CAPÍTULO 41: Tratamiento clínico del síndrome de preeclampsia

La preeclampsia es todavía una de las causas principales de muerte y morbilidad materna grave. En este capítulo se describen diversos aspectos clínicos del síndrome de preeclampsia y su tratamiento después del diagnóstico. También se revisan las consecuencias a largo plazo en las mujeres afectadas. La fisiopatología de la preeclampsia se describe en el capítulo 40.

Diagnóstico

En la atención prenatal regular, las embarazadas acuden a consulta con más frecuencia durante el tercer trimestre, lo cual ayuda a la detección temprana de la preeclampsia. Sin embargo, no siempre se diagnostica de manera definitiva. La presión arterial sistólica y diastólica elevada puede ser un cambio fisiológico o bien un signo de afección inminente.

Es más frecuente observar a mujeres sin hipertensión manifiesta, pero en quienes se sospecha desarrollo temprano de preeclampsia. La monitorización sistemática intensificada permite reconocer los cambios inquietantes de la presión arterial, los hallazgos críticos en los análisis de laboratorio y los signos y síntomas clínicos. La monitorización ambulatoria continúa a menos que sobrevengan hipertensión, proteinuria, cefalea, cambios visuales o dolor epigástrico. En el Parkland hospital, las mujeres con hipertensión manifiesta de inicio reciente (ya sea presión diastólica ≥ 90 mmHg o sistólica ≥ 140 mmHg) se hospitalizan para excluir la posibilidad de preeclampsia o definir su gravedad.

Valoración

Con la hospitalización comienza una valoración sistemática:

• Exploración detallada, que se combina con la identificación diaria de cefalea, cambios visuales o dolor epigástrico

• Peso diario para reconocer un aumento rápido

• Cuantificación de la proteinuria o razón de proteína: creatinina en orina

• Registros de la presión arterial con un manguito de tamaño adecuado cada 4 h, a menos que exista elevación previa, en cuyo caso las mediciones deben ser más frecuentes

• Determinación de creatinina sérica y transaminasa hepática y una biometría hemática que incluya recuento plaquetario. La frecuencia de estas pruebas depende de la gravedad de la hipertensión. Si bien algunos autores recomiendan medir el ácido úrico sérico, la deshidrogenasa láctica y la coagulación, se ha objetado su utilidad (Chescheir, 2019; Conde-Agudelo, 2015)

• Valoración del tamaño y bienestar fetal y del volumen del líquido amniótico

• La actividad física reducida tiene algunos beneficios, aunque la evidencia no es sólida

Aun bajo investigación como herramienta clínica, la concentración del factor de crecimiento placentario (PlGF, placental growth factor) y la tirosina cinasa 1 soluble similar a fms (sFlt-1, soluble fms-like tyrosine kinase 1) estarán disponibles para ayudar a diagnosticar la preeclampsia (Barton, 2020; Chappell, 2013; Zeisler, 2016). En el capítulo 40 se describe su función en el origen de la preeclampsia.

En suma, es claro que los objetivos de la valoración son la identificación temprana de la preeclampsia y tratarla hasta el momento del nacimiento. Es raro que los signos y síntomas desaparezcan por completo antes del parto. Cuando se diagnostica preeclampsia de acuerdo con los criterios del cuadro 40–2, se necesita un tratamiento adicional que se describe más adelante.

Consideraciones para el nacimiento

Con la hipertensión gestacional, la morbilidad y el tratamiento varían según sean la magnitud de la hipertensión, la presencia de preeclampsia y la edad gestacional del feto. Los objetivos terapéuticos básicos en cualquier embarazo complicado con preeclampsia son: 1) interrumpir el embarazo con el menor traumatismo posible para la madre y el feto, 2) obtener un recién nacido sano que después evolucione con normalidad y 3) restablecer por completo la salud de la madre. En muchos casos de preeclampsia, en especial cuando los embarazos son de término o cerca de él, estos tres objetivos se logran al inducir el trabajo de parto.

La interrupción del embarazo es la única curación conocida de la preeclampsia. La cefalea, los cambios visuales o el dolor epigástrico indican la aparición inminente de convulsiones y la oliguria es otro signo desfavorable. La preeclampsia grave casi siempre requiere anticonvulsivos y antihipertensivos, seguidos del parto. El tratamiento de la eclampsia es idéntico. Los objetivos principales son prevenir las convulsiones, regular la presión arterial para impedir una hemorragia intracraneal y el daño grave de otros órganos, y obtener un recién nacido sano. Esto resulta verdadero incluso cuando el cuello uterino es poco favorable. Se lleva a cabo la inducción del trabajo de parto, por lo general con maduración del cuello uterino antes de la inducción (cap. 26).

Las inquietudes que suscita un cuello uterino poco favorable, la percepción de una urgencia por la gravedad de la preeclampsia y la necesidad de coordinar los cuidados intensivos neonatales han llevado a algunos médicos a proponer la cesárea. En un estudio anterior del Parkland hospital, Alexander et al. (1999) revisaron a 278 recién nacidos únicos con peso de 750 a 1 500 g, hijos de mujeres con preeclampsia grave. En 50% de estas mujeres, el trabajo de parto se indujo, la inducción tuvo éxito y se logró un parto vaginal en 33% de ellas. El Consortium of Safe Labor (Coviello, 2019) publicó datos similares. En este estudio, 50% de 914 mujeres con preeclampsia grave se sometieron a inducción y la mitad de ellas tuvo partos vaginales. Otros clínicos han notificado observaciones semejantes (Alanis, 2008; Roland, 2017). Por estas razones, los autores intentan inducir el trabajo de parto y reservar la cesárea para otras indicaciones obstétricas.

Cuando la preeclampsia no muestra características graves, aún no se ha obtenido el momento óptimo para el parto. Un estudio clínico con asignación al azar de 756 mujeres con preeclampsia leve sustenta el parto después de la semana 37 de la gestación (Koopmans, 2009). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2020a) también apoya esta práctica. En el Parkland hospital se induce el trabajo de parto en mujeres con preeclampsia sin signos graves a las 38 semanas de la gestación.

Con un feto pretérmino, la tendencia es retrasar el parto para ayudar a reducir el riesgo de muerte neonatal o morbilidad grave por prematuridad. Desde luego, esta disposición se justifica en los casos leves. Se valoran el bienestar fetal y la función placentaria, en particular cuando el feto es inmaduro. Para este fin, la mayoría recomienda llevar a cabo pruebas sin esfuerzo o perfiles biofísicos frecuentes, que se describen en el capítulo 20. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2021a,b) recomienda considerar la posibilidad de una monitorización prenatal dos veces por semana para las pacientes con hipertensión gestacional y características no graves, y pruebas diarias para aquellas con características graves.

Con los fetos pretérmino tardíos, es decir, aquellos con 34 a 36 semanas de gestación, la decisión del parto es menos clara (Barton, 2011; Langenveld, 2011). El estudio holandés HYPITAT-II asignó al azar a mujeres con hipertensión no grave de 34 a 37 semanas para el parto inmediato o una conducta expectante (Broekhuijsen, 2015). El parto inmediato redujo los resultados maternos adversos (1.1% contra 3.1%). Sin embargo, elevó el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria neonatal (5.7% contra 1.7%).

En otro estudio más reciente, 901 mujeres con embarazos de 34 a menos de 37 semanas y preeclampsia no grave se asignaron al azar al parto inmediato o una conducta expectante (Chappell, 2019). El 33% de cada grupo se clasificó a sí mismo en intervalos de 34, 35 y 36 semanas de gestación. Para las mujeres del grupo del parto inmediato, los índices de los resultados maternos principales, que fueron características de preeclampsia grave, fueron mucho menores que en el grupo sometido a conducta expectante. Por el contrario, los índices de resultados perinatales adversos, que fueron muertes perinatales o ingreso del neonato a la unidad de cuidados intensivos, fueron mayores en el grupo sometido al parto inmediato. Otros autores han publicado resultados similares (Bernardes, 2019; Chatzakis, 2021). Por último, en el estudio PEACOCK se encontró que los bioindicadores angiógenos no contribuyen a establecer la necesidad de inducir el parto en la preeclampsia de pretérmino tardío (Duhig, 2021). En el Parkland hospital, los autores prefieren un enfoque terapéutico activo en vista de los riesgos maternos de la conducta expectante. No obstante, si la preeclampsia no es grave, inducen de manera sistemática después de las 38 semanas completas de gestación.

Cuidados hospitalarios o ambulatorios

Para las mujeres con hipertensión estable leve a moderada, esté confirmada la preeclampsia o no, la monitorización se prolonga. Durante este seguimiento, parece razonable reducir la actividad física durante gran parte del día, cuando menos en sentido intuitivo. En el consenso previo de la American College of Obtetricians and Gynecologists´ Task Force on Hypertension in Pregnancy (2013) no se recomienda el reposo en cama. Asimismo, la Society for Maternal-Fetal Medicine (2020b) sugiere no restringir las actividades en las mujeres con trastornos hipertensivos. El reposo absoluto en cama es imposible desde el punto de vista práctico por las limitaciones excesivas que impone a las mujeres por lo demás sanas. También es probable que predisponga a tromboembolia (Knight, 2007; McCarty-Singleton, 2014).

