CAPÍTULO 39: Esterilización

Entre las mujeres que usan anticonceptivos en Estados Unidos, 28% confía en la esterilización masculina o femenina (Kavanaugh, 2018). La interrupción o excisión tubárica es adecuada para mujeres que solicitan esterilización y que comprenden con claridad su carácter permanente y la dificultad para la reversión, a menudo infructuosa. También deben presentarse otras alternativas anticonceptivas. Al final, después de proporcionar la información, deben respetarse la autonomía de la paciente y su decisión sobre la esterilización (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017, 2019).

La esterilización femenina casi siempre se realiza mediante la oclusión, excisión o división de las trompas de Falopio. Los procedimientos de esterilización puerperal se practican después de una cesárea o un parto y representan cerca de 7% de todos los nacimientos vivos en Estados Unidos (Moniz, 2017). La esterilización tubárica no puerperal se efectúa en un momento no relacionado con un embarazo reciente y también se denomina esterilización de intervalo. Hoy en día se recomienda considerar la salpingectomía total para la esterilización y para reducir el riesgo de cáncer ovárico.

Programación

Varios días después del parto, el fondo uterino se encuentra al nivel de la cicatriz umbilical y las trompas de Falopio son accesibles de manera directa debajo de la pared abdominal. Además, la laxitud abdominal permite la reposición sencilla de la incisión sobre cada cuerno uterino.

En el hospital donde laboran los autores, la ligadura tubárica puerperal se lleva a cabo la mañana siguiente al parto y la practica un equipo quirúrgico designado solo para esa función. La realización en ese momento reduce al mínimo la estancia en el hospital, pero también la probabilidad de que la hemorragia posparto complique la recuperación después de la cirugía. El estado del recién nacido también puede confirmarse mejor antes del procedimiento. En cambio, algunos cirujanos prefieren efectuar la esterilización de inmediato después del parto y administran la analgesia neuroaxial ya aplicada para el trabajo de parto. Con la designación de estas operaciones posparto como urgentes, pueden reducirse las barreras para la esterilización en este modelo. Esto se aplica sobre todo a las unidades tocoquirúrgicas con alto volumen de pacientes, que por lo general priorizan la disponibilidad limitada de sus quirófanos para procedimientos intraparto (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018).

Selección del método

En general, para la esterilización posparto se extirpa un segmento intermedio de la trompa y los extremos cortados sellan mediante fibrosis y recrecimiento peritoneal. Los métodos usados a menudo incluyen las técnicas de Parkland, Pomeroy y Pomeroy modificada. Con menor frecuencia se usan los broches de Filshie y la evidencia registra una eficacia un poco menor (Madari, 2011; Rodriguez, 2011, 2013). Las técnicas de Irving y Uchida o la fimbriectomía de Kroener se practican raras veces porque requieren más disección o se acompañan de tasas elevadas desfavorables de falla. Además, en ausencia de enfermedad uterina u otro trastorno pélvico, la histerectomía sola con fines de esterilización es difícil de justificar por su riesgo significativamente mayor de morbilidad quirúrgica, en comparación con la esterilización tubárica.

Se cree que la mayor parte de los cánceres serosos pélvicos se origina en la parte distal de la trompa de Falopio (Erickson, 2013). Debido a esto, aunque por ahora es teórica, la evidencia sugiere que la salpingectomía bilateral puede reducir las tasas de estos cánceres ováricos (Falconer, 2015; Lessard-Anderson, 2014). Con este conocimiento, la Society of Gynecologic Oncologists (Walker, 2015) y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2019b) recomiendan considerar la salpingectomía para reducir los riesgos de estos cánceres. En particular, para las mujeres con riesgo promedio de cáncer ovárico, debe analizarse y considerarse la salpingectomía reductora de riesgo con cirugía abdominopélvica, con histerectomía, o en lugar de la ligadura tubárica.

