CAPÍTULO 32: El recién nacido

En la mayoría de los casos al momento del nacimiento, el recién nacido se encuentra sano y vigoroso, pero en ocasiones se requieren cuidados especiales. Por esta razón, la American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2017a) recomendaron que todo nacimiento sea atendido por al menos un individuo calificado. Esta persona debe tener capacitación en los pasos iniciales de atención del recién nacido y en la aplicación de respiración con presión positiva y su única responsabilidad debe ser la atención del recién nacido. Esto suele realizarlo un médico pediatra, una enfermera titulada, anestesiólogo, enfermera anestesista o personal de enfermería con capacitación especial. Sin embargo, en ausencia de alguno de estos especialistas, la responsabilidad de la reanimación neonatal recae en el obstetra que atiende el nacimiento. Así, el médico obstetra debe estar capacitado en la aplicación de medidas para la atención inmediata del recién nacido.

El número y puntuaciones del personal que atiende el parto variará dependiendo del riesgo anticipado, el número de productos que nacen y de la situación hospitalaria. Un equipo calificado con habilidades de reanimación plenas debe estar presente en los partos de alto riesgo y debe estar disponible de inmediato para la reanimación. Este equipo no debe estar de guardia en casa o en un área distante del hospital. Además, se recomienda que este equipo realice prácticas de simulación frecuentes para todas las personas que participarán en la atención del parto (Aziz, 2020).

Inmediatamente después del nacimiento, el recién nacido cambiará con rapidez del intercambio gaseoso placentario al pulmonar. La resistencia vascular pulmonar debe disminuir notablemente, con incremento rápido de la perfusión pulmonar con el cierre de cortocircuitos vasculares fetales singulares para que ocurra la separación entre las circulaciones pulmonar y general. Estos cortocircuitos incluyen el conducto arterioso permeable y el agujero oval permeable, descritos en el capítulo 7. La entrada de aire pulmonar es crítica para el intercambio gaseoso pulmonar. Estudios recientes sugieren que también causa los cambios cardiovasculares al nacimiento (Hooper, 2019).

En el útero, los campos pulmonares están llenos de líquido amniótico, que debe eliminarse con rapidez para que ocurra la respiración de aire. Varios mecanismos contribuyen y estos pueden depender de la edad gestacional y del mecanismo del nacimiento. En primer lugar, en fetos a término, la gran liberación de adrenalina fetal en etapas avanzadas del trabajo de parto estimula a las células epiteliales pulmonares para que interrumpa la secreción y en su lugar inicia en la reabsorción de líquido pulmonar por la activación de los conductos de sodio (te Pas, 2008). Este mecanismo probablemente sea menor, ya que el bloqueo de los receptores de activación de los conductos de sodio reduce o retrasa la eliminación de líquido de los pulmones al momento del nacimiento, pero no lo impide (Buchiboyina, 2017).

Como segundo método, las fuerzas mecánicas ayudan a la eliminación de líquido pulmonar. Informes iniciales describen la expulsión de líquido pulmonar por la compresión del tórax y abdomen fetales conforme pasan a través del conducto del parto (Karlberg, 1962; Saunders, 1978). Por este mecanismo, hasta 30% de líquido pulmonar se expulsa en un chorro de líquido a través de la nariz y boca una vez que el aparato respiratorio queda expuesto a la baja presión del exterior. Sin embargo, parece que las contracciones uterinas obligan a un cambio en la postura fetal, que comprime el tórax e incrementa la presión intratorácica. Esto expulsa el líquido pulmonar en etapas iniciales del trabajo de parto más que la “teoría de la compresión vaginal” (Hooper, 2019; te Pas, 2008; Vyas, 1981).

En un tercer mecanismo, se elimina una cantidad significativa de líquido pulmonar después del nacimiento (Hooper, 2019). En estudios en animales, la mayor parte de la entrada de aire pulmonar ocurre durante la inspiración, en las primeras tres a cinco respiraciones después del nacimiento (Hooper, 2007). El gradiente de presión transpulmonar durante la inspiración favorece el desplazamiento de líquido hacia el tejido intersticial. No se elimina líquido entre las respiraciones. Desde el intersticio, el líquido se elimina gradualmente, probablemente a través de la circulación pulmonar y de los vasos linfáticos. Es posible que se incremente la presión intersticial pulmonar hasta el grado en que el líquido en realidad pueda desplazarse hacia los espacios respiratorios durante la espiración, a menos que la presión positiva telespiratoria se oponga a la reentrada de líquido (Siew, 2009). Esto puede contribuir al desarrollo de la taquipnea transitoria del recién nacido.

Conforme el líquido es sustituido por aire, se reduce la compresión de la vasculatura pulmonar en forma considerable y a su vez, disminuye la resistencia al flujo de sangre. Con la disminución de la presión arterial pulmonar, el conducto arterioso se cierra en condiciones normales.

Se necesitan presiones intratorácicas negativas muy elevadas para permitir la entrada inicial de aire hacia los alvéolos llenos de líquido. En condiciones normales, a partir de la primera respiración después del nacimiento, se acumula cada vez más aire residual en forma progresiva en los pulmones. Con cada respiración sucesiva, se requiere una presión de abertura pulmonar más baja. En el recién nacido maduro sano, aproximadamente a la quinta respiración, los cambios de presión-volumen alcanzados con cada respiración son muy similares a los del adulto. Así, el patrón de respiración cambia de inspiraciones episódicas superficiales características del feto a inhalaciones regulares, más profundas.

Como un último mecanismo, se sintetiza surfactante por acción de los neumocitos tipo II. Esto reduce la tensión superficial alveolar y ayuda a mantener la inflación pulmonar al prevenir colapso alveolar. El surfactante insuficiente, que es común en recién nacidos prematuros, ocasiona con rapidez síndrome de insuficiencia respiratoria (cap. 34).

En el útero, el retorno venoso umbilical es la principal fuente de precarga para el ventrículo izquierdo. El flujo sanguíneo pulmonar fetal es muy bajo por la elevada resistencia vascular pulmonar y es incapaz de proporcionar retorno venoso suficiente para mantener el gasto del ventrículo izquierdo (Hooper, 2019).

El pinzamiento del cordón umbilical reduce la precarga para el ventrículo izquierdo y de esta forma reduce el gasto cardiaco. Hasta que los pulmones se oxigenen y se incremente el flujo sanguíneo pulmonar, la disminución del gasto cardiaco se manifestará como bradicardia. Si el pinzamiento del cordón se retrasa hasta después de la oxigenación de los pulmones, la transición será más suave y no disminuirá el gasto cardiaco (Bhatt, 2013). Esto ha llevado al interés en el pinzamiento tardío del cordón (fisiológico), en especial si puede realizarse después de la inflación exitosa de los pulmones. Se han implementado carros de reanimación especializados para ayudar en esta práctica y se están realizando varios estudios clínicos internacionales con asignación al azar.