Para reducir la actividad, varios estudios han analizado los beneficios de los cuidados durante la hospitalización y el tratamiento ambulatorio. El concepto de una hospitalización prolongada para mujeres con hipertensión surgió durante el decenio de 1970. En el Parkland hospital, la Dra. Peggy Whalley fundó en 1973 una unidad de hospitalización prenatal para proporcionar cuidados a estas mujeres. Hauth (1976) y Gilstrap (1978) et al. publicaron los primeros resultados de esta unidad. La mayoría de las mujeres hospitalizadas tiene una respuesta benéfica que se caracteriza por reducción o mejoría de la hipertensión. Estas pacientes no “se curan” y casi 90% padece hipertensión recurrente antes del inicio de trabajo de parto o durante él. En el año 2020, más de 10 000 nulíparas con hipertensión temprana leve a moderada durante el embarazo habían recibido tratamiento satisfactorio en esta unidad. Esta unidad relativamente sencilla requiere cuidados mínimos de enfermería, ningún fármaco con excepción de hierro y folato y algunos estudios básicos. Los costos de los clínicos (no los gastos) de estos cuidados son mínimos respecto de los costos de la unidad de cuidados intensivos neonatales para un recién nacido de pretérmino. Es importante señalar que las tromboembolias en estas mujeres han sido raras.

Muchos médicos no consideran necesario hospitalizar a la paciente si la hipertensión se regula en unos cuantos días, lo que ha llevado a los seguros a negar el reembolso de la paciente hospitalizada. Por lo tanto, muchas mujeres con hipertensión leve a moderada se tratan en casa. Para las mujeres en situaciones de hogar sociodemográficas vulnerables, esta conducta no es posible. En otros grupos, el tratamiento ambulatorio se prolonga siempre y cuando el síndrome de preeclampsia no empeore ni se sospeche un peligro fetal. Se recomienda disminuir la actividad y alentar a las mujeres a informar la aparición de síntomas. Puede ser benéfico cuantificar la presión arterial en casa y vigilar las proteínas en orina o bien que una enfermera visitadora realice determinaciones frecuentes.

Para evaluar esta estrategia se vigiló a 1 182 nulíparas con hipertensión gestacional leve (20% tenía proteinuria) en casa (Barton, 2002). La edad gestacional promedio era de 32 a 33 semanas cuando se inscribieron y de 36 a 37 semanas durante el parto. Cerca de 20% padeció preeclampsia grave, dos mujeres sufrieron eclampsia y 3% síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento plaquetario reducido (HELLP, hemolysis, elevated liver enzyme levels and low platelet count). En general, los resultados perinatales fueron buenos. En cerca de 20% se observó retraso del crecimiento fetal y la mortalidad perinatal fue de 4.2 muertes por cada 1 000 nacimientos.

El cuadro 41–1 muestra dos estudios que comparan los cuidados hospitalarios con los ambulatorios. En el primer estudio clínico, después de la valoración hospitalaria, 218 mujeres con hipertensión gestacional leve sin proteinuria se asignaron al azar para recibir atención continua, hospitalizadas o en casa (Crowther, 1992). La duración promedio de la hospitalización fue de 22.2 días para las mujeres con tratamiento hospitalario, en comparación con solo 6.5 días en el grupo que recibió atención en casa. En el grupo ambulatorio, la hipertensión grave y el parto pretérmino antes de las 34 y 37 semanas de gestación fueron del doble. A pesar de esto, los resultados maternos y neonatales fueron similares.

Otra conducta difundida en Europa es el cuidado diario. En el segundo estudio clínico (cuadro 41–1), 374 mujeres con hipertensión gestacional se asignaron al azar para cuidado diario o cuidado hospitalario (Turnbull, 2004). Casi 95% tuvo hipertensión leve a moderada y 86 mujeres mostraron proteinuria ≥ 1+. No se registraron muertes perinatales y ninguna de las mujeres sufrió eclampsia ni síndrome HELLP. Los costos de ambos esquemas fueron similares y la satisfacción general se inclinó hacia el cuidado diario.

En resumen, tanto el tratamiento hospitalario como el ambulatorio son adecuados para las mujeres con hipertensión leve de nueva aparición, incluidas las que padecen preeclampsia no grave. Las claves del éxito son la supervisión cercana y las pacientes con apoyo en casa y acceso a los cuidados.

Tratamiento antihipertensivo de la hipertensión leve a moderada

Se han evaluado varios antihipertensivos para prolongar el embarazo o modificar los resultados perinatales en los embarazos complicados con diversos trastornos hipertensivos. El tratamiento de la mujer con hipertensión crónica que complica el embarazo se describe en el capítulo 53. El tratamiento farmacológico de la preeclampsia leve temprana ha sido desalentador (cuadro 41–2). Sibai et al. (1987a) publicaron que las mujeres que recibieron labetalol tuvieron una presión arterial media promedio mucho menor que las que recibieron placebo. Sin embargo, la prolongación promedio del embarazo, la edad gestacional en el momento del parto y los pesos al nacer no difirieron entre ambos grupos. El índice de cesáreas y el número de recién nacidos hospitalizados en cuidados especiales también fueron similares. La frecuencia de recién nacidos con retraso del crecimiento fue del doble en las mujeres que recibieron labetalol respecto de las que recibieron placebo (19% contra 9%).

Los otros tres estudios enumerados en el cuadro 41–2 comparan el labetalol o un bloqueador de los canales del calcio con placebo. Con excepción de menos episodios de hipertensión grave, ninguno de estos protocolos demostró beneficios por el tratamiento antihipertensivo (Magee, 2015). Una revisión de 49 estudios clínicos con asignación al azar sobre el tratamiento antihipertensivo para hipertensión gestacional leve a moderada que comparó cualquiera de los tratamientos con placebo arrojó conclusiones similares (Abalos, 2014).

Conducta expectante de la preeclampsia grave de pretérmino

Hasta principios del decenio de 1990, en las mujeres con preeclampsia grave se inducía de inmediato el parto. Sin embargo, después se estudió otra medida para las mujeres con preeclampsia grave de pretérmino. La finalidad de la conducta “expectante” era mejorar el resultado neonatal sin poner en riesgo a la madre. Esta medida comprende una monitorización estrecha diaria, y por lo general más frecuente, de la madre y el feto dentro del hospital.

En términos teóricos, el tratamiento antihipertensivo puede instituirse cuando se desarrolla preeclampsia grave antes de esperar que un recién nacido sobreviva sin problemas. Este tratamiento ha sido controversial y puede ser peligroso (Churchill, 2018). En uno de sus primeros protocolos, Sibai y el grupo de Memphis (1985) intentaron prolongar el embarazo por inmadurez fetal en 60 mujeres con preeclampsia grave entre las 18 y 27 semanas. Los resultados fueron desastrosos. La mortalidad perinatal fue de 87%. Aunque ninguna madre murió, 13 padecieron desprendimiento prematuro de placenta, 10 eclampsia, tres insuficiencia renal, dos encefalopatía hipertensiva, una sufrió una hemorragia intracerebral y otra un hematoma hepático roto.

En vista de este estudio, el grupo de Memphis redefinió sus criterios y llevó a cabo un estudio clínico con asignación al azar que comparó la conducta intensiva en comparación con la expectante en 95 mujeres que padecían preeclampsia grave pero con embarazos más avanzados de 28 a 32 semanas (Sibai, 1994). Las mujeres con síndrome HELLP se excluyeron de este estudio clínico. La conducta intensiva comprendió la administración de glucocorticoides para madurar los pulmones fetales seguida del parto en 48 h. En la conducta expectante, las mujeres se mantuvieron bajo observación con reposo en cama y recibieron labetalol o nifedipina por vía oral para la hipertensión grave. En este estudio, el embarazo se prolongó un promedio de 15.4 días en el grupo de la conducta expectante. También se observó una mejoría global en los resultados neonatales.

En las mujeres sometidas a conducta expectante desde las 23 hasta las 34 semanas de gestación, las complicaciones graves comprenden desprendimiento prematuro de placenta, síndrome HELLP, edema pulmonar, insuficiencia renal y eclampsia (cuadro 41–3). Además, la mortalidad perinatal alcanzó un promedio de 90 por cada 1 000 nacimientos. Asimismo se observó con frecuencia retraso del crecimiento fetal y en otros estudios de los Países Bajos alcanzó un sorprendente 94% (Ganzevoort, 2005a,b). En estos recién nacidos con retraso del crecimiento, la mortalidad perinatal fue desproporcionadamente elevada (Haddad, 2007; Shear, 2005).

Después de estas experiencias se recurrió con mayor frecuencia a la conducta expectante, con el inconveniente de que se excluía a las mujeres con síndrome HELLP o fetos con retraso del crecimiento. En fecha más reciente, un estudio comparativo prospectivo publicó que la conducta expectante de las mujeres con síndrome HELLP “estable” y menos de 34 semanas beneficia tanto a la madre como al feto (Cavaignac-Vitalis, 2019). El MEXPRE Latin Study fue un protocolo clínico multicéntrico que asignó en forma aleatoria a 267 mujeres con preeclampsia grave de 28 a 32 semanas de gestación a parto inmediato o conducta expectante (Vigil-De Gracia, 2013). La mortalidad perinatal se aproximó a 90 por cada 1 000 en cada grupo y la morbilidad neonatal compuesta no mejoró con la conducta expectante. Por el contrario, el retraso del crecimiento fetal (22% frente a 9%) y el desprendimiento prematuro de placenta (7.6% frente a 1.5%) fueron mucho mayores en el grupo sometido a conducta expectante.