Para la salpingectomía deben considerarse varios puntos instructivos. Primero, el riesgo de por vida de cáncer ovárico se aproxima al 1% (National Cancer Institute, 2019). Los datos de estudios epidemiológicos muestran que la mera interrupción tubárica ofrece un descenso aproximado del 30% de las tasas de cáncer ovárico (Rice, 2012; Sieh, 2013). La salpingectomía puede reducir el riesgo en 42% a 78% (Gockley, 2018). Sin embargo, aún no se han conducido estudios prospectivos de tamaño o duración suficientes para demostrar el cociente real entre riesgo y beneficio en las mujeres con riesgo bajo de cáncer ovárico. Asimismo, pocos datos describen los efectos en la reserva ovárica de la interrupción de la irrigación tubárica. En estudios pequeños que comparan ambos procedimientos, no se encontraron diferencias en la concentración de hormona antimülleriana, que es una medición de la reserva ovárica (Findley, 2013; Ganer Herman, 2017). En otras comparaciones, la salpingectomía total al momento de la operación cesárea toma 5 a 10 min más que la salpingectomía parcial (Ferrari, 2019; Powell, 2017). Las tasas de pérdida sanguínea son comparables o un poco más altas, pero no dan lugar a tasas más altas de transfusión ni a descensos posoperatorios mayores en el valor del hematócrito. Solo unos cuantos estudios pequeños han evaluado la salpingectomía después del parto (Danis, 2016; Powell, 2017).

Técnica

Por lo general se elige la analgesia raquídea para los casos programados en el primer día posparto. La anestesia general puede ser menos deseable debido a los riesgos residuales de aspiración relacionados con el embarazo (Bucklin, 2003). Si se realiza en un momento más próximo al parto, el mismo catéter epidural usado para la analgesia en el trabajo de parto puede usarse para la esterilización analgésica. Por lo regular, con trastornos relacionados con trombocitopenia, los recuentos de plaquetas deben ser > 70 000 para un bloqueo espinal (cap. 25). La vejiga se vacía antes de la operación a fin de evitar su laceración. Una vejiga llena también puede empujar el fondo y las trompas por arriba de la cicatriz umbilical y la incisión. Dado que se considera un procedimiento limpio, no se requiere profilaxis antibiótica.

Primero, es ideal una pequeña incisión infraumbilical por varias razones. Como se indicó, en la mayor parte de los casos el fondo se halla cerca de la cicatriz umbilical. Segundo, la cicatriz umbilical casi siempre se mantiene como la parte más delgada de la pared abdominal anterior y requiere menos disección subcutánea para llegar a la fascia de la línea alba. Tercero, una incisión infraumbilical ofrece una aponeurosis con suficiente integridad para permitir el cierre con un riesgo mínimo de hernia incisional ulterior. Por último, las incisiones que siguen la curvatura natural del pliegue cutáneo umbilical inferior producen un resultado cosmético adecuado. Por lo general, una incisión cutánea transversal o vertical de 2 a 3 cm es suficiente para las mujeres con peso normal. Para las mujeres obesas puede requerirse una incisión de 4 a 5 cm para conseguir un acceso abdominal adecuado.

Debajo de esta incisión, el tejido subcutáneo se separa con técnica roma para llegar a la fascia de la línea alba. Para ello, una pinza de Allis puede abrirse y cerrarse mientras se ejerce presión descendente. De manera similar, las hojas de dos separadores army-navy, ambos con tracción hacia abajo, pero en sentidos contrarios, pueden separar la capa subcutánea. La eliminación de este tejido graso de la aponeurosis aísla a esta última para la incisión y para el cierre posterior sin grasa intermedia, lo que impediría la cicatrización de la herida.