El International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) actualizó su revisión científica para la atención neonatal en la sala de partos y para la reanimación (Wyckoff, 2020). Esta revisión ha sido utilizada por la American Academy of Pediatrics y la American Heart Association para desarrollar las guías de reanimación neonatal para Estados Unidos (Aziz, 2020).

Atención inmediata

Antes y durante el parto deben considerarse con gran cuidado varios factores determinantes del bienestar neonatal. Los factores de riesgo pueden incluir: 1) mal estado de salud de la madre; 2) complicaciones prenatales, incluida cualquier malformación fetal sospechada; 3) edad gestacional prematura; 4) complicaciones del trabajo de parto; 5) duración prolongada del trabajo de parto y rotura de membranas; 6) anestesia que puede afectar la perfusión placentaria; 7) parto difícil y 8) varios fármacos administrados durante el trabajo de parto, así como su dosificación, vías de administración y momento en el que se aplicaron.

Cuando existen factores de riesgo, el personal especializado en reanimación neonatal debe estar presente al momento del parto. El equipo prepara el material, asegura que esté presente el personal adecuado, asigna funciones y responsabilidades y considera planes de contingencia para la estabilización del recién nacido. En preparación, el especialista en atención neonatal preguntará a la persona que atiende el parto con respecto a la edad gestacional esperada, color de líquido amniótico, factores de riesgo materno y fetal adicionales y el plan de tratamiento para el pinzamiento del cordón umbilical (Weiner, 2021). Varias enfermedades neonatales se asocian con presentación no vigorosa del producto. Estas pueden incluir inmadurez, hipoxemia o acidosis por cualquier causa, septicemia, fármacos administrados recientemente a la madre, líquido amniótico teñido con meconio y anomalías del desarrollo del sistema nervioso central (SNC). Aquellos relacionados con el aparato respiratorio incluyen anomalías pulmonares, obstrucción de las vías respiratorias altas, neumotórax y aspiración de meconio.

Tratamiento del cordón umbilical

De forma ideal, los equipos de atención obstétrica y pediátrica deben comentar los planes con respecto al tratamiento del cordón umbilical antes del nacimiento. Diferir el pinzamiento del cordón proporciona una transfusión de sangre placentaria al recién nacido. En los recién nacidos a término, retrasar el pinzamiento del cordón por 30 a 60 s incrementa las concentraciones de hemoglobina al nacimiento y mejora las reservas de hierro durante la lactancia. El único resultado negativo informado es la hiperbilirrubinemia y una tasa subsiguiente más elevada de fototerapia (Gomersall, 2021). En recién nacidos prematuros, el pinzamiento diferido del cordón umbilical puede reducir las tasas de hemotransfusión, hemorragia intraventricular y de enterocolitis necrosante y mejorar las tasas de supervivencia (Seidler, 2021).

El pinzamiento tardío del cordón no debe realizarse en recién nacidos prematuros y a término que no requieren reanimación al nacimiento. No debe existir retraso si el recién nacido requerirá reanimación o en casos de desprendimiento placentario, avulsión del cordón o placenta previa sangrante o bien, si la vasa previa complica el nacimiento. La ordeña del cordón es una alternativa razonable al pinzamiento inmediato para el nacimiento de productos prematuros tardíos y recién nacidos a término. Debe evitarse en recién nacidos < 28 semanas de edad gestacional (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020a; Gomersall, 2021; Seidler, 2021).

Reanimación del recién nacido

Casi 10% de los recién nacidos requieren algún grado de reanimación activa para estimular la respiración y en 1% se necesita atención más amplia. La tasa de muertes neonatales con nacimiento en el hogar en Estados Unidos es pequeña, pero aún es cuatro veces más elevada que cuando el parto se atiende en un hospital (Grünebaum, 2020).

Cuando no ocurre un intercambio gaseoso adecuado, ya sea antes o después del nacimiento, los recién nacidos muestran una secuencia bien definida de eventos que ocasionan apnea (fig. 32–1). Con la privación de oxígeno y con el incremento del dióxido de carbono (CO₂) existe un periodo transitorio de respiración rápida y, si persiste, se interrumpe la respiración, lo que se conoce como apnea primaria. Esta etapa se acompaña de una disminución en la frecuencia cardiaca y pérdida del tono neuromuscular. La estimulación simple por lo general corrige la apnea primaria. Si persiste la privación de oxígeno y la asfixia, el recién nacido desarrollará respiraciones más profundas seguidas de apnea secundaria. Esta última etapa se asocia con mayor disminución de la frecuencia cardiaca, disminución de la presión arterial y pérdida del tono neuromuscular. Los recién nacidos en la apnea secundaria no responden a la estimulación y no reanudan espontáneamente los esfuerzos respiratorios. A menos que se realice ventilación asistida, ocurre la muerte.

Desde el punto de vista clínico, la apnea primaria y secundaria son indistinguibles al inicio. Cuando la respuesta a la estimulación no es inmediata, deben iniciarse con rapidez los esfuerzos de reanimación con ventilación eficaz de un recién nacido en apnea. La ventilación eficaz con presión positiva es la intervención más crítica en la reanimación neonatal.

Protocolo de reanimación

Valoración inicial

Inmediatamente después del nacimiento y por lo general durante el retraso para el pinzamiento del cordón umbilical, se valoran el tono del recién nacido, su esfuerzo respiratorio y la frecuencia cardiaca (fig. 32–2). La mayoría de los recién nacidos se muestran vigorosos 10 a 30 s después del nacimiento (Ersdal, 2012). En estos casos, las etapas iniciales de calentamiento del recién nacido pueden realizarse en el tórax o abdomen de la madre. El contacto directo piel con piel con la madre y el secado, además de cubrir al recién nacido con una manta caliente, ayudan a mantener la eutermia (36.5 °C a 37.5 °C). Un recién nacido que llora enérgicamente no requiere aspiración sistemática de la cavidad bucal (Aziz 2020; Foster, 2017). En su lugar, la espiración con una perilla para retirar secreciones se realiza mejor para aquellos que no pueden eliminar las secreciones por sí mismos a causa de la apnea o por la presencia de secreciones abundantes. La atención sistemática adicional incluye el secado, estimulación suave al frotar la espalda del recién nacido y la observación continua durante el periodo de transición.