Churchill et al. (2018) llevaron a cabo una revisión de la base de datos Cochrane de seis estudios clínicos con asignación al azar de intervencionismo en comparación con la atención expectante para preeclampsia grave de 24 a 34 semanas. Su revisión mostró hallazgos similares a los del cuadro 41–3 y sugiere que la conducta expectante fue benéfica para el resultado perinatal. Sin embargo, los datos no son suficientes para inferir conclusiones sobre la salud materna.

Tratamiento expectante de la preeclampsia del segundo trimestre

Varios estudios pequeños se han enfocado en la conducta expectante ante el síndrome de preeclampsia grave antes de la semana 28 de gestación. En una revisión de ocho estudios se observaron complicaciones maternas frecuentes en las casi 200 mujeres con preeclampsia grave e inicio antes de la semana 26 de gestación (Bombrys, 2009). Puesto que ninguno de los recién nacidos sobrevivió cuando nació antes de la semana 23, la mayoría de los especialistas recomienda interrumpir el embarazo en estos casos. Sin embargo, para las mujeres con embarazos un poco más avanzados, la decisión es menos clara. Por ejemplo, a la semana 23 de gestación, la supervivencia perinatal fue de 18%, pero aún se desconoce la morbilidad perinatal de largo plazo. Para las mujeres con embarazos de 24 a 26 semanas, la supervivencia perinatal se aproxima a 60% y promedia casi 90% para las que alcanzan las 26 semanas.

Como se muestra en el cuadro 41–4, las complicaciones maternas (en especial el síndrome HELLP) fueron frecuentes y una madre murió. La mortalidad perinatal fue mayor de 50%. En este momento no existen estudios comparativos que demuestren los beneficios perinatales de este tipo de conducta expectante en comparación con el parto pretérmino y la posibilidad de complicaciones maternas graves, que tiene un índice aproximado de 50%.

Corticosteroides para la maduración pulmonar

Para acelerar la maduración pulmonar se han administrado glucocorticoides a las mujeres con hipertensión pronunciada que se encuentran lejos del término. Al parecer, este tratamiento no empeora la hipertensión materna y reduce la frecuencia de dificultad respiratoria y los índices de supervivencia fetal. Pese a ello, solo existe un estudio clínico con asignación al azar que evalúe los corticosteroides en mujeres hipertensas para maduración pulmonar fetal. Este estudio clínico comprendió a 218 mujeres con preeclampsia grave entre las 26 y 34 semanas de embarazo y que se asignaron en forma aleatoria a recibir betametasona o placebo (Amorim, 1999). Los índices de complicaciones neonatales, incluidas dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y muerte, se redujeron en forma considerable cuando se administró betametasona frente al placebo. En el lado negativo, se registraron dos muertes maternas y 18 óbitos. Los autores agregaron estos hallazgos para reforzar su aceptación poco entusiasta de los intentos de prolongar la gestación en muchas de estas mujeres (Alexander, 2015; Bloom, 2003).

Corticosteroides para atenuar el síndrome HELLP

Diversos estudios observacionales indican que el tratamiento con corticosteroides atenúa algunas facetas del síndrome HELLP (Añez-Aguayo, 2018; Martin, 2016). Después se han conducido cuando menos tres protocolos clínicos con asignación al azar cuya finalidad fue evaluar los beneficios de los glucocorticoides para mejorar los análisis anormales que acompañan al síndrome HELLP. Fonseca et al. (2005) asignaron al azar a 132 mujeres con síndrome HELLP para recibir dexametasona o placebo. Los resultados evaluados comprendieron estancia hospitalaria, intervalo de recuperación de los análisis anormales, resolución de los parámetros clínicos y complicaciones, entre ellos insuficiencia renal aguda, edema pulmonar, eclampsia y muerte. Ninguno de estos difirió en forma considerable entre ambos grupos. En otro estudio, 105 puérperas con síndrome HELLP se asignaron a recibir dexametasona o placebo. Katz et al. (2008) no encontraron ventajas de administrar dexametasona (fig. 41–1). En el tercer estudio, las mujeres con preeclampsia recibieron placebo o metilprednisolona cuando su recuento plaquetario era de 50 000 a 150 000/µL (Pourrat, 2016). De nueva cuenta, no se observaron beneficios con los corticosteroides. En un estudio boliviano se demostraron beneficios con los corticosteroides, pero no hubo asignación al azar (Añez-Aguayo, 2018). Debido a estos hallazgos, el consenso del 2013 no recomienda administrar corticosteroides para mejorar la trombocitopenia del síndrome HELLP.

Recomendaciones para la conducta expectante

Ninguno de estos estudios demuestra grandes beneficios de la conducta expectante ante la preeclampsia grave en las mujeres con embarazos de 24 a 32 semanas respecto de los riesgos maternos. A pesar de estos inconvenientes, la Society for Maternal-Fetal Medicine (2011) estableció que este tipo de conducta constituye una alternativa razonable en ciertas mujeres con preeclampsia grave antes de las 34 semanas (fig. 41–2). El consenso del 2013 apoya esta recomendación. Como se muestra en el cuadro 41–5, dicha conducta conlleva la monitorización hospitalaria de la madre y el feto para inducir de inmediato el parto en cuanto empeora la preeclampsia o aparece inestabilidad materna o fetal. Si bien en la mayor parte de los casos se intenta un parto vaginal, la probabilidad de una cesárea aumenta con la edad gestacional menor.

La conducta de los autores es más conservadora. Es indudable que la razón principal para interrumpir un embarazo con preeclampsia grave es la seguridad materna. En realidad, es obvio que si se prolonga la gestación en una mujer con preeclampsia grave son posibles consecuencias graves en la madre. Estas observaciones son incluso más pertinentes cuando se consideran en ausencia de evidencia convincente de que los resultados perinatales mejoren de manera considerable con la prolongación del embarazo durante un promedio aproximado de una semana. En caso de instituirla, es necesario observar las advertencias mencionadas en el cuadro 41–5.

Tratamientos experimentales

En algunos estudios preliminares se han utilizado otros tratamientos para reducir la concentración de factores antiangiógenos con la esperanza de mitigar sus efectos adversos. Algunos de estos comprenden la aféresis terapéutica para reducir la concentración de sFlt-1 (Thadhani, 2016; Winkler, 2018). Otro tratamiento novedoso utiliza moléculas de RNA para silenciar al sFlt-1 placentario (Turanov, 2018). El inhibidor de la bomba de protones esomeprazol se estudió en mujeres con preeclampsia temprana (Cluver, 2018). Se ha demostrado que el citrato de sildenafilo, un inhibidor de la fosfodiesterasa, mejora la vasodilatación (Trapani, 2016; Vigil-De Gracia, 2016). En otros estudios se ha comparado la solución de antitrombina recombinante con placebo (Paidas, 2020). En general, ninguno de estos tratamientos ha sido prometedor.

En el cuadro 40–2 se resume la clasificación de la preeclampsia con rasgos graves. En resumen, estas características comprenden presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg o diastólica ≥ 110 mmHg; alteraciones hepáticas con elevación de las transaminasas, trombocitopenia, insuficiencia renal, edema pulmonar, cefalea de nueva aparición o cambios visuales. La eclampsia se define por la nueva aparición de convulsiones tónico-clónicas, focales o multifocales en ausencia de otras causas.

Eclampsia

La eclampsia incrementa de manera considerable los peligros de la madre y el feto (Fishel-Bartal, 2020). En una publicación antigua, Mattar y Sibai (2000) describieron los resultados en 399 mujeres consecutivas con eclampsia de 1977 a 1988. Las complicaciones principales en la madre fueron desprendimiento prematuro de placenta (10%), déficits neurológicos (7%), neumonía por aspiración (7%), edema pulmonar (5%), paro cardiopulmonar (4%) y lesión renal aguda (AKI, acute kidney injury) (4%). Además, 1% de estas mujeres murió. Otras publicaciones más recientes también describen una morbimortalidad materna excesiva con la eclampsia, que además comprende síndrome HELLP, embolia pulmonar y apoplejía (Andersgaard, 2006; Knight, 2007).

Casi sin excepción, pero algunas veces de manera inadvertida, la preeclampsia precede a las convulsiones. La eclampsia por lo general se manifiesta en el tercer trimestre y es cada vez más frecuente conforme se acerca el término. Después del parto, la frecuencia de eclampsia ha disminuido en los últimos 10 años. Algunas explicaciones son que es mejor el acceso a los cuidados prenatales, la preeclampsia se detecta más pronto antes del parto y el uso profiláctico de sulfato de magnesio (Chames, 2002). Es importante descartar otros diagnósticos en las mujeres con convulsiones durante más de 48 h después del parto o en mujeres con déficits neurológicos focales, coma prolongado o eclampsia atípica.

Hallazgos clínicos con la eclampsia

Las convulsiones eclámpticas son intensas en ocasiones, por lo que debe protegerse a la paciente, en particular las vías respiratorias. Los movimientos musculares son tan intensos que la paciente puede caer de la cama y, si no se protege, se muerde la lengua por la acción violenta de la mandíbula (fig. 41–3). Esta fase, durante la cual los músculos se contraen y relajan de modo alternado, tiene una duración aproximada de un minuto.

