostenido de 0.2°C (0.4°F) en la temperatura corporal basal precede a la ovulación. Para lograr la máxima eficacia, la mujer debe abstenerse del coito desde el primer día de la menstruación hasta el tercer día posterior al aumento de la temperatura. En general, este método es más complejo de aprender y aplicar, y no mejora la eficacia de manera apreciable.

La mayoría de los espermicidas contiene nonoxinol-9; se venden sin prescripción en cremas, jaleas, supositorios, películas y espumas. Son un método menos efectivo, pero tienen una acción espermicida química y una barrera física contra la penetración espermática. Su duración de efectividad máxima suele ser no mayor de una hora, y no proporcionan protección contra STD. Si se produce un embarazo, el nonoxinol-9 no es teratógeno (Briggs, 2017).

En 2020, un gel anticonceptivo vaginal que contiene ácido láctico, ácido cítrico y bitartrato de potasio fue aprobado por la FDA como Phexxi. Como agente acidificante, resiste el efecto amortiguador del semen y así permite que el pH ácido normal de la vagina actúe como espermicida (Garg, 2001; Nelson, 2018). Este efecto en el pH también tiene capacidad microbicida, lo que amerita estudio adicional.

Lo ideal es que cualquiera de estos agentes se deposite en la parte alta de la vagina hasta una hora antes del coito. Después, todos deben reintroducirse antes de repetir el coito.

Esponja anticonceptiva

La esponja anticonceptiva Today es un dispositivo disponible sin prescripción, con un tamaño que funciona para cualquier persona. El disco de poliuretano impregnado con nonoxinol-9 mide 2.5 cm de espesor y 5.5 cm de ancho. Un lado tiene un orificio que debe dirigirse contra el cuello uterino y el otro tiene un asa de satín para retirarla. La esponja puede insertarse hasta 24 h antes del coito y mientras está en su sitio proporciona anticoncepción sin importar la frecuencia del coito. Debe permanecer colocada 6 h después de la actividad sexual. El embarazo se previene sobre todo por la acción espermicida y en menor medida por la cobertura del cuello uterino y la absorción del semen.

Aunque es posible que la esponja sea más conveniente que el diafragma o el condón, es menos efectiva que cualquiera de ellos (Kuyoh, 2013). Las causas más frecuentes para suspensión del método son el embarazo, la incomodidad o la vaginitis (Beckman, 1989). Aunque hay informes de síndrome de choque tóxico con la esponja anticonceptiva, es raro y la evidencia sugiere que la esponja en realidad puede limitar la producción de la exotoxina estafilocócica causante (Remington, 1987). Aun así, se recomienda que la esponja no se use durante la menstruación o el puerperio.

Después del coito sin protección, varios regímenes anticonceptivos de urgencia (EC, emergency contraception) reducen de manera sustancial la probabilidad de un embarazo no deseado. Los métodos actuales incluyen COC, un progestágeno, un modulador selectivo del receptor para progesterona (SPRM, selective progesterone-receptor modulator) y el Cu-IUD (cuadro 38–7). Vale la pena notar que la pastilla de LNG para dosis única está disponible en mostrador sin prescripción para todas las personas en edad reproductiva. Las pacientes pueden obtener información sobre la EC al teléfono 888-NO-2-LATE o en la página web The Emergency Contraception: http://no-2-late.com.

Anticoncepción de urgencia hormonal

No hay contraindicaciones en los US MEC para los métodos hormonales de EC, excepto por la alergia a algún componente particular. Además, no se requiere un examen médico ni una prueba de embarazo para la entrega de EC (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019c). Con todos los métodos, la administración se comienza lo más pronto posible, idealmente antes de 72 h de del coito sin protección. Puede administrarse hasta 120 h después del contacto sexual (Fine, 2010; Rodrigues, 2001; von Hertzen, 2002).

El principal mecanismo con todos los regímenes hormonales es la inhibición o retraso de la ovulación. Entre los métodos orales, las tasas de falla más bajas se alcanzan con ulipristal (1% a 2%) y las más altas con el método Yuzpe (2% a 3.5%) (Cleland, 2014). Si la EC no previene el embarazo o se administra fuera del tiempo apropiado, no se han notado relaciones con malformaciones congénitas mayores o complicaciones del embarazo con estos métodos hormonales (Jatlaoui, 2016; Levy, 2014).

La administración de EC puede causar náusea y vómito como efecto secundario importante. Por consiguiente, puede prescribirse un antiemético al menos 1 h antes de cada dosis (Rodriguez, 2013). Si la mujer vomita en las 2 h siguientes a una dosis, esta debe repetirse.

Se recomienda un método de barrera para la actividad sexual ulterior, hasta que se inicie un anticonceptivo de largo plazo. De lo contrario, la EC puede repetirse dentro de un ciclo menstrual determinado. El inicio rápido de métodos anticonceptivos es adecuado y se describe en las secciones respectivas de cada método. Hay que señalar que como el ulipristal compite en el receptor para progesterona, se recomienda una espera de cinco días para iniciar anticonceptivos que contengan progestágenos.

Dispositivos intrauterinos con cobre

Para las mujeres que son prospectos adecuados, la inserción de un Cu-IUD es el método más efectivo de EC y proporciona anticoncepción efectiva por 10 años. Si se coloca un IUD hasta cinco días después del coito sin protección, la tasa de embarazo se aproxima solo al 0.1% (Cleland, 2012; Wu, 2010).