La incisión de la aponeurosis puede ser transversal o vertical y sigue la misma orientación que la incisión en la piel. Para lo anterior, una vez que se alcanza la línea alba, se sujeta con dos pinzas de Allis, una colocada a cada lado de la incisión planeada en la aponeurosis (fig. 39–1). La toma de tejido con cada pinza debe ser sustancial y crear un pequeño rollo de aponeurosis para la incisión. Muchas veces se incorpora y se accesa al peritoneo al mismo tiempo. En caso contrario, el peritoneo se sujeta con dos pinzas hemostáticas y se corta con bisturí. También se prefiere un ingreso romo con un solo dedo índice. Debe señalarse que si la incisión inicial a la aponeurosis es demasiado pequeña, puede extenderse con unas tijeras curvas de Mayo.

La exposición suficiente es crucial y los separadores army-navy o apendiculares son adecuados. En mujeres obesas es probable que se requieran una incisión un poco más amplia y separadores estrechos más profundos. Si el intestino o el epiplón obstruyen el campo, la posición de Trendelenburg puede ayudar a desplazarlos en dirección cefálica. También puede realizarse un empaque digital con una sola pieza de gasa quirúrgica húmeda extendida, pero siempre debe colocarse una pinza hemostática en el extremo distal para impedir su retención intraabdominal. En ocasiones, la inclinación mecánica de la mesa completa hacia el lado contrario de la trompa que se expone puede ayudar a aislarla.

Se identifica la trompa de Falopio y se sujeta en su parte media con una pinza de Babcock. Una segunda pinza un poco más distal sujeta la trompa, que se eleva de manera similar. Esto permite observar el extremo fimbriado. Esta confirmación previene la confusión del ligamento redondo con la trompa de Falopio. Una razón frecuente para la falla de la esterilización es la ligadura de la estructura equivocada, casi siempre el ligamento redondo. Si la trompa se deja caer en forma no intencional, es obligatorio repetir este proceso de identificación. Los pasos quirúrgicos para la ligadura se muestran en las figuras 39–2 y 39–3.

Para la salpingectomía total, casi siempre es necesario que la incisión umbilical sea más grande para permitir una visión adecuada de la trompa y el mesosalpinge, y para colocar las pinzas (fig. 39–4). Debe dividirse el mesosalpinge completo para liberar la trompa de Falopio. Por lo tanto, los riesgos incluyen hemorragia de las venas a menudo grandes y congestionadas en el mesosalpinge, cuyo control requiere extensión de la incisión de laparotomía o incluso una anexectomía. Algunos clínicos prefieren utilizar un dispositivo bipolar de coagulación electroquirúrgica (LigaSure, ENSEAL), que sella y divide el mesosalpinge al mismo tiempo. Esto puede aumentar la rapidez, pero también el costo.

Después de la cirugía se proporciona una dieta a tolerancia y se promueve la deambulación. El íleo es infrecuente y debe suscitar preocupación acerca de una lesión intestinal, aunque esto es raro. La mayoría de las mujeres tiene una evolución sin complicaciones y egresa del hospital el primer día posoperatorio.

Estas técnicas y otras modificaciones consisten en 1) ligadura y resección mediante laparotomía como se describió antes para la esterilización puerperal; 2) aplicación de anillos, broches o insertos permanentes en las trompas de Falopio mediante laparoscopia o histeroscopia; o 3) electrocoagulación de un segmento tubárico, casi siempre a través de un laparoscopio. La descripción detallada y la ilustración de estas técnicas se encuentran en Williams Gynecology, 4^a edición (Kho, 2020).

En Estados Unidos, la más común es una técnica laparoscópica para la esterilización tubárica de intervalo. El procedimiento se realiza con frecuencia en una institución quirúrgica ambulatoria bajo anestesia general. En casi todos los casos, la paciente puede salir unas horas después. La minilaparotomía a través de una incisión suprapúbica de 3 cm también tiene aceptación, sobre todo en países con recursos limitados. La morbilidad sustancial es rara, ya sea con la minilaparotomía o con la laparoscopia. Aunque de modo ocasional, puede ingresarse a la cavidad peritoneal por el fondo de saco vaginal posterior mediante colpotomía para realizar la interrupción tubárica.