De manera gradual, los movimientos musculares disminuyen de intensidad y frecuencia y al final la mujer yace inmóvil.

Después de una convulsión, la paciente entra en un periodo postictal, pero en algunos casos sobreviene un coma de duración variable. Cuando las convulsiones son poco frecuentes, la mujer casi siempre recupera cierto grado de vigilia después de cada crisis. Conforme la paciente despierta, algunas veces entra en un estado agresivo semiconsciente. En los casos más graves, el coma persiste entre una convulsión y otra e incluso la mujer puede morir.

Rara vez, una sola convulsión es seguida de un coma del que la mujer no se recupera. No obstante, como regla, la muerte no ocurre sino hasta después de varias convulsiones frecuentes. Por último, y también de modo ocasional, las convulsiones persisten (estado epiléptico) y requieren sedación profunda e incluso de anestesia general para prevenir una encefalopatía anóxica.

La frecuencia respiratoria después de una convulsión eclámptica suele aumentar e incluso alcanza 50 o más respiraciones por minuto en respuesta a la hipercarbia, acidemia láctica e hipoxia transitoria.

En los casos más graves incluso se observa cianosis. La fiebre elevada constituye un signo de gravedad, puesto que es probable que se derive de una hemorragia cerebrovascular.

Por lo general hay proteinuria y 25% de las mujeres con preeclampsia grave padece algún grado de AKI (Rodríguez, 2021). El gasto urinario disminuye y algunas veces aparece anuria. En ocasiones se registra hemoglobinuria, pero la hemoglobinemia es rara. El edema puede ser pronunciado (fig. 41–4).

Con la preeclampsia grave, el gasto urinario aumenta después del parto y suele ser uno de los primeros signos de mejoría. Cuando hay disfunción renal, la creatinina sérica se debe vigilar en forma seriada. La proteinuria y el edema casi siempre desaparecen en la primera semana del puerperio. En la mayor parte de los casos, la presión arterial se normaliza en un lapso de unos cuantos días a dos semanas después del parto (Berks, 2009). Como se describe más adelante, la hipertensión grave y persistente pronostica una vasculopatía crónica de fondo.

En la eclampsia prenatal, muchas veces el trabajo de parto empieza de manera espontánea poco después de las convulsiones y avanza con rapidez. En caso de convulsiones durante el trabajo de parto, las contracciones aumentan de frecuencia e intensidad y la duración del trabajo se acorta. A causa de la hipoxemia y acidemia láctica en la madre provocadas por las convulsiones, después de una convulsión se identifica a menudo bradicardia fetal (fig. 41–5). En la experiencia de los autores, la frecuencia cardiaca fetal por lo regular se recupera en un lapso de 2 a 10 min. Cuando persiste durante más de 10 min se debe considerar la posibilidad de otra causa de bradicardia, como desprendimiento prematuro de placenta.

El edema pulmonar aparece poco después de las convulsiones eclámpticas o varias horas más tarde.

De modo ocasional, la paciente muere en forma repentina al mismo tiempo que una convulsión eclámptica o poco después. En estos casos, la causa es casi siempre una hemorragia cerebral masiva (fig. 40–11). La hemorragia que no es letal causa hemiplejía. Las hemorragias cerebrales son más frecuentes en mujeres mayores con hipertensión crónica subyacente. En las pacientes con un déficit neurológico después de una convulsión eclámptica se debe considerar la posibilidad de realizar una tomografía de cráneo de urgencia. Hasta 5% de las pacientes con eclampsia padece alteraciones del estado de consciencia, incluido el coma persistente, después de una convulsión. La razón es edema cerebral extenso y la hernia transtentorial que lo acompaña provoca en ocasiones la muerte (Cunningham, 2000). En cerca de 10% de las pacientes eclámpticas aparece ceguera después de la convulsión. Las causas de este problema visual, que por lo general mejora después del parto, se describen en el capítulo 40.

En raras ocasiones después de la eclampsia se desarrolla psicosis y la mujer se torna violenta. Esto dura entre varios días y dos semanas. El pronóstico para que se restablezca la función es bueno, siempre y cuando no haya enfermedades mentales previas. Se supone que es similar al de la psicosis puerperal descrita en el capítulo 64. En los pocos casos de psicosis poseclámptica tratados en el Parkland hospital, los antipsicóticos han sido efectivos.

En general, la eclampsia se diagnostica con demasiada frecuencia, más que pasar inadvertida. Algunas enfermedades que simulan la eclampsia al final del embarazo o durante el puerperio son epilepsia, encefalitis, meningitis, tumores cerebrales, neurocisticercosis, embolias del líquido amniótico, cefalalgia por punción dural y un aneurisma cerebral roto. Sin embargo, hasta no excluir estas causas, en toda embarazada con convulsiones se debe considerar la posibilidad de eclampsia. Como regla pragmática, se administra una carga de sulfato de magnesio mientras se exploran los demás diagnósticos.

La mayor parte de los esquemas para la eclampsia en Estados Unidos se adhiere a una filosofía similar:

• Controlar o evitar las convulsiones con una carga intravenosa de sulfato de magnesio. Esta va seguida de dosis de mantenimiento, casi siempre intravenosas.

• Proporcionar antihipertensivos intermitentes para reducir la presión arterial demasiado elevada

• Evitar los diuréticos a menos que exista edema pulmonar evidente; limitar la administración de líquidos intravenosos, salvo que la pérdida de líquidos sea excesiva; y evitar los fármacos hiperosmóticos

• Inducir el nacimiento para resolver la preeclampsia

Sulfato de magnesio

Este fármaco de administración parenteral es un anticonvulsivo eficaz y evita la depresión del sistema nervioso central. Se administra por vía intravenosa en solución continua o por vía intramuscular por medio de inyecciones intermitentes (cuadro 41–6). La tercera opción es la inyección intravenosa intermitente de 2 g (Easterling, 2018). Las dosis para la preeclampsia grave son reflejo de las administradas para la eclampsia. Puesto que el trabajo de parto y el parto son los momentos en los que es más probable la aparición de convulsiones, por lo general se administra sulfato de magnesio a las mujeres con preeclampsia grave o eclampsia durante el trabajo de parto y en las primeras 24 h del puerperio. En Estados Unidos, el sulfato de magnesio se administra por vía intravenosa casi siempre. Un dato preocupante es que las soluciones de sulfato de magnesio, cuya preparación no es costosa, no existen en todas las partes del mundo subdesarrollado. Incluso cuando están disponibles estas soluciones, no siempre se cuenta con la tecnología para administrarlas. Por lo tanto, este fármaco también se puede administrar por vía intramuscular y es tan efectivo como la solución intravenosa (Pritchard, 1955, 1975, 1984; Salinger, 2013).

El sulfato de magnesio no se administra para tratar la hipertensión. Lo más probable es que el ion magnesio ejerza su acción anticonvulsiva específica en la corteza cerebral. Es típico observar que la madre deja de convulsionarse después de la primera dosis de carga de 4 g. Luego de 1 a 2 h recupera el conocimiento en grado suficiente para orientarse en lugar y tiempo.

Los regímenes posológicos de sulfato de magnesio que se muestran en el cuadro 41–6 por lo general elevan la concentración plasmática de magnesio. Los datos de Brookfield et al. (2016) se ilustran en la figura 41–6. Cuando se administra sulfato de magnesio para detener una convulsión eclámptica, hasta 15% de las mujeres tendrá una convulsión posterior. De ser así, se administran otros 2 g de sulfato de magnesio en una solución al 20% por vía intravenosa lenta. En una mujer pequeña, estos 2 g adicionales se utilizan una sola vez, pero en una mujer más grande se puede utilizar dos veces. En solo 5 de las 245 mujeres con eclampsia en el Parkland hospital fue necesario administrar otros anticonvulsivos complementarios para suprimir las convulsiones (Pritchard, 1984). Para estas se administra una dosis pequeña de alguna benzodiacepina de acción corta como midazolam o lorazepam por vía intravenosa. No se aconseja administrarlas durante un tiempo prolongado por la mortalidad más elevada a causa de neumonía por aspiración (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2006).

El tratamiento de sostén con sulfato de magnesio casi siempre se prolonga durante 24 h después del parto. Para la eclampsia que aparece en el puerperio, el sulfato de magnesio se administra durante 24 h después de iniciadas las convulsiones. Algunos investigadores han reducido el intervalo de tratamiento a 12 h sin que haya convulsiones (Anjum, 2016; Ehrenberg, 2006; Kashanian, 2016). También se han publicado los resultados cuando el tratamiento con sulfato de magnesio se interrumpe después del parto (Ludmir, 2017; Vigil-De Gracia, 2018). Estos estudios son pequeños y los regímenes cortos con sulfato de magnesio necesitan estudiarse todavía más antes de poder adoptarlos en forma sistemática.

Farmacología y toxicología

El magnesio que se administra por vía parenteral se elimina casi en su totalidad por excreción renal y su eliminación es cercana a 33% de la tasa de filtración glomerular (GFR, glomerular filtration rate) establecida por la eliminación de creatinina. La intoxicación por magnesio es rara cuando la GFR es normal o un poco reducida. Por lo general, el gasto urinario adecuado se correlaciona con la GFR conservada. Dicho esto, la excreción de magnesio no depende del flujo de orina y el volumen urinario por unidad de tiempo no pronostica, por sí solo, la función renal. Por lo tanto, es necesario medir la concentración de creatinina sérica para confirmar una GFR reducida.

