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INTRODUCCIÓN

La hemorragia secundaria a la separación parcial o completa de la placenta puede ser cuantiosa. La cantidad de sangre que fluye a través del espacio intervelloso en el embarazo a término supera los 600 mL/min (Pates, 2010). En la segunda mitad del embarazo, tres trastornos de la placenta contribuyen en grado sustancial a las tasas de mortalidad materna. Estos incluyen desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa y espectro de acretismo placentario.

Las contribuciones de los trastornos hemorrágicos de la placenta a la mortalidad materna se revisan en los capítulos 1 y 42. El tratamiento y la experiencia clínica con estos trastornos abarcan más de una generación. Por ejemplo, durante más de 50 años se ha enfatizado en esta obra el desprendimiento placentario, de modo inicial con el trabajo del Dr. Jack Pritchard. Ahora más común que en años anteriores, el espectro de acretismo placentario es otra amenaza sustancial para el bienestar de la madre.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Etiopatogenia

La separación de la placenta (parcial o total) del sitio de implantación antes del parto se denomina desprendimiento placentario o abruptio placentae. Este último término proviene del latín y se traduce como “desgarramiento de la placenta”, lo que indica un accidente repentino, que es característico de la mayor parte de los casos. En el sentido más puro, el término extenso (y por tanto poco utilizado) desprendimiento prematuro de placenta normoinserta es más descriptivo porque excluye la separación de la placenta previa.

Es probable que el desprendimiento placentario comience con la rotura de una arteria espiral decidual y la hemorragia en la capa basal decidual. El hematoma retroplacentario en expansión separa después la decidua y deja una fina capa adherida al miometrio. El hematoma decidual crece para levantar y comprimir la placenta adyacente. En algunos casos relacionados con preeclampsia, un factor subyacente es la alteración de la invasión trofoblástica con aterosis ulterior (Brosens, 2011). La inflamación o la infección también pueden intervenir (Mhatre, 2016). Sin embargo, los hallazgos histológicos no pueden utilizarse para determinar el momento del desprendimiento (Chen, 2017).

En las primeras etapas del desprendimiento placentario es posible que no haya manifestaciones clínicas. Incluso con sangrado continuo y separación placentaria, el desprendimiento placentario puede ser total o parcial (fig. 43–1). En uno u otro caso, el sangrado aparece de manera característica entre las membranas y la pared uterina y al final escapa a través del cuello uterino para causar una hemorragia externa. Con menos frecuencia, la sangre se retiene, lo que provoca hemorragia oculta y retraso del diagnóstico. La demora representa mayores riesgos fetales y maternos. La hemorragia oculta también incrementa la probabilidad de coagulopatía de consumo. Esto se debe a que la elevación de la presión dentro del espacio intervelloso, consecutiva al coágulo retroplacentario en expansión, ...

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