Si el producto no se observa vigoroso o si es prematuro, debe ser transportado a una cuna radiante para la atención inicial del recién nacido. Se retira la manta húmeda inicial utilizada durante el nacimiento para permitir el secado del recién nacido. La tensión fisiológica por frío se asocia con múltiples enfermedades neonatales y con aumento de la mortalidad. Los recién nacidos prematuros son particularmente vulnerables y medidas especiales pueden ayudar a mantener la eutermia. Estas incluyen mantener al niño en una habitación de parto tibia (> 25 °C), cubrir la cabeza del recién nacido con un gorro de plástico o de lana, la colocación de “ponchos” o cubiertas de polietileno para hacer más lenta la pérdida de calor por evaporación, el uso de colchones térmicos activados por compuestos químicos para reducir la pérdida de calor por conducción y la administración de gases respiratorios unificados, calientes durante la estabilización respiratoria (Aziz, 2020; Wyckoff, 2020).

En la cuna radiante, los recién nacidos se colocan con ligera extensión del cuello para llevar al máximo la permeabilidad de las vías respiratorias. Si el recién nacido se encuentra en apnea o tiene secreciones abundantes que obstruyen la vía respiratoria, una perilla o catéter respiración pueden ayudar a eliminar las secreciones de la boca y nariz. No se recomienda la intubación sistemática y aspiración de líquido amniótico teñido de meconio para recién nacidos atónicos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2021a; Wyckoff, 2020). La intubación y aspiración se reservan para los casos en los que se sospecha obstrucción de las vías respiratorias. El líquido amniótico obtenido con meconio es un factor de riesgo significativo para la necesidad de reanimación avanzada. En circunstancias poco frecuentes, el líquido obtenido con meconio puede obstruir la vía respiratoria del recién nacido y podría ser necesaria la intubación y aspiración traqueal (Aziz, 2020; Wyckoff, 2020).

Después de completar la estabilización inicial, la persistencia de apnea, la respiración en jadeos o frecuencia cardiaca ≤ 100 latidos por minuto (lpm) es indicación para la aplicación inmediata de ventilación con presión positiva con aire ambiental (fig. 32–3). Esto debe iniciarse en los primeros 60 s de vida, si no es que antes, una vez que se han realizado los pasos iniciales.

Ventilación con mascarilla

La ventilación asistida con mascarilla facial a frecuencia de 40 a 60 respiraciones por minuto (rpm) se recomienda como un paso inicial en la reanimación. Se vigila la saturación de oxígeno por oximetría de pulso. Puede administrarse oxígeno complementario en porcentajes graduados, crecientes, para mantener la saturación de oxígeno en el intervalo normal. Las cifras porcentuales ideales aumentan progresivamente conforme pasan los minutos de vida (cuadro 32–1) (Weiner, 2021). La ventilación adecuada se confirma por la mejoría de la frecuencia cardiaca. Un monitor colorimétrico de la concentración de dióxido de carbono telespiratorio (ETCO₂, end-tidal carbon dioxide), colocado entre el dispositivo de medición de presión positiva y la mascarilla facial sirve como un método auxiliar útil para detectar el intercambio gaseoso adecuado durante la ventilación con mascarilla.

Si la frecuencia cardiaca permanece ≤ 100 lpm después de 5 a 10 respiraciones con presión positiva y es inadecuada la ventilación intentada, entonces deben aplicarse medidas adicionales. Estas pueden recordarse con la nemotecnia MR. SOPA (cuadro 32–2) (Weiner, 2021). Los dos problemas más comunes son una fuga en la mascarilla debido a un sellado ineficaz y una mala posición de la vía respiratoria (Schmölzer, 2019). Durante la colocación de la mascarilla debe mantenerse la boca abierta. Esto proporciona un mejor conducto para la transferencia de gases que el estrecho calibre de las narinas. Si otras medidas correctivas no incrementan la frecuencia cardiaca, es necesaria la intubación con colocación de sonda endotraqueal o de una cánula supraglótica en las vías respiratorias.

Alternativas para el control de las vías respiratorias

Si la ventilación con mascarilla es ineficaz o prolongada, se coloca un acceso alternativo para control de las vías respiratorias. Para la intubación traqueal, se utiliza un laringoscopio con hoja recta (tamaños 0 para un recién nacido prematuro y de tamaño 1 para un recién nacido a término). Puede ser de utilidad la presión cricoidea suave. El incremento de la frecuencia cardiaca y de la detección de ETCO₂ después de varias respiraciones son los principales métodos para confirmar la intubación de la tráquea y no del esófago. Una vez que se observa movimiento simétrico de la pared torácica se auscultan los ruidos respiratorios para verificar que sean simétricos, en especial en la región de las axilas y se ausculta en ausencia de ruidos respiratorios o borboteo sobre la región gástrica.

Una vez que se ha colocado, la sonda endotraqueal se utiliza para la aspiración traqueal solo cuando se sospecha obstrucción de las vías respiratorias. De lo contrario, se conecta un dispositivo apropiado de presión positiva (bolsa respiratoria con mecanismo de autoinflado, bolsa respiratoria de inflado por flujo o reanimador con pieza en T) a la sonda endotraqueal (Roehr, 2021). La frecuencia ventilatoria se ajusta a 40 a 60 rpm con una fuerza adecuada para estabilizar la frecuencia cardiaca. En el recién nacido a término, las presiones de apertura de 30 a 40 cm de H₂O típicamente ocasionarán la expansión de los alvéolos sin causar barotraumatismo. Una vez que se ha inflado el pulmón, por lo general se necesitan presiones más bajas (20 a 25 cm de H₂O). Para recién nacidos prematuros suelen utilizarse presiones de 20 a 25 cm de H₂O. El incremento en la frecuencia cardiaca y en la saturación periférica de oxígeno (SpO₂) a cifras aceptables refleja una respuesta positiva.

Compresiones torácicas

Más a menudo todo lo que se necesita es la ventilación eficaz para estabilizar al recién nacido en la sala de partos. Si la frecuencia cardiaca permanece < 60 lpm pese a la ventilación, deben iniciarse medidas correctivas, lo que incluye la colocación de una sonda endotraqueal y la realización de compresiones torácicas. Una vez que se ha fijado la sonda endotraqueal, se realizan compresiones torácicas desde la cabecera de la cama más que desde uno de los lados de forma que el personal tenga espacio para la colocación de un catéter umbilical. Cuando se inician las compresiones venosas, la concentración de oxígeno se incrementa a 100%. Con el método de compresión con dos pulgares, la mano rodea al tórax mientras los pulgares ocasionan la depresión del esternón. Las compresiones se aplican en el tercio inferior del esternón con una profundidad suficiente para generar un pulso palpable. Esto por lo general ocurre con una tercera parte del diámetro anteroposterior del tórax. En comparación con otras técnicas, este método causa menos fatiga al médico con el paso del tiempo, produce presiones de perfusión más elevadas y disminuye la frecuencia de posición inadecuada de las manos, lo que podría ocasionar lesión traumática (Kapadia, 2012).

Se recomienda una proporción de 3:1 entre compresiones/ventilaciones, aplicando por minuto alrededor de 90 compresiones y 30 respiraciones para 120 eventos cada minuto. La coordinación entre las compresiones torácicas y la ventilación debe continuar hasta que se obtenga frecuencia cardiaca espontánea ≥ 60 lpm (Wyckoff, 2020).