Las convulsiones eclámpticas casi siempre se pueden prevenir o detener si se mantiene una concentración plasmática de magnesio de 4 a 7 meq/L, 4.8 a 8.4 mg/100 mL o 2.0 a 3.5 mmol/L. No obstante, en una revisión de la farmacocinética del magnesio se encontró que la mayor parte de los regímenes tiene como resultado una concentración sérica de magnesio mucho menor (Okusanya, 2016). Esto resultó en especial verdadero cuando solo se administraba 1 g/h (Yefet, 2017). Es importante señalar que la epidemia de obesidad ha repercutido en estas observaciones (Cunningham, 2016). Tudela et al. (2013) describieron los resultados del Parkland hospital al administrar magnesio a mujeres obesas. Más de 60% de las mujeres con un índice de masa corporal (BMI, body mass index) > 30 kg/m² y que recibían una dosis de 2 g/h tenía una concentración subterapéutica a las 4 horas. Por lo tanto, la mayoría de las pacientes obesas necesita 3 g/h para mantener una concentración plasmática efectiva. Pese a ello, la mayoría de los cínicos no recomienda en la actualidad medir la concentración de magnesio en forma sistemática (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020a; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2006).

Los reflejos rotulianos desaparecen cuando la concentración plasmática de magnesio alcanza 10 meq/L (cerca de 12 mg/100 mL) al parecer por una acción curariforme. Este signo sirve para advertir sobre una intoxicación inminente por magnesio. Cuando la concentración plasmática se eleva por arriba de 10 meq/L, la respiración se debilita. A 12 meq/L o más se produce parálisis respiratoria y paro respiratorio (Somjen, 1966). La depresión respiratoria leve a moderada por lo general se revierte al administrar gluconato o cloruro de calcio, 1 g intravenoso, y suspender el sulfato de magnesio. Cuando se administra magnesio es importante tener a la mano uno de estos fármacos. Por desgracia, los efectos del calcio intravenoso son de corta duración una vez que se alcanza una concentración tóxica estable de magnesio. Para la depresión respiratoria grave y el paro respiratorio, la intubación traqueal con respirador artificial salva la vida. Es raro observar efectos tóxicos directos sobre el miocardio por la concentración elevada de sulfato de magnesio (Morisaki, 2000).

Puesto que el magnesio se elimina casi en su totalidad a través del riñón, la posología descrita de sulfato de magnesio es excesiva cuando la GFR se encuentra muy reducida. La primera dosis de carga de 4 o 6 g de sulfato de magnesio se puede administrar sin peligro, pese a la función renal. Es importante administrar la dosis de carga habitual sin reducirla. Esta dosis de carga logra la concentración terapéutica deseada y la solución ulterior mantiene estable esta concentración. En consecuencia, solo se debe modificar el ritmo de la solución de mantenimiento cuando la GFR es reducida. La función renal se calcula al cuantificar la creatinina plasmática. Cuando la concentración plasmática de creatinina es > 1.0 mg/mL, se mide la concentración sérica de magnesio en forma seriada para guiar la velocidad con que se administra la solución (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020a).

Después de una dosis intravenosa de 4 g administrada durante 15 min, la presión arterial media disminuye un poco acompañada de una elevación de 13% del índice cardiaco (Cotton, 1986b). De esta manera, el magnesio reduce la resistencia vascular general y la presión arterial media. Al mismo tiempo, el gasto cardiaco se incrementa. Estos hallazgos coinciden con náusea y rubor transitorio, pero los efectos cardiovasculares persisten durante solo 15 min a pesar de la solución continua de magnesio. La vasodilatación inducida por magnesio es más débil en los vasos placentarios por la actividad reducida de los conductos de calcio (Tang, 2018).

Thurnau et al. (1987) demostraron que el tratamiento con magnesio provoca elevación discreta pero significativa de la concentración total de magnesio en el líquido cefalorraquídeo. La magnitud es directamente proporcional a la concentración sérica correspondiente.

Otros efectos

El magnesio tiene efectos anticonvulsivos y neuroprotectores en los modelos de animales. Algunos de los mecanismos de acción que se han propuesto son: 1) liberación presináptica reducida del neurotransmisor glutamato, 2) bloqueo de los receptores glutamatérgicos de N-metil-D-aspartato (NMDA), 3) aumento de la acción de la adenosina, 4) mitocondrias que amortiguan mejor el calcio y 5) bloqueo de la entrada de calcio a través de los canales dependientes de voltaje (Arango, 2008; Wang, 2012).

En el útero, la concentración sérica más o menos elevada de magnesio deprime la contractilidad miometrial. La inhibición de la contracción uterina depende de la dosis del magnesio y se necesita una concentración sérica mínima de 8 a 10 meq/L para suprimir las contracciones uterinas (Watt-Morse, 1995). Con los regímenes sugeridos de sulfato de magnesio para prevenir las convulsiones no se ha observado depresión miometrial prolongada. Algunas veces se observa un descenso transitorio de la actividad durante la dosis de carga intravenosa inicial o inmediatamente después (Leveno, 1998; Witlin, 1997). La hemorragia durante el parto no aumenta con el tratamiento común de sulfato de magnesio (Graham, 2016).

Neuroprofilaxis: prevención de las convulsiones

En varios estudios clínicos con asignación al azar se ha probado la eficacia de la profilaxis anticonvulsiva para mujeres con hipertensión gestacional, con o sin proteinuria. En todos ellos, el sulfato de magnesio fue mejor que el fármaco con el que se comparó para prevenir la eclampsia. En el cuadro 41–7 se resumen cuatro de los estudios más grandes. En el estudio del Parkland hospital, el tratamiento con sulfato de magnesio fue superior al de la fenitoína para prevenir las convulsiones en las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia (Lucas, 1995). En otro estudio, el sulfato de magnesio y la nimodipina, que es un bloqueador de los canales del calcio con actividad vasodilatadora cerebral específica, se compararon en 1 650 mujeres con preeclampsia grave (Belfort, 2003). El índice de eclampsia fue más de tres veces mayor en las mujeres del grupo que recibió nimodipina (2.6% contra 0.8%).

El estudio comparativo más grande fue el Magnesium Sulfate for Prevention of Eclampsia que publicó el Magpie Trial Collaboration Group (2002). Más de 10 000 mujeres con preeclampsia grave de 33 países se asignaron al azar para recibir tratamiento con sulfato de magnesio o placebo. Las mujeres que recibieron magnesio tuvieron un riesgo 58% menor de padecer eclampsia que las que recibieron placebo. También decreció la mortalidad materna y el índice de desprendimiento prematuro de placenta. La conducta de los niños a los 18 meses fue similar en ambos grupos (Smyth, 2009).

¿Quiénes deben recibir sulfato de magnesio?

El magnesio previene en términos proporcionales más convulsiones en las mujeres con una enfermedad más grave. Sin embargo, es difícil medir la gravedad y, por lo tanto, algunas veces no es fácil determinar cuáles son las mujeres que obtendrían más beneficios de la neuroprofilaxis. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2020a) recomienda que las mujeres con eclampsia o preeclampsia grave reciban profilaxis con sulfato de magnesio. De nueva cuenta, los criterios que establecen la “gravedad” no son universales.

De esta manera, el dilema es si las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia “no grave” deben recibir neuroprofilaxis con magnesio. Los autores observaron que casi 1 mujer de cada 100 con preeclampsia no grave que no recibe profilaxis con sulfato de magnesio es probable que tenga una convulsión. Casi 25% de estas mujeres necesita una cesárea de urgencia y está expuesta a la morbilidad materna y perinatal de la anestesia general. Es por esta razón que la interrogante principal en cuanto al tratamiento de la hipertensión gestacional no grave es todavía si es aceptable evitar un tratamiento innecesario en 99 mujeres para arriesgar la posibilidad de eclampsia en una. Al parecer, la respuesta es afirmativa, como lo sugiere el American College of Obstetricians and Gynecologists (2020a). En el Parkland hospital, la disposición es administrar neuroprofilaxis con magnesio a las mujeres con preeclampsia con características graves y de manera conservadora a aquellas con hipertensión y proteinuria (cuadro 40–1).

Efectos fetales y neonatales

El magnesio administrado por vía parenteral atraviesa con facilidad la placenta y alcanza un equilibrio en el suero fetal y un poco menos en el líquido amniótico (Gortzak-Uzan, 2005; Narasimhulu, 2017). El sulfato de magnesio tiene un efecto pequeño pero significativo en el patrón de la frecuencia cardiaca fetal y, de manera específica, en la variabilidad latido a latido (Hallak, 1999). Un estudio demostró una frecuencia cardiaca basal menor que la de los límites normales; menor variabilidad; y menos desaceleraciones prolongadas (Duffy, 2012).

En general, el tratamiento materno con magnesio al parecer no tiene riesgo para los recién nacidos (Drassinower, 2015). En un estudio de más de 1 500 recién nacidos pretérmino expuestos no se encontró relación entre la necesidad de reanimación neonatal y la concentración de magnesio en la sangre del cordón (Johnson, 2012). De cualquier manera, algunos efectos adversos neonatales se vinculan con su uso. En otro estudio del Parkland hospital de 6 654 recién nacidos expuestos, casi todos de término, 6% demostró hipotonía (Abbassi-Ghanavati, 2012). Además, los recién nacidos expuestos tuvieron puntuaciones de Apgar a los minutos 1 y 5 más bajas, un mayor índice de intubación y más ingresos a la unidad de cuidados especiales. La depresión neonatal ocurre solo cuando la hipermagnesemia en el momento del parto es pronunciada.