Falla anticonceptiva

El embarazo después de la esterilización es infrecuente. El estudio Collaborative Review of Sterilization (CREST) vigiló a 10 863 mujeres sometidas a esterilización tubárica de 1978 a 1986 (Peterson, 1996). La tasa de falla acumulativa para los diversos procedimientos tubáricos fue de 18.5 por 1 000, o alrededor de 0.5%. El estudio encontró que la esterilización puerperal es muy efectiva. La tasa de falla a cinco años fue de 5 por 1 000 y a los 12 años de 7 por 1 000.

La esterilización puerperal falla por dos razones principales. Primera, los errores quirúrgicos incluyen la sección del ligamento redondo o la sección solo parcial de la trompa. Por esta razón, ambos segmentos tubáricos se envían para confirmación patológica. Segunda, puede formarse un trayecto fistuloso o una reanastomosis espontánea entre los muñones cortados de la trompa.

Alrededor del 30% de los embarazos que siguen a una esterilización tubárica fallida es ectópico. Esta tasa es del 20% para los procedimientos puerperales (Peterson, 1996, 1997). Por lo tanto, cualquier síntoma de embarazo en una mujer después de la esterilización tubárica debe investigarse para descartar un embarazo ectópico.

Otros efectos

Es muy improbable que las mujeres sometidas a esterilización tubárica desarrollen salpingitis después (Levgur, 2000). La mayor parte de los estudios también han encontrado que las tasas de sangrado menstrual abundante o sangrado intermenstrual no aumentan después del procedimiento (DeStefano, 1985; Peterson, 2000; Shy, 1992). Además, en el estudio CREST, Costello (2002) observó que la ligadura tubárica no cambia el interés o el placer sexual en 80% de las mujeres. En la mayoría del 20% de las mujeres que informó un cambio, los efectos positivos fueron 10 a 15 veces más probables.

Es invariable que algunas mujeres expresen arrepentimiento sobre la esterilización, lo cual es verdad en particular si se efectúa a menor edad (Curtis, 2006; Kelekçi, 2005). En el estudio CREST, Jamieson (2002) informó que 7% de las mujeres que se habían sometido a ligadura tubárica se había arrepentido a los cinco años. Esto no se limita a la propia esterilización, ya que 6.1% de las mujeres cuyas parejas se habían sometido a vasectomía expresaba un arrepentimiento similar.

Reversión de la esterilización tubárica

Ninguna mujer debe someterse a la esterilización tubárica si presupone que la fecundidad ulterior puede recobrarse, ya sea con cirugía o con tecnologías de reproducción asistida. Ambas conductas tienen dificultades técnicas, son costosas y no siempre exitosas. En general, las tasas de embarazo después de la reversión tubárica favorecen a las mujeres con 7 cm de trompa residual, con edad menor de 35 años, con un periodo corto desde la esterilización y con reparaciones ístmico-ístmicas. Con la reanastomosis por laparotomía, las tasas de nacidos vivos varían de 44% a 82% (Deffieux, 2011; Malacova, 2015). La tasa de embarazo ectópico es de 2% a 10% después de la reanastomosis (American Society for Reproductive Medicine, 2015). Con la reanastomosis para revertir una esterilización Essure, las tasas de nacidos vivos ulteriores varían de 0% a 27% (Fernandez, 2014; Monteith, 2014).

Puede aplicarse una técnica transcervical para llegar a los orificios tubáricos para la esterilización. Sin embargo, ningún método que utilice esta técnica tiene aprobación actual en Estados Unidos.

Los métodos mecánicos emplean la inserción de un dispositivo dentro de la parte proximal de las trompas de Falopio por histeroscopia. Tanto el sistema Essure y como el Adiana Permanent Contraception se han retirado del mercado estadounidense. El Adiana es una matriz cilíndrica de elastómero de silicona no absorbente que, una vez insertado, estimula el crecimiento tisular hacia su interior para ocluir la luz tubárica (Hologic, 2012).