Si la frecuencia cardiaca permanece ≤ 60 lpm después de ventilación y compresiones torácicas adecuadas, está indicada la administración intravenosa de epinefrina. La dosis intravenosa recomendada es de 0.01 a 0.03 mg/kg. La epinefrina puede administrarse a través de la sonda endotraqueal si no se cuenta con un acceso venoso, pero su acción es menos confiable (Isayama, 2020). Si se administra a través de sonda endotraqueal, deben emplearse dosis más altas, de 0.05 a 0.1 mg/kg.

Interrupción de la reanimación

El ILCOR concluye que es razonable interrumpir los esfuerzos de reanimación para un recién nacido que permanece sin frecuencia cardiaca después de al menos 20 min de esfuerzos de reanimación continuos y adecuados (Wyckoff, 2020). La decisión de continuar o interrumpir los esfuerzos de reanimación debe individualizarse. El tiempo se prolongó en fecha reciente a causa de informes de algunos recién nacidos incluidos en estudios clínicos de hipotermia terapéutica, quienes tuvieron puntuación de Apgar a 10 min de 0, pero que sobrevivieron sin incapacidad. Esto sugiere la necesidad de tener precaución al limitar la reanimación a 10 min (Foglia, 2020).

Puntuación de Apgar

El sistema de puntuación descrito por la Dra. Virginia Apgar en 1953 continúa como una herramienta clínica útil para clasificar la salud del recién nacido inmediatamente después del nacimiento y para valorar la eficacia de las medidas de reanimación (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2021b). Durante la puntuación se valoran cinco características fácilmente identificables (frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja y coloración) y se asigna una puntuación de 0, 1 o 2 (cuadro 32–3). En la forma amplia recomendada hoy en día, las intervenciones de reanimación se registran con el paso del tiempo. La puntuación total, basada en la suma de los cinco componentes, se determina en todo recién nacido a los 1 y 5 min después del nacimiento. En aquellos con puntuación < 7, la puntuación puede calcularse a intervalos adicionales de 5 min hasta el minuto 20 o hasta que se interrumpan los esfuerzos de reanimación (Weiner, 2021).

En un análisis de más de 150 000 recién nacidos en el Parkland Hospital, Casey et al. (2001b) valoraron la importancia de la puntuación a 5 min para predecir la supervivencia durante los primeros 28 días de vida. Encontraron que en recién nacidos a término el riesgo de muerte neonatal era de casi 1 en 5 000 para aquellos con puntuaciones de Apgar de 7 a 10. Este riesgo se compara con la tasa de mortalidad de 25% para recién nacidos a término con puntuaciones ≤ 3 a 5 min. Las puntuaciones bajas a 5 min fueron comparables para predecir la muerte neonatal en recién nacidos prematuros. De la misma forma, un análisis de más de 113 000 recién nacidos prematuros con edades gestacionales que variaban de 22 a 36 semanas encontraron que las puntuaciones de Apgar a 5 y 10 min proporcionaron información sobre el pronóstico para las tasas de supervivencia neonatal en diferentes estratos de edad gestacional (Cnattingius, 2020). Así, el sistema de puntuación de Apgar continúa siendo relevante para la predicción de la supervivencia neonatal.

Las puntuaciones de Apgar solas no predicen encefalopatía hipóxico-isquémica (HIE, hypoxic ischemic encephalopathy). Sin embargo, en cohortes de recién nacidos diagnosticados con encefalopatía hipóxico-isquémica con base en la medición de pH en sangre de cordón umbilical y con la exploración neurológica estandarizada, una puntuación de Apgar baja a 10 min tuvo una asociación significativa con bajo desempeño escolar (Natarajan, 2013).

Con anterioridad, muchos grupos establecieron definiciones erróneas de asfixia basados únicamente en bajas puntuaciones de Apgar. Esto llevó al American College of Obstetricians and Gynecologists y a la American Academy of Pediatrics (2021b) a publicar una serie de opiniones conjuntas en las que refirieron advertencias importantes sobre las limitaciones de la puntuación de Apgar. Ciertos elementos de la puntuación de Apgar dependen en forma parcial de la madurez fisiológica del recién nacido; un recién nacido prematuro y sano podría recibir una puntuación baja solo a causa de su inmadurez. Otros factores que influyen en los resultados incluyen malformaciones fetales, fármacos administrados a la madre e infecciones. Así, es inapropiado utilizar solo la puntuación de Apgar para diagnosticar asfixia. Además, la puntuación de Apgar sola no puede establecer a la hipoxia como la causa de la parálisis cerebral, como se revisa en el capítulo 33.

Estudios del estado acidobásico con base en muestras de sangre del cordón umbilical

La sangre tomada de los vasos umbilicales puede utilizarse para estudios del estado acidobásico a fin de valorar el estado metabólico del recién nacido. Se obtienen muestras de sangre después del nacimiento mediante el aislamiento inmediato de un segmento de 10 a 20 cm de cordón con dos pinzas colocadas cerca del recién nacido y otras dos pinzas colocadas más cerca de la placenta. El cordón se corta entre las dos pinzas proximales y después entre las dos pinzas distales (Blickstein, 2007).

Se obtiene sangre arterial de un segmento aislado del cordón en jeringas de plástico comerciales de 1 a 2 mL que contengan heparina liofilizada o en una jeringa similar que haya sido lavada con una solución con heparina que contenga 1 000 U/mL. Una vez que se obtenido la muestra, la aguja se ocluye y se transporta la jeringa en hielo a laboratorio. Aunque deben realizarse esfuerzos para realizar el transporte con rapidez, el pH y la presión parcial de CO₂ (P_CO2) cambian significativamente si la sangre se mantiene con temperatura ambiental hasta por 60 min (Lynn, 2007). Se han desarrollado modelos matemáticos que permiten la predicción razonable del estado acidobásico al nacimiento con muestras de colon obtenidas de forma apropiada y analizadas hasta 60 h después del nacimiento (Chauhan, 1994). La medición del estado acidobásico puede mostrar variaciones significativas entre diferentes dispositivos de análisis (Mokarami, 2012).

Fisiología del estado acidobásico fetal

El feto produce ácidos orgánicos y ácido carbónico. El ácido carbónico (H₂CO₃) se forma por el metabolismo oxidativo del CO₂. El feto elimina con rapidez CO₂ a través de la circulación placentaria. Si disminuye la eliminación de CO₂, se incrementan las concentraciones de ácido carbónico. Esto a menudo ocurre después de la alteración del intercambio placentario. Cuando se acumula H₂CO₃ en sangre fetal y los ácidos orgánicos no se incrementan de forma simultánea, ocurre acidemia respiratoria.