Algunos estudios observacionales sugieren que el magnesio tiene efecto protector contra la parálisis cerebral en los recién nacidos de muy bajo peso al nacer (Crowther, 2017). Tal vez estos efectos benéficos se extienden hasta los fetos con retraso del crecimiento. Asimismo, existen estudios clínicos con asignación al azar que evalúan los efectos protectores para recién nacidos prematuros y sus hallazgos se describen en el capítulo 45. Una revisión extendió esta posibilidad para incluir a recién nacidos a término pero los datos no fueron suficientes para inferir conclusiones (Nguyen, 2013).

Seguridad y eficacia en la madre

En el estudio multinacional Eclampsia Trial Collaborative Group (1995) participaron 1 687 mujeres con eclampsia que se asignaron al azar para recibir uno de tres regímenes anticonvulsivos: sulfato de magnesio, diazepam o fenitoína (cuadro 41–8). En conjunto, el tratamiento con sulfato de magnesio se acompañó de una frecuencia mucho menor de convulsiones recurrentes (9.7%) respecto de las mujeres que recibieron fenitoína (28%) o diazepam (17%). Además, la tasa agregada de mortalidad materna de 3.2% con sulfato de magnesio fue mucho menor que el 5.2% con los otros dos regímenes.

Tratamiento de la hipertensión grave

La hipertensión peligrosa provoca hemorragia cerebrovascular y encefalopatía hipertensiva y algunas veces desencadena convulsiones eclámpticas. Otras complicaciones son desprendimiento prematuro de placenta e insuficiencia cardiaca congestiva inducida por la poscarga hipertensiva elevada. Los estudios subrayan la importancia de tratar la hipertensión sistólica cuando la presión arterial es > 160 mmHg (Judy, 2019; Martin, 2005, 2016).

En vista de estas secuelas graves, el consenso del National High Blood Pressure Education Program (2000) y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2020a) recomendaron reducir la presión sistólica ≤ 160 mmHg y la diastólica ≤ 110 mmHg. La presión más baja reduce la perfusión placentaria.

Con base en otras observaciones, parece probable que al menos 50% de las apoplejías hemorrágicas graves vinculadas con preeclampsia se produce en mujeres con hipertensión crónica (Cunningham, 2005; Zofkie, 2018). La hipertensión prolongada provoca la formación de aneurismas de Charcot-Bouchard en las arterias penetrantes profundas de la rama lenticuloestriada de las arteriales medias. Estas arterias irrigan los ganglios basales, putamen, tálamo, materia blanca profunda adyacente, protuberancia y porción profunda del cerebelo. Estos aneurismas débiles singulares predisponen a la rotura de estas arterias pequeñas durante los episodios hipertensivos súbitos.

Diversos medicamentos pueden reducir con rapidez la hipertensión peligrosa en las mujeres con hipertensión durante el embarazo. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2020a) recomienda usar como primera línea hidralazina, labetalol y nefidipina. La evidencia sustenta su utilidad para reducir el riesgo de una apoplejía (Cleary, 2018).

Los tres fármacos poseen eficacia similar. Los estudios comparativos de hidralazina y labetalol muestran resultados similares (Mable, 1987; Umans, 2015). La hidralazina provoca mucha más taquicardia y palpitaciones maternas mientras que el labetalol genera con más frecuencia hipotensión y bradicardia materna. Los estudios clínicos con asignación al azar que comparan la nifedipina con labetalol encontraron que ninguno de estos fármacos es superior al otro, pero la nifedipina reduce la presión arterial con mucha mayor rapidez (Gainder, 2019; Zulfeen, 2019). Ambos fármacos se acompañan de menor frecuencia de aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (Cahill, 2013). Por último, un estudio que comparó la nifedipina con la hidralazina demostró una eficacia similar (Sharma, 2017).

Otros antihipertensivos disponibles se han probado en estudios clínicos pero no se utilizan de manera extensa (Umans, 2015). Estos comprenden al verapamilo, nitroglicerina, nitroprusiato, quetanserina, nicardipina y nimodipina (Belfort, 2003; Cornette, 2016). Con el tiempo es posible que se empiecen a utilizar antihipertensivos experimentales para el tratamiento de la preeclampsia (Lam, 2013).

Hidralazina

Este antihipertensivo se administra por vías intravenosa o intramuscular. Una dosis inicial de 5 a 10 mg actúa tan rápido como en 10 min. Si se requiere, se administran dosis de 10 mg a intervalos de 15 a 20 min hasta obtener una respuesta satisfactoria (cuadro 41–9). Si bien los autores administran algunas veces una tercera dosis, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2020a) recomienda administrar tratamiento con labetalol cuando la hipertensión pronunciada persiste después de una segunda dosis. Existe otro régimen en el que se administra hidralazina en solución continua a una velocidad de 0.5 a 10 mg/h.

Cuando la presión arterial es más elevada, se debe evitar la tendencia a administrar una dosis inicial mayor de hidralazina. La respuesta a las dosis de 5 a 10 mg no se puede pronosticar solo con base en la gravedad de la hipertensión. Por lo tanto, el protocolo de los autores consiste en administrar siempre 5 mg como dosis inicial. En la figura 41–7 se muestra la respuesta adversa cuando se excede esta dosis inicial; esta paciente padecía hipertensión crónica complicada por preeclampsia grave superpuesta y se inyectó hidralazina con mayor frecuencia de lo que se recomienda. Su presión arterial en menos de una hora había descendido de 270/150 mmHg a 110/80 mmHg. Esto se acompañó de desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal característica de la insuficiencia uteroplacentaria. Las desaceleraciones persistieron hasta que la presión arterial se elevó con una solución rápida a base de cristaloides. En ciertos casos, esta respuesta fetal a la hipoperfusión uterina se confunde con desprendimiento prematuro de placenta y lleva a practicar una cesárea de urgencia innecesaria y peligrosa.

Labetalol

Este antihipertensivo intravenoso efectivo es bloqueador α y β no selectivo. Algunos autores prefieren utilizarlo en lugar de la hidralazina puesto que posee menos efectos secundarios. Es importante señalar que el labetalol no suele administrarse a mujeres asmáticas.

En el Parkland hospital se administran 10 mg intravenosos al principio. Si la presión arterial no desciende a una cifra adecuada en 10 min, se administran 20 mg. Después de 10 min se administran 40 mg, seguidos de otros 40 mg en caso necesario. Si no se consigue una respuesta satisfactoria, se administra una dosis de 80 mg (cuadro 41–9). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2020a) recomienda empezar con un bolo intravenoso de 10 a 20 mg. En ausencia de respuesta, se administran 20 a 80 mg cada 10 a 30 min. En caso de que la hipertensión persista, se administra hidralazina.

Nifedipina

Este bloqueador de los conductos del calcio se administra al principio en dosis orales de 10 a 20 mg de la presentación de liberación inmediata. En caso necesario se repite a los 20 min otra dosis oral de 10 a 20 mg. Cuando la respuesta no es satisfactoria, se administra labetalol. La nifedipina sublingual ya no se recomienda. Esta vía de administración se acompaña de efectos demasiado rápidos y extensos.

Diuréticos

Los diuréticos de asa potentes muchas veces reducen la perfusión placentaria. Sus efectos inmediatos comprenden redistribución del volumen intravascular, que casi siempre ya está reducido en la preeclampsia grave. Por lo tanto, antes del parto, no se utilizan diuréticos para reducir la presión arterial (Zeeman, 2009; Zondervan, 1988). La furosemida u otros fármacos similares se emplean antes del parto solo para tratar el edema pulmonar. Quizá tienen una función en el tratamiento de la hipertensión puerperal.

Tratamiento con líquidos intravenosos

Las soluciones cristaloides se administran por lo general a una velocidad de 60 a 125 mL/h, a menos que exista una gran pérdida de líquido por vómito, diarrea, diaforesis o hemorragia abundante. La preeclampsia grave se acompaña muchas veces de oliguria. Sumado al conocimiento de que es probable que el volumen sanguíneo materno se encuentre reducido en comparación con un embarazo normal, resulta tentador administrar líquidos intravenosos de modo más enérgico. Sin embargo, en la mujer típica con preeclampsia grave se prefiere administrar el líquido en forma regulada y conservadora. Estas embarazadas ya tienen un exceso de líquido extracelular que se ha extravasado de manera anormal desde el compartimiento intravascular.

La administración de un gran volumen de líquido aumenta la distribución incorrecta y por lo tanto eleva el riesgo de edema pulmonar y cerebral (Sciscioner, 2003; Zinaman, 1985). De esta manera, en las mujeres preeclámpticas con anuria se pueden administrar bolos ascendentes para mantener el gasto urinario por arriba de 30 mL/h. La hipovolemia por hemorragia o pérdida de líquido a causa de vómito o fiebre se corrige de la misma manera por medio de bolos ascendentes de solución cristaloide. Para la analgesia neuroaxial durante del trabajo de parto se administran soluciones cristaloides con lentitud en cantidades ascendentes (cap. 25).