El Essure Permanent Birth Control System es un inserto tubárico metálico helicoidal, delgado y largo. Una vez instalado, la proliferación de fibroblastos dentro del dispositivo también produce oclusión tubárica. Con este método, las tasas de falla anticonceptiva varían entre < 1% y 5% (Gariepy, 2014; Munro, 2014).

El dolor pélvico crónico después de la esterilización histeroscópica puede aparecer en 2% a 6% de las pacientes con insertos Essure (Chudnoff, 2015; Kamencic, 2016; Yunker, 2015). El dolor puede deberse a perforación tubárica, al desplazamiento del dispositivo o al propio dispositivo (Adelman, 2014). Para las pacientes que desean su remoción, es factible la salpingostomía lineal proximal y la extracción del dispositivo (Kho, 2020). Es importante señalar que la extracción del dispositivo no es curativa en todas las pacientes sintomáticas (Clark, 2017; Maassen, 2019). Otros fenómenos adversos notificados incluyen sangrado anormal y alergia o reacción de hipersensibilidad a sus componentes (Al-Safi, 2013; Mao, 2015).

También pueden colocarse agentes químicos en la cavidad uterina o los orificios tubáricos para inducir una respuesta inflamatoria que cause oclusión tubárica. Un método empleado en regiones con bajos recursos utiliza un introductor como el del dispositivo intrauterino para colocar pelotillas de quinacrina en el fondo uterino. Según algunos estudios con asignación al azar, las tasas de embarazo fueron de 1% y 12% a uno y 10 años, respectivamente (Sokal, 2008). La Organización Mundial de la Salud (2009) desaconsejó el uso de la quinacrina por preocupaciones de carcinogénesis. La evidencia es inconsistente y algunos la consideran una opción posible para los países con escasos recursos (Lippes, 2015).

En la actualidad, hasta medio millón de hombres en Estados Unidos se somete a vasectomía cada año (Barone, 2006; Eisenberg, 2010), y 5% de las mujeres confía en ese método anticonceptivo (Daniels, 2015). Para la esterilización, la luz del conducto deferente se interrumpe para impedir el paso de espermatozoides desde los testículos (fig. 39–5).

La vasectomía es más segura que la esterilización tubárica femenina porque es menos invasiva y se realiza con analgesia local (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a). En una revisión que comparó ambos procedimientos, la esterilización tubárica femenina tuvo una tasa de complicaciones 20 veces más alta y una tasa de falla 10 a 37 veces mayor (Hendrix, 1999).

Una desventaja es que la esterilización después de la vasectomía no es inmediata. Los espermatozoides almacenados en el aparato reproductivo, en la porción distal al conducto deferente interrumpido tarda alrededor de tres meses o 20 eyaculaciones para su liberación completa. La American Urological Association recomienda un análisis seminal posoperatorio a las ocho a 16 semanas para documentar la esterilidad (Sharlip, 2012). Antes de establecer la azoospermia debe usarse otra forma de anticoncepción.

La tasa de falla para la vasectomía durante el primer año es de 9.4 por cada 1 000 procedimientos, pero es de solo 11.4 por 1 000 a los dos, tres y cinco años (Jamieson, 2004). Las fallas se deben al coito sin protección demasiado pronto después de la ligadura, a la oclusión incompleta del conducto deferente o a la recanalización (Awsare, 2005; Deneux-Tharaux, 2004).

La reanastomosis del conducto deferente puede ser más efectiva si se usan técnicas microquirúrgicas. Las tasas de concepción después de la reversión disminuyen con un periodo más prolongado desde la vasectomía, con calidad espermática deficiente observada con la reversión y por el tipo de procedimiento de reversión requerido (American Society for Reproductive Medicine, 2008).