Por el contrario, los ácidos orgánicos incluyen principalmente ácido láctico y ácido β-hidroxibutírico. Las concentraciones de estos ácidos incrementan con la alteración persistente del intercambio placentario y son consecuencia de la glucólisis anaerobia. Estos ácidos orgánicos se eliminan con lentitud de la sangre fetal. Cuando se acumulan sin un incremento simultáneo en las concentraciones de H₂CO₃, el resultado es acidemia metabólica. Con el desarrollo de acidemia metabólica disminuyen las concentraciones de bicarbonato (HCO₃⁻) porque se utiliza como amortiguador para los ácidos orgánicos. Un incremento en las concentraciones de H₂CO₃, acompañado por aumento en las concentraciones de ácidos orgánicos, lo que se refleja por disminución de las concentraciones de HCO₃⁻, ocasiona acidemia mixta respiratoria y metabólica.

En el feto, la acidemia respiratoria y metabólica y finalmente la acidosis hística con mayor probabilidad es parte de un continuo de deterioro progresivo. Esta es diferente de la fisiopatología en los adultos, en la cual diferentes alteraciones ocasionan acidosis respiratoria (p. ej., neumopatías) o acidosis metabólica (p. ej., diabetes). En el feto, la placenta actúa como los pulmones y en cierto grado como los riñones. Una causa principal de acidemia fetal es la disminución en la perfusión uteroplacentaria. Esto favorece la retención de CO₂, es decir, acidemia respiratoria y si es lo suficientemente prolongada y grave, produce acidemia metabólica o mixta.

Si el pH materno y los gases en sangre son anormales, el pH real de la sangre fetal depende de la proporción de ácido carbónico y ácidos orgánicos y de la cantidad de bicarbonato, que es el principal amortiguador de la sangre. Esto se ilustra mejor con la ecuación de Henderson-Hasselbach:

Para fines clínicos, el HCO₃⁻ representa el componente metabólico y se indica en meq/L. La concentración de H₂CO₃ refleja el componente respiratorio y se indica como P_CO2 en mm Hg. Así:

El resultado de esta ecuación es el valor del pH. Como el pH se expresa en términos orgánicos, no da origen a una medición lineal de acumulación de ácidos. Por ejemplo, un cambio en la concentración de iones hidrógeno relacionada con una disminución en el pH de 7 a 6.9 representa más del doble de lo que se asocia con una disminución en el pH de 7.3 a 7.2. Por esta razón, el cambio en la concentración de base (conocido como base delta [Δ]) ofrece una medición más lineal del grado de acumulación de ácidos metabólicos (Armstrong, 2007). La base delta es un número calculado utilizado como medición del cambio en la capacidad amortiguadora del bicarbonato (HCO₃⁻). La fórmula para calcular el exceso de base (BE, base excess) es la siguiente:

En la figura 32–4 se muestra un nomograma a partir del cual puede calcularse esta cifra si solo se conocen dos parámetros. Por ejemplo, la concentración de HCO₃⁻ disminuye con la acidemia metabólica conforme se consume para mantener un pH normal. Se desarrolla un déficit de base cuando la concentración de HCO₃⁻ disminuye por debajo de cifras normales y ocurre exceso de base cuando las cifras de HCO₃⁻ se encuentran por arriba de lo normal. La acidemia mixta, respiratoria y metabólica con un gran déficit de base y cifras bajas de HCO₃⁻, por ejemplo, de 12 mmol/L más a menudo se asocia con depresión del recién nacido que la acidemia mixta con mínimo déficit de base y concentraciones casi normales de HCO₃⁻.

Importancia clínica de la acidemia

La oxigenación y pH fetales por lo general disminuyen durante la evolución del trabajo de parto normal. El pH y concentraciones de gasometría arterial normales en sangre del cordón umbilical al momento del nacimiento se resumen en el cuadro 32–4. Se han informado valores similares para recién nacidos prematuros (Ramin, 1989; Skiold, 2017). Los límites inferiores del pH normal en el recién nacido varían de 7.05 a 7.16 para recién nacidos de 28 a 42 semanas de gestación al momento del nacimiento con algunas variaciones con base en la edad gestacional (Skiold, 2017). Así, deben considerarse estos valores para definir la acidemia neonatal. La mayoría de los fetos tolerarán la acidemia durante el parto con pH de hasta 7 sin sufrir daño neurológico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014; Lee, 2020). En un estudio en recién nacidos con pH < 7 realizado en el Parkland Hospital, se encontraron cifras elevadas de incidencia de muerte neonatal (8%), de hospitalizaciones en la unidad de cuidados intensivos (39%), intubaciones (14%) y convulsiones (13%) (Goldaber, 1991). En un estudio que incluyó a más de 51 000 recién nacidos a término, la incidencia de encefalopatía neonatal en aquellos con pH al nacimiento < 7.0 fue de 3% (Yeh, 2012). Incluso en aquellos con puntuaciones de Apgar normales a los 5 min, pero con cifras de pH en sangre arterial de cordón < 7.0 experimentaron tasas más elevadas de morbilidad. Esto incluye insuficiencia respiratoria, hospitalizaciones en la unidad de cuidados intensivos neonatales y septicemia (Sabol, 2016). La resolución más rápida de la acidemia después del nacimiento se asoció con mejores resultados (Casey, 2001a).

Acidemia respiratoria

La interrupción aguda del intercambio gaseoso placentario se acompaña de retención subsiguiente de CO₂ y acidemia respiratoria. El antecedente más común fue la compresión transitoria del cordón umbilical. Por lo general, la acidemia respiratoria no es nociva para el feto (Low, 1994).

Puede calcularse el grado en el cual se afecta el pH por la P_CO2 (el componente respiratorio de la acidosis). En primer lugar, las cifras normales altas de P_CO2 neonatal de casi 50 mm Hg se resta del valor de P_CO2 en sangre de cordón. Cada incremento adicional de 10 mm Hg en la P_CO2 disminuirá el pH en 0.08 unidades (Eisenberg, 1987). Así, en la acidosis mixta respiratoria y metabólica, puede calcularse el componente respiratorio benigno. Como ejemplo, el prolapso agudo del cordón durante el trabajo de parto es indicación para cesárea de un recién nacido 20 min más tarde. El pH de la medición de gases en sangre en la arteria umbilical fue de 6.95 y la P_CO2 fue de 90 mm Hg. El grado en el cual la compresión del cordón y la alteración subsiguiente del intercambio de CO₂ afecta el pH se calculó utilizando la relación mencionada antes y que se muestra a continuación.

Así, el pH antes del prolapso del cordón fue de casi 7.27, lo que se encuentra en límites normales. Por tanto, el pH bajo fue consecuencia de acidosis respiratoria.