Edema pulmonar

Las mujeres con preeclampsia grave que padecen edema pulmonar suelen hacerlo en el puerperio (Cunningham, 1986, 2012). Con el edema pulmonar en la mujer eclámptica es importante excluir la aspiración del contenido gástrico, que es resultado de las convulsiones, anestesia o sedación excesiva. Por lo demás, en las mujeres con preeclampsia grave las tres causas más frecuentes de edema pulmonar son edema por permeabilidad capilar pulmonar, edema cardiógeno o una combinación de ambos.

En primer lugar, en las mujeres con preeclampsia existe hiperpermeabilidad capilar y una presión oncótica mayor del líquido extravascular (Brown, 1989; Øian, 1986). Si la restitución del líquido intravenosa es vigorosa, produce congestión pulmonar.

En segundo lugar, en algunas mujeres el edema pulmonar es efecto de insuficiencia ventricular por una poscarga elevada resultado de la hipertensión pronunciada. Este edema pulmonar por insuficiencia ventricular es mucho más frecuente en mujeres con obesidad mórbida que en las que padecen hipertensión crónica.

Monitorización hemodinámica invasiva

Los conocimientos sobre las alteraciones fisiopatológicas cardiovasculares y hemodinámicas que acompañan a la preeclampsia-eclampsia grave provienen de estudios realizados con monitorización invasiva y un catéter en la arteria pulmonar (fig. 40–5). Dos de las situaciones citadas con frecuencia como indicaciones son la preeclampsia acompañada de oliguria o edema pulmonar (Clark, 2010). Resulta irónico que el tratamiento riguroso de la primera tiene como resultado en la mayor parte de los casos la segunda. El consenso del 2013 no recomienda la monitorización invasiva sistemática. Lo mejor es reservarla para mujeres con preeclampsia grave y cardiopatía, nefropatía o ambas, o hipertensión resistente, oliguria y edema pulmonar concomitantes. La información preliminar de los estudios en los que se utiliza monitorización cardiaca no invasiva debe verificarse antes de aplicarse en la clínica de manera extensa (Lavie, 2018).

Expansión de volumen plasmático

Puesto que el síndrome de preeclampsia se acompaña de hemoconcentración, algunos autores administran diversos líquidos, polímeros de almidón, concentrados de albúmina o combinaciones para expandir el volumen sanguíneo. En los estudios más antiguos se describen complicaciones graves, en particular edema pulmonar, con la expansión del volumen (Benedetti, 1985; Sibai, 1987b).

El estudio con asignación al azar de Ámsterdam publicado por Ganzevoort et al. (2005a,b) fue una investigación bien realizada para valorar la expansión del volumen. Se inscribió a 216 mujeres con preeclampsia grave y 24 a 34 semanas de gestación. El estudio incluyó a mujeres cuya preeclampsia se había complicado con síndrome HELLP, eclampsia, edema pulmonar o retraso del crecimiento fetal. En el grupo que se asignó al azar para recibir expansión de volumen, cada mujer recibió 250 mL de hidroxietil almidón al 6% administrado a lo largo de cuatro horas dos veces al día. Los resultados del embarazo se compararon con los de un grupo testigo y ninguno de ellos difirió en forma considerable. Es importante señalar que esta conducta expectante no se acompañó de morbilidad materna grave ni de una mortalidad perinatal de consideración.

Analgesia y anestesia

En los últimos 25 años, el empleo de la analgesia neuroaxial en las mujeres con síndrome de preeclampsia ha sido ideal. Los estudios con asignación al azar confirman su inocuidad y estos protocolos clínicos se describen con detalle en el capítulo 25.

Los problemas iniciales con la analgesia neuroaxial comprendían hipotensión e hipoperfusión uterina por el bloqueo simpático en mujeres con preeclampsia que ya tenían una hipervolemia atenuada. Además, la inducción lenta de la analgesia epidural con soluciones diluidas de anestésicos contrarrestan la necesidad de administrar rápido un gran volumen de cristaloide o coloide para prevenir la hipotensión materna (Hogg, 1999; Wallace, 1995). Es importante señalar que el bloqueo epidural evita la anestesia general, en la cual el estímulo de la intubación traqueal provoca en ocasiones hipertensión desmedida. Estas elevaciones de la presión arterial provocan edema pulmonar, edema cerebral o hemorragia intracerebral. Por último, la intubación traqueal en ocasiones es muy difícil y peligrosa en las mujeres con edema de las vías respiratorias por preeclampsia (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020b).

En las mujeres con preeclampsia grave que reciben analgesia regional es fundamental administrar el líquido de manera sensata. La administración vigorosa de cristaloides con bloqueo epidural en las mujeres con preeclampsia grave eleva la presión capilar pulmonar en cuña (Newsome, 1986). La restitución radical de volumen en las mujeres con preeclampsia incrementa su riesgo de edema pulmonar, en especial durante las primeras 72 h del puerperio (Clark, 1985; Cotton, 1986a). Por último, la mayor parte de los casos de edema faringolaríngeo se relaciona con un tratamiento intensivo con volumen Heller (1983). En suma, la anestesia general, la analgesia epidural o la analgesia raquídea-epidural combinadas son aceptables para las mujeres con preeclampsia grave siempre y cuando se tomen los pasos necesarios para garantizar una conducta minuciosa del método seleccionado. En el Parkland hospital se administra un bolo en forma delicada mientras se coloca el catéter epidural (cap. 25).

Hemorragia durante el parto

La hemoconcentración o la falta de hipervolemia inducida por el embarazo normal constituyen un rasgo predecible de preeclampsia-eclampsia grave (fig. 40–7) (Zeeman, 2009). Estas mujeres, que en consecuencia carecen de una hipervolemia normal del embarazo, no toleran bien incluso una hemorragia normal. Por lo tanto, el descenso evidente de la presión arterial poco después del parto casi siempre significa una hemorragia excesiva y no la resolución repentina de un vasoespasmo y daño endotelial. Cuando existe oliguria después del parto, se debe medir el hematócrito con frecuencia para reconocer una hemorragia excesiva. En caso de identificarla, se debe corregir de la manera correspondiente en cristaloides y transfusiones sanguíneas.

Hipertensión puerperal persistente grave

Después del parto, 8% de las mujeres padece hipertensión de nueva aparición (Goel, 2015). Algunas veces es difícil regular la hipertensión o bien se usan de manera repetida la hidralazina o el labetalol intravenosos, o la nifedipina de liberación inmediata por vía oral. En estos casos se puede recurrir a los regímenes orales de sostén. Algunos ejemplos son labetalol o algún otro β-bloqueador; nifedipina de liberación prolongada; amlodipina u otro bloqueador de los conductos de calcio (Sharma, 2017). Las mujeres que reciben este tratamiento tienen menos probabilidades de requerir un reingreso (Stamilio, 2021; Wen, 2019). La Society for Maternal-Fetal Medicine (2020a) diseñó una lista de comprobación para la atención puerperal de la mujer con trastornos hipertensivos.

La hipertensión persistente es probable que se agrave por el líquido intersticial patológico que ahora regresa al compartimiento intravascular, por hipertensión crónica subyacente o por ambas (Sibai, 2012; Tan, 2002). Los antiinflamatorios no esteroideos no agravan la hipertensión puerperal (Anastasio, 2018; Penfield, 2019). En algunas mujeres con hipertensión crónica e hipertrofia del ventrículo izquierdo, la hipertensión puerperal grave provoca edema pulmonar por insuficiencia cardiaca (Cunningham, 1986, 2019; Sibai, 1987a).

Furosemida

La hipertensión grave persiste según sean el inicio y duración de la movilización del líquido extracelular y la diuresis. Por lo tanto, es lógico pensar que la diuresis reforzada con furosemida sirva para regular más rápido la presión arterial (Ascarelli, 2005). En un estudio con asignación al azar de 384 mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo, el grupo que recibió furosemida después del parto demostró una presión arterial mucho más baja a los siete días (6% contra 14%) que las mujeres que recibieron placebo (Lopes Perdigao, 2021). También disminuyó de manera considerable la necesidad de tratamiento antihipertensivo durante el egreso hospitalario en el grupo que recibió furosemida. En otro estudio clínico con asignación al azar, varias mujeres con preeclampsia puerperal grave recibieron nifedipina y furosemida o nifedipina sola. El régimen con furosemida redujo de manera considerable la necesidad de administrar antihipertensivos adicionales (8% frente a 26%, respectivamente) (Veena, 2017). Por el contrario, en otro estudio, la torsemida no demostró beneficios importantes (Viteri, 2018).

Los autores utilizan un método sencillo para calcular el líquido extracelular excesivo. Se compara el peso puerperal con el peso prenatal más reciente, ya sea en la última consulta o durante el ingreso para el parto. Por lo general, poco después del parto, el peso materno debe disminuir cuando menos 4.5 a 6.8 kg, según sean el peso del recién nacido y la placenta, el volumen de líquido amniótico y la hemorragia. Debido a diversas acciones, en especial la administración intravenosa de cristaloides durante el trabajo de parto con la analgesia epidural o durante el parto quirúrgico vaginal o la cesárea, en las mujeres con preeclampsia grave a menudo se eleva el peso después del parto por arriba de su último peso prenatal. Si este aumento de peso se acompaña de hipertensión puerperal grave persistente, la diuresis con furosemida intravenosa ayuda a regular la presión arterial.

Microangiopatía trombótica

Algunas mujeres sufren un síndrome atípico en el que la preeclampsia-eclampsia grave persiste a pesar del parto. Martin et al. (1995) describieron a 18 de estas mujeres a quienes encontraron durante un periodo de 10 años. Estos especialistas sugieren una o varias exanguinotransfusiones en estos casos. En algunas de ellas, debieron realizar un intercambio de 3 L de plasma tres veces antes de obtener una respuesta. Esto representa una exposición a 36–45 unidades de donantes para cada paciente. Otros autores describieron intercambio plasmático durante el puerperio en mujeres con síndrome HELLP (Förster, 2002; Obeidat, 2002). Sin embargo, en todos estos casos, la distinción entre síndrome HELLP y púrpura trombocitopénica trombótica o síndrome hemolítico urémico no fue muy clara (Tsai, 2016). En la experiencia de los autores con más de 55 000 mujeres con hipertensión gestacional en casi 500 000 embarazos atendidos en el Parkland hospital en el año 2021 se ha atendido a muy pocas mujeres con hipertensión puerperal persistente, trombocitopenia y disfunción renal con diagnóstico de microangiopatía trombótica (Dashe, 1998).

Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible

Esta es otra causa de hipertensión persistente, cefalea “tipo trueno”, convulsiones y hallazgos del sistema nervioso central. El síndrome de vasoconstricción cerebral reversible se caracteriza por constricción segmentaria difusa de las arterias cerebrales y algunas veces se acompaña de apoplejía isquémica y hemorrágica. Este síndrome se desencadena por diversas causas, incluidos el embarazo y en especial la preeclampsia (Ducros, 2012). Es más frecuente en mujeres y sus secuelas a lago plazo son raras. No obstante, en ciertos casos, la vasoconstricción es tal que provoca isquemia cerebral e infarto (Boitet, 2020). Los autores han atendido a unas cuantas mujeres con apoplejía por esta arteriopatía (Zofkie, 2019). El tratamiento ideal se desconoce (Cho, 2019).

Embarazos futuros

Las mujeres con preeclampsia durante un embarazo índice se hallan en peligro de padecer trastornos hipertensivos y de otro tipo en los embarazos ulteriores y más tarde en la vida (Wang, 2021). En algunas, mas no en todas las mujeres, el riesgo de hipertensión es mayor durante los primeros seis meses del puerperio (Giorgione, 2021; Mulder, 2021). Incluso en embarazos no hipertensivos posteriores, las mujeres que sufrieron preeclampsia de pretérmino muestran mayor riesgo de tener un nacimiento de pretérmino y un recién nacido con retraso del crecimiento (Connealy, 2014; Palatnik, 2016). Por lo general, cuanto más pronto se diagnostique la preeclampsia durante el embarazo índice, mayor es la probabilidad de recurrencia. Las pacientes con preeclampsia cerca del término tuvieron un riesgo de recurrencia de 23%, pero las nulíparas con diagnóstico de preeclampsia antes de las 30 semanas lo tuvieron hasta de 40% (Bramham, 2011; Sibai 1986, 1991).

Quizá como era previsible, las mujeres con síndrome HELLP poseen un riesgo considerable de padecer recurrencias en los embarazos ulteriores. Aun si el síndrome HELLP no recurre en los embarazos posteriores, aumenta la frecuencia de partos de pretérmino, retraso del crecimiento fetal, desprendimiento prematuro de placenta y cesárea (Habli, 2009; Malmström, 2020).

Morbilidad cardiovascular

El síndrome de preeclampsia también es indicador de morbilidad cardiovascular de largo plazo (cuadro 41–10) (Hammad, 2020; Stuart, 2018; Wang, 2021). Por lo tanto, las mujeres con hipertensión identificada durante el embarazo deben valorarse durante los primeros meses del puerperio.

El consenso del NHBPEP del 2000 concluyó que la hipertensión que se atribuye al embarazo se debe resolver en las primeras 12 semanas después del parto y que la hipertensión que persiste después de este periodo se considera crónica (cap. 53). El Magpie Trial Follow-Up Collaborative Group (2007) señaló que 20% de 3 375 mujeres preeclámpticas atendidas durante un promedio de 26 meses de puerperio sufrió hipertensión. A partir de un metaanálisis, se identificó una frecuencia de hipertensión de 28% en los primeros dos años después del parto complicado con preeclampsia (Giorgione, 2021). Con base en un registro danés y después de un promedio de casi 15 años, la frecuencia de hipertensión crónica fue cinco veces mayor en aquellas que habían padecido hipertensión gestacional, cuatro veces mayor después de preeclampsia leve y seis veces mayor luego de preeclampsia grave en comparación con las mujeres sin hipertensión durante el embarazo (Lykke, 2009).

Cualquier hipertensión durante el embarazo constituye un indicador de riesgo de morbilidad cardiovascular más tarde en la vida (Wang, 2021). Como se muestra en la información de Brouwers et al. (2018), el riesgo es mayor en las pacientes con preeclampsia recurrente (cuadro 41–11). En un estudio de Islandia, la prevalencia de cardiopatía isquémica (24% frente a 15%) y apoplejía (9.5% frente a 6.5%) fue mayor en las mujeres con hipertensión gestacional respecto de las testigos normotensas (Arnadottir, 2005). En un estudio poblacional sueco de más de 400 000 mujeres, aquellas con preeclampsia recurrente sufrieron disfunción sistólica y mayor frecuencia de cardiopatía isquémica (Valensise, 2016). También fue más frecuente la disfunción diastólica (Bokslag, 2018). Asimismo, la preeclampsia es factor de riesgo de calcificación coronaria y miocardiopatía idiopática (Gammill, 2018; White, 2016).

Las mujeres con preeclampsia que padecen hipertensión crónica en etapas posteriores de la vida tienen un índice de masa ventricular excesivo antes de ser hipertensas (Ghossein-Doha, 2013). Por último, cuando menos en algunas mujeres con preeclampsia previa, la afección cardiovascular hipertensiva empieza en el momento de sus propios nacimientos. Existe un fenómeno similar ligado con el parto de pretérmino y con los trastornos del crecimiento fetal.

Otros cofactores o comorbilidades se vinculan con la adquisición de estos resultados adversos a largo plazo (Gastrich, 2012; Harskamp, 2007; Hermes, 2012; Spaan, 2012). Estos incluyen al síndrome metabólico, diabetes, obesidad, dislipidemia y aterosclerosis (Catzov, 2021; Cho, 2019; Kajantie, 2017). Las mujeres con hipertensión ligada al embarazo tienen mayor riesgo de padecer diabetes tipo 2 (Stuart, 2018). La preeclampsia predispone a retinopatía diabética y desprendimiento de retina (Auger, 2017; Beharier, 2016).

Secuelas renales

La preeclampsia es indicador de nefropatía ulterior. Casi 15% de las mujeres con preeclampsia previa sufre disfunción renal (Lopes van Balen, 2017). Quizá esto se relaciona con la AKI de la preeclampsia (Novotny, 2020; Rodríguez, 2021). En un estudio danés con más de un millón de mujeres, el índice de nefropatía crónica fue seis veces mayor en las que desarrollaron preeclampsia (Kristensen, 2019). Esta información se debe considerar a la luz de los hallazgos indicativos de que 15% a 20% de las mujeres con preeclampsia sometidas a una biopsia renal muestra datos de nefropatía crónica (Chesley, 1978). En otro estudio de largo plazo, las pacientes con preeclampsia previa tuvieron más probabilidades de sufrir hipertensión crónica (55% frente a 7%) comparadas con las testigos. Además mostraron mayor resistencia vascular periférica y renovascular y menor circulación renal. Esta información no permite establecer conclusiones sobre causa y efecto (Spaan, 2009).

Secuelas en el sistema nervioso central

Con anterioridad se creía que las convulsiones por eclampsia tenían secuelas a largo plazo en el sistema nervioso central. Sin embargo, no es probable que este sea el caso (Bergman, 2021c; Theilen, 2016). Hay que recordar que casi todas las mujeres con eclampsia poseen áreas multifocales de edema perivascular y casi 25% tiene áreas de infarto cerebral (Zeeman, 2004).

En varios estudios de largo plazo en mujeres con preeclampsia grave y eclampsia persistían lesiones de la materia blanca en el cerebro después de las convulsiones eclámpticas (Aukes, 2009; 2012). De manera específica, en la resonancia magnética (MR, magnetic resonance), 40% de las mujeres con eclampsia previa tenía lesiones de la materia blanca más numerosas y grandes en comparación con 17% de las mujeres testigo normotensas. Estas lesiones de la materia blanca también se observaron en pacientes con preeclampsia sin convulsiones (Aukes, 2012). Otros autores identificaron cambios de la materia blanca del lóbulo temporal y un volumen cortical reducido en las mujeres con preeclampsia previa (Siepmann, 2017).

En algunos estudios, las pacientes con eclampsia previa demostraron una función cognitiva deficiente desde el puntos de vista subjetivo y mayor riesgo de desarrollar demencia (Basit, 2018; Elharram, 2018). También registraron un aumento moderado de la frecuencia de trastornos convulsivos (Nerenberg, 2017). En otro estudio, las personas con eclampsia previa demostraron una menor calidad de vida por la visión que las pacientes testigo (Wiegman, 2012).