Acidemia metabólica

El feto empieza a desarrollar acidemia metabólica cuando la privación de oxígeno es suficientemente prolongada e intensa para requerir del metabolismo anaerobio para cubrir las necesidades energéticas celulares. Low et al. (1997) definieron la acidosis fetal como el déficit de base ≥ 12 mmol/L. En un estudio realizado en Parkland en más de 150 000 recién nacidos, antes mencionado, se definió la acidemia metabólica utilizando cifras de gases en sangre en cordón umbilical que se encontraban dos desviaciones estándar por debajo del valor de la media (Casey, 2001b). Así, la acidemia metabólica se consideró con un pH en sangre de arteria umbilical < 7 acompañado por P_CO2 ≤ 76. 3 mm Hg; cifras más altas indicaron un componente respiratorio; concentración de HCO₃⁻ ≤ 17.7 mmol/L y déficit de base ≥ 10.3 meq/L. Desde el punto de vista de una posible lesión neurológica, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2014) define la acidosis metabólica como un pH en la arteria umbilical < 7.0 y déficit de base ≥ 12 mmol/L.

La acidemia metabólica se asocia con tasas más elevadas de falla de múltiples órganos. En casos poco frecuentes, tal acidemia metabólica inducida por hipoxia puede ser tan grave que cause encefalopatía hipóxico-isquémica subsiguiente (cap. 33). La acidosis metabólica grave predice mal el deterioro neurológico subsiguiente en el recién nacido a término (Cahill, 2017). De hecho, un feto sin acidemia no puede, por definición, haber sufrido una lesión reciente inducida por la hipoxia. En recién nacidos prematuros, el estado acidobásico del recién nacido tiene relación más estrecha con hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular y con malos resultados neurológicos a largo plazo (Baalbaki, 2021; Morgan, 2017).

Las asociaciones entre acidemia metabólica, baja puntuación de Apgar y muerte neonatal se han descrito en recién nacidos a término y prematuros (Morgan, 2015). Con respecto a los recién nacidos a término, el riesgo de muerte neonatal fue 3 200 veces más grande en recién nacidos a término con acidemia metabólica y puntuaciones de Apgar ≤ 3 a 5 min en comparación con aquellos con puntuación de Apgar ≥ 7 a 5 min (Casey, 2001b).

Recomendaciones para las mediciones de gases en sangre de cordón

En algunos centros hospitalarios se realiza el análisis de gases en sangre de cordón en todo recién nacido al nacimiento (Morgan, 2015; Sabol, 2016). La rentabilidad de la medición sistemática de gases en sangre de cordón sugiere beneficios y posibles reducciones en los costos (White, 2016). Parece razonable obtener mediciones de gases en sangre de cordón para casos de nacimiento por cesárea para detectar compromiso fetal, para la vigilancia de anomalías en la frecuencia cardiaca fetal y puntuaciones de Apgar bajas a 5 min. Otros factores incluyen embarazo múltiple y fetos con restricción grave del crecimiento.

Aunque las mediciones del estado acidobásico en sangre de cordón tienen baja utilidad para el pronóstico de resultados neurológicos adversos a largo plazo, proporcionan una evidencia más objetiva del estado metabólico fetal al momento del nacimiento.

Profilaxis de la infección oftálmica

La oftalmía neonatal es la conjuntivitis mucopurulenta de los recién nacidos. Las causas más comunes incluyen infecciones gonocócicas y por Chlamydia (American Academy of Pediatrics, 2021b).

La infección por Neisseria gonorrhoeae adquirida al nacimiento fue una causa común de ceguera infantil en el pasado. La profilaxis contra la infección gonocócica es obligatoria para todo recién nacido en la mayor parte de Estados Unidos (American Academy of Pediatrics, 2017a). Para la profilaxis poco después del nacimiento se recomienda la aplicación de ungüento oftálmico de eritromicina al 0.5% (U.S. Preventive Services Task Force, 2019).

Para el recién nacido hijo de una madre con gonorrea no tratada, el tratamiento de la presunta conjuntivitis gonocócica neonatal consiste en la administración de una dosis de ceftriaxona, 25 a 50 mg/kg por vía IV o IM, sin exceder 125 mg por vía IM (American Academy of Pediatrics, 2021b). Antes del tratamiento deben obtenerse pruebas para infección gonocócica o por Chlamydia.

Con la conjuntivitis por Chlamydia es difícil la profilaxis neonatal adecuada. De manera ideal, la detección prenatal y el tratamiento de la infección por Chlamydia trachomatis evita las infecciones conjuntivales (Hammerschlag, 2011) (cap. 68). En recién nacidos por vía vaginal de madres con infección activa por Chlamydia, 30% a 50% desarrollarán conjuntivitis (Zikic, 2018). El tratamiento profiláctico tópico oftálmico no reduce de manera confiable la incidencia de conjuntivitis por Chlamydia.

La conjuntivitis en un recién nacido de hasta tres meses de edad debe hacer sospechar de infección por Chlamydia (Moore, 2015). El tratamiento para la conjuntivitis neonatal por Chlamydia consiste en eritromicina base por vía oral o en etilsuccinato, 50 mg/kg por día administrados diariamente y en cuatro dosis divididas por 14 días. Otra opción es la azitromicina oral, 20 mg/kg administrados cada 24 h por tres días. Podría ser necesario un segundo ciclo terapéutico porque la eficacia terapéutica de la eritromicina se acerca a 80%. Se recomienda la vigilancia estrecha de estos niños después del tratamiento (American Academy of Pediatrics, 2021b).

Inmunización contra la hepatitis B

La inmunización sistemática con vacuna sin timerosal contra la hepatitis B en las primeras 24 h de vida es una práctica estándar para todos los recién nacidos estables desde el punto de vista médico con peso al nacimiento > 2 000 g (American Academy of Pediatrics, 2017b). Si la madre es seropositiva para antígeno de superficie de hepatitis B, el recién nacido tendrá inmunización pasiva con inmunoglobulina para hepatitis B. Para mujeres con alto riesgo o incluso en todas las mujeres seropositivas durante el embarazo, algunos autores recomiendan el tratamiento con análogos nucleósidos o nucleótidos antivirales para reducir la transmisión fetal (Dunkelberg, 2014) (cap. 58).

Vitamina K

La inyección de vitamina K complementaria evitará la hemorragia por deficiencia de vitamina K en recién nacidos (cap. 33). Se administra una dosis única intramuscular de vitamina K, 0.5 a 1 mg en la primera hora después del nacimiento (American Academy of Pediatrics, 2017a).

COVID-19

El virus SARS-CoV-2 es muy contagioso, se disemina persona a persona y puede causar morbilidad grave o incluso mortalidad. Los médicos que atienden el parto de una mujer con COVID-19 deben implementar precauciones de aislamiento por vía aérea y por contacto para protegerse durante posibles procedimientos de reanimación con formación de aerosoles (Edelson, 2020).

Datos nacionales de Estados Unidos sugieren que casi 2% de los recién nacidos hijos de mujeres con pruebas positivas para SARS-CoV-2 cerca del momento del parto tendrán resultados positivos en las primeras 24 a 96 h de vida (American Academy of Pediatrics, 2021a). La muerte de los recién nacidos atribuible directamente a infección perinatal con SARS-CoV-2 es poco frecuente en Estados Unidos. Sin embargo, la evidencia sugiere que las infecciones maternas sintomáticas al momento del parto se asocian con incremento en el riesgo de parto prematuro y de morbilidad perinatal (cap. 67).

Las madres infectadas deben utilizar mascarilla al cargar al recién nacido. Una madre con enfermedad aguda por COVID-19 puede ser incapaz de atender al recién nacido y puede ser necesaria la separación transitoria hasta que mejore la madre. Las madres infectadas, pero que no tienen infección aguda pueden permanecer en la habitación con su recién nacido, manteniendo una distancia razonable de los niños cuando esto sea posible. Es adecuada la alimentación al seno materno mientras se utiliza una mascarilla y se mantiene una buena higiene de manos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020b). El recién nacido debe ser sometido a pruebas al menos en una ocasión en busca de SARS-CoV-2 antes de ser dado de alta (American Academy of Pediatrics, 2021a).

Estudios de detección en el recién nacido

Están disponibles pruebas de detección masiva para 35 enfermedades neonatales y el Advisory Committee on Heritable Disorders in Newborns and Children (2018) recomienda su realización. En el cuadro 32–5 se muestran dichos estudios, que son obligatorios de acuerdo con las leyes de varios estados de la Unión Americana. En dicho país, la mayoría de los estados requieren que se realicen todas las pruebas en un panel de estudios. En la página electrónica del Advisory Committee se mencionan algunas enfermedades adicionales (enfermedades secundarias). Algunos estados requieren algunas de estas pruebas además del panel obligatorio principal. Los médicos deben estar familiarizados con los requerimientos estatales individuales, que están disponibles en la dirección electrónica: babysfirsttest.org/newborn-screening/states.

Estimación de la edad gestacional

La edad gestacional del recién nacido puede calcularse muy pronto después del nacimiento. La relación entre la edad gestacional y el peso al nacimiento puede identificar a recién nacidos con riesgo de complicaciones. Por ejemplo, los recién nacidos pequeños o grandes para su edad gestacional se encuentran en mayor riesgo de hipoglucemia y policitemia; está indicada la medición de glucosa en sangre y hematocrito.

Cuidados de la piel y del cordón umbilical

El exceso de vérnix caseoso, sangre y meconio se limpia con suavidad poco después del nacimiento al tiempo que se mantiene tibio al recién nacido. Cualquier vérnix residual se absorbe con facilidad y desaparece en término de 24 h. El primer baño se pospone hasta que se estabilice la temperatura del recién nacido.

En el cuidado inmediato del cordón se siguen precauciones asépticas. La American Academy of Pediatrics (2017a) concluyó que mantener seco el cordón es suficiente cuidado. El cordón umbilical empieza a perder agua de la gelatina de Wharton poco después del nacimiento. En las primeras 24 h, el muñón umbilical pierde su aspecto violáceo-blanquecino característico, húmedo y pronto adquiere un aspecto seco y negruzco. En los siguientes días a semanas, el muñón se desprende y deja una herida pequeña en granulación, la cual más tarde cicatriza para formar la cicatriz umbilical. La separación por lo general tiene lugar en las primeras dos semanas. El cordón umbilical se seca con mayor rapidez y se separa más fácilmente cuando se mantiene expuesto al aire (López-Medina, 2020). Por lo tanto, no se recomienda la colocación de apósitos.

En países con bajos recursos es razonable la profilaxis antimicrobiana local (Salam, 2014). La Organización Mundial de la Salud (2014) recomienda la limpieza con clorhexidina en situaciones de malas condiciones higiénicas o si las tasas de infección son elevadas.

Pese a las precauciones, en ocasiones se desarrollan infecciones umbilicales graves (onfalitis). Los microorganismos causales más probables incluyen Staphylococus aureus, estreptococos de los grupos A y B y bacilos gramnegativos como Escherichia coli (Stewart, 2016). Los signos típicos de celulitis y secreción a través del muñón facilitan el diagnóstico. Es común el eritema leve y cierto sangrado en el sitio del muñón con el desprendimiento del cordón, pero algunos casos se presentan sin ningún signo.

Alimentación y pérdida de peso

Para los primeros seis meses de vida del recién nacido se prefiere la alimentación exclusiva al seno materno. En 2020, 84% de los recién nacidos en Estados Unidos fueron alimentados inicialmente al seno materno, 58% continuaron lactando a los seis meses y 35% al año (Centers for Disease Control and Prevention, 2020). En muchos hospitales, la alimentación al seno materno inicia en la sala de partos. La mayoría de los recién nacidos a término se desarrollan mejor cuando se alimentan ocho a 12 veces al día por casi 15 min en cada episodio. Los recién nacidos prematuros o con restricción del crecimiento requieren alimentación a intervalos más cortos. En el capítulo 36 se revisa con mayor detalle la alimentación al seno materno.

Como la mayoría de los recién nacidos en realidad reciben pocos nutrientes durante los primeros tres o cuatro días de vida, perderán peso progresivamente hasta que se establezca el flujo de leche materna o hasta que se inicie otro método de alimentación. Los recién nacidos prematuros tienen relativamente más peso y recuperan su peso con mayor lentitud. Por el contrario, los recién nacidos sanos, pero con restricción del crecimiento recuperan su peso inicial con mayor rapidez que los prematuros. Con la nutrición apropiada, el peso al nacimiento de los recién nacidos por lo general se recupera en 10 días.

Evacuaciones y micción

Durante los primeros dos o tres días después del nacimiento, el colon contiene meconio de color pardo-verdoso de consistencia suave. Consiste en células epiteliales descamadas del tubo digestivo, moco, células epidérmicas y lanugo (cabello fetal) que se deglutió junto con el líquido amniótico. El color característico es producido por los pigmentos biliares. Durante la vida fetal y por unas cuantas horas después del nacimiento, el contenido intestinal es estéril, pero las bacterias colonizan el intestino con rapidez.

Se observan evacuaciones meconiales en 90% de los recién nacidos en las primeras 24 h y en el resto de los niños en las 36 h siguientes. Por lo general, el recién nacido orina poco después del nacimiento, pero podrían orinar hasta el segundo día. La evacuación de meconio y de orina indica permeabilidad del tubo digestivo y del aparato urinario, respectivamente. La incapacidad del recién nacido para evacuar u orinar después de estos periodos sugiere un defecto congénito, enfermedad de Hirschprung, ano imperforado o válvulas uretrales posteriores. Después del tercero o cuarto días, como consecuencia de ingestión de leche, el meconio es sustituido por heces homogéneas de color blanquecino-amarillento, de consistencia suave.

Hiperbilirrubinemia neonatal

Entre el segundo y quinto días de vida casi 35% de los recién nacidos desarrollan ictericia fisiológica neonatal. Es de especial importancia tomando en consideración que la mayoría de los hospitales tienen políticas de alta temprana. Se emplean días con respecto a la fototerapia estándar y vigilancia, así como recomendaciones terapéuticas de acuerdo con la edad gestacional, horas de vida y factores de riesgo (American Academy of Pediatrics, 2017a). La hiperbilirrubinemia se revisa con mayor detalle en el capítulo 33.

Circuncisión masculina

Indicaciones

La circuncisión neonatal en recién nacidos varones ha sido tema de controversia en Estados Unidos por al menos 35 años. La evidencia científica apoya varios beneficios médicos, que incluyen la prevención de fimosis, parafimosis y balanopostitis. La circuncisión también reduce la incidencia de cáncer de pene y cáncer cervicouterino en su pareja sexual. Los Centers for Disease Control and Prevention (2011) estiman que las tasas de circuncisión en recién nacidos varones han disminuido en las últimas décadas en Estados Unidos y las tasas varían ampliamente de acuerdo con la región. Con base en la información obtenida de bases de datos nacionales, la tasa general de circuncisión ha disminuido de 57% en 2003 a 52% en 2016 (Jacobson, 2021).

La American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision (2012) concluyeron que los beneficios para la salud de la circuncisión de recién nacidos varones superan los riesgos. Los beneficios específicos incluyen la prevención de infección de vías urinarias, de cáncer de pene y de infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH (American Academy of Pediatrics, 2017a). Así, el acceso al procedimiento está justificado para las familias que lo elijan. La Task Force interrumpió la recomendación de realizar circuncisión en todo recién nacido.

Técnica quirúrgica

La circuncisión se realiza solo en recién nacidos sanos. Otras contraindicaciones incluyen anomalías genitales como hipospadias, antecedentes familiares hemorragíparos a menos que el diagnóstico se haya excluido en el recién nacido.

La Task Force (2012) recomienda la aplicación de analgesia durante el procedimiento. Varias técnicas para alivio del dolor incluyen la aplicación tópica de lidocaína-prilocaína, infiltración local de analgésicos, bloqueo del nervio dorsal del pene o un bloqueo anular. El bloqueo del nervio dorsal del pene o el bloqueo anular es mejor que la analgesia tópica. El uso del chupete sumergido en sacarosa es una medida auxiliar útil para estos métodos (Rossi 2021).

Después de la limpieza apropiada del pene, se coloca un bloqueo anular con lidocaína al 1% en la base del pene y después se hace avanzar la aguja en un arco de 180°, rodeando la base del pene. La aguja se hace avanzar primero hacia un lado y después hacia el opuesto para lograr analgesia circunferencial anular. La dosis máxima de lidocaína es de 1.0 mL. Para la circuncisión, no se deben agregar fármacos vasoactivos como epinefrina, a los anestésicos locales.

En la figura 32–5 se muestran los instrumentos más utilizados que corresponden a las pinzas de Gomco y Mogen y la campana de plástico. En comparación con el procedimiento de Gomco, Kaufman et al. (2002) informaron que la técnica de Mogen requería menos tiempo para su realización y que se asociaba con menos molestias aparentes para el recién nacido. Sin importar el método utilizado, el objetivo es eliminar suficiente piel y epitelio del prepucio de forma que el glande quede expuesto lo suficiente para evitar la fimosis. Una técnica adecuada asegura que: 1) la cantidad de piel eliminada pueda estimarse con precisión, 2) el orificio del prepucio debe dilatarse para visualizar el glande y asegurar que tiene aspecto normal, 3) el epitelio interno del prepucio debe liberarse del epitelio del glande y 4) el dispositivo de circuncisión debe colocarse en un sitio suficiente para reducir hemostasia antes de extirpar el prepucio (Omole, 2020).

Son bajos los riesgos de hemorragia, infección y formación de hematoma. Las complicaciones inusuales incluyen amputación de la porción distal del glande, adquisición de infección por VIH o de otras infecciones de transmisión sexual, estenosis del meato urinario, denudación del pene, destrucción del pene con coagulación electroquirúrgica, formación de quistes epidérmicos de inclusión y fístula uretrocutánea e isquemia después del uso inapropiado de lidocaína con epinefrina (El Bcheraoui, 2014; Pippi-Salle, 2013; Omole, 2020).

Habitación conjunta y alta hospitalaria

El recién nacido debe permanecer en una habitación conjunta con la madre en lugar de permanecer en los cuneros. Esta práctica tiene por objeto hacer que todas las fases del parto sean tan naturales como sea posible. Tiene por objeto fomentar la relación temprana entre la madre y el niño y establecer prácticas eficaces de alimentación al seno materno. Hacia las 24 h después del nacimiento, la madre por lo general puede caminar. Por tanto, puede proporcionar cuidados al niño y a ella misma.

Por lo general, el recién nacido es dado de alta junto con la madre y en la mayoría de los casos la estancia hospitalaria depende del recién nacido. Desde 1970 hasta mediados de la década de 1990, la estancia hospitalaria materna durante el puerperio disminuyó de forma estable y muchas madres son dadas de alta antes de 48 h. La Organización Mundial de la Salud (2014) recomienda una estancia hospitalaria mínima de 24 h. Aunque es claro que la mayoría de los recién nacidos pueden ser dados de alta con seguridad en las primeras 48 h, esto no siempre es cierto. Cuando en Bélgica se redujeron las estancias de puerperio a un día, las tasas de hospitalización neonatal por ictericia y deshidratación se incrementaron (Plusquin, 2020). Con base en datos del estado de Washington, Malkin et al. (2000) encontraron que la tasa de mortalidad a 28 días incrementó cuatro veces en recién nacidos dados de alta en las primeras 30 h después del nacimiento y que la tasa de mortalidad a un año se incrementó al doble. La seguridad del alta para recién nacidos prematuros tardíos ha sido tema de preocupación especial (Whyte, 2012).

A causa del mayor escrutinio con respecto a las estancias hospitalarias cortas, se publicó una ley federal (The Newborns’ and Mothers’ Health Protection Act of 1996) que prohíbe a las aseguradoras restringir las estancias hospitalarias para madres y recién nacidos a menos de dos días para parto vaginal o cuatro días para cesárea. En un análisis que incluyó a más de 662 000 nacimientos en California, Datar y Sood (2006) encontraron que las tasas de hospitalización disminuyeron en 9%, 12% y 20% respectivamente a uno, dos y tres años después de la implementación de la ley.