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Sistema cardiovascular
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El síndrome de preeclampsia se acompaña a menudo de alteraciones del sistema cardiovascular. Estas son secundarias a: 1) la mayor poscarga cardiaca impuesta por la hipertensión; 2) la precarga cardiaca, que disminuye por la menor expansión patológica del volumen durante el embarazo y que aumenta con la administración de cristaloides o soluciones oncóticas intravenosas; y 3) la activación endotelial, que genera filtración de líquido intravascular en el espacio extracelular.
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Cambios hemodinámicos y función cardiaca
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Las aberraciones cardiovasculares por los trastornos hipertensivos del embarazo son variables. Algunos factores modificadores son la gravedad de la preeclampsia, el grado de hipertensión, la presencia de alguna enfermedad crónica de fondo y el punto del espectro clínico en el que estos se estudian. En algunas mujeres, los cambios vasculares preceden a la hipertensión (Easterling, 1990; Khalil, 2012; Melchiorre, 2013). Sin embargo, con el inicio clínico de la preeclampsia, el gasto cardiaco desciende, debido cuando menos en parte a la mayor resistencia periférica (Ferrazzi, 2018).
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Los estudios ecocardiográficos seriados demuestran disfunción diastólica hasta en 45% de las mujeres con preeclampsia (Guirguis, 2015; Vaught, 2018). Con esta disfunción, los ventrículos no se relajan bien y no se pueden llenar lo suficiente. En algunas mujeres, las diferencias funcionales persisten hasta cuatro años después del nacimiento (Evans, 2011; Orabona, 2017). La disfunción diastólica es secundaria a la remodelación ventricular, que constituye una respuesta inadaptada a la mayor precarga de la preeclampsia y tiene por objeto mantener la contractilidad normal. Quizá contribuye la concentración elevada de proteínas antiangiógenas (Shahul, 2016). En las embarazadas sanas, estos cambios suelen ser intrascendentes, pero en aquellas con disfunción ventricular de fondo, por ejemplo, hipertrofia ventricular concéntrica por hipertensión crónica, la disfunción diastólica posterior causa edema pulmonar cardiógeno (Wardhana, 2018). Este se describe detalladamente en los capítulos 50 y 52.
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Pese a la frecuencia más o menos elevada de disfunción diastólica con la preeclampsia, la función cardiaca clínica en la mayoría de las pacientes es adecuada (Hibbard, 2015). En algunas mujeres con preeclampsia se eleva un poco la concentración de troponina cardiaca ultrasensible (Morton, 2018). En la preeclampsia grave aumenta la concentración de la prohormona N-terminal del péptido natriuréticoB (NT-pro-BNP, N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide) (Zachary, 2017).
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Las mujeres con síndrome de preeclampsia por lo general tienen una función ventricular ligeramente hiperdinámica (fig. 40–6). Tanto estas como las embarazadas normotensas tienen un gasto cardiaco adecuado para las presiones de llenado del lado izquierdo. Esta presión se modifica con los volúmenes de líquido intravenoso. Por lo tanto, la hidratación enérgica produce una función ventricular hiperdinámica manifiesta. Se acompaña de elevación de las presiones capilares pulmonares de enclavamiento y se forma edema pulmonar no obstante la función ventricular normal. La razón, en parte, es una filtración endotelial alveolar–epitelial a causa de la presión oncótica reducida por la hipoconcentración sérica de albúmina. En resumen, la administración activa de líquidos en mujeres sanas con preeclampsia grave, eleva de manera considerable las presiones de llenado del ventrículo izquierdo y aumenta el gasto cardiaco normal hasta niveles hiperdinámicos.
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En las mujeres con eclampsia, la hemoconcentración constituye una característica distintiva (Pritchard, 1984). Los datos de Zeeman et al. (2009) demuestran que la expansión esperada de la volemia durante el embarazo se reduce en forma considerable (fig. 40–7). Una mujer de tamaño promedio tiene una volemia sin embarazo de 3 000 mL y durante las últimas semanas del embarazo esta alcanza un promedio de 4 500 mL (cap. 4). No obstante, con la eclampsia, se pierde gran parte de los 1 500 mL adicionales anticipados. Esta hemoconcentración es secundaria al vasoespasmo generalizado que acompaña a la activación endotelial y a la filtración de plasma hacia el espacio intersticial. En las mujeres con preeclampsia, dependiendo de la gravedad, la hemoconcentración no suele ser tan pronunciada.
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Estos cambios tienen consecuencias clínicas considerables. Las mujeres con hemoconcentración grave son muy sensibles a la hemorragia del nacimiento, que en otras se consideraría normal. El vasoespasmo y la filtración endotelial de plasma persisten durante un periodo variable después del nacimiento mientras el endotelio se restablece. Mientras sucede esto, la vasoconstricción se invierte y, conforme se reexpande la volemia, el hematocrito desciende por la dilución. Es importante señalar que una causa importante de este descenso del hematocrito es a menudo la hemorragia que acompaña al nacimiento.
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Cambios hematológicos
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En las mujeres con cualquier tipo de hipertensión gestacional la cuenta plaquetaria se mide en forma sistemática. La frecuencia e intensidad de la trombocitopenia varía y depende de la gravedad y duración de la preeclampsia (Hellmann, 2007; Hupuczi, 2007). La trombocitopenia manifiesta, definida por una cuenta plaquetaria < 100 000/µL, refleja un trastorno grave (cuadro 40–2). En general, entre más baja es la cuenta plaquetaria, mayor la probabilidad de morbimortalidad materna y fetal. En la mayoría de los casos se aconseja acelerar el nacimiento puesto que la trombocitopenia casi siempre empeora.
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Después del nacimiento, la cuenta plaquetaria algunas veces sigue descendiendo durante los primeros días. Después se eleva de manera progresiva hasta alcanzar una concentración normal en tres a cinco días. Como ya se describió, en algunos casos de síndrome de HELLP, la cuenta plaquetaria sigue descendiendo después del nacimiento. Si el nadir se retrasa hasta 48 a 72 h, el síndrome de preeclampsia se puede confundir con una de las microangiopatías trombóticas (cap. 56).
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Otra alteración plaquetaria es la activación de las plaquetas con aumento de la α-desgranulación. Esto provoca liberación de tromboglobulina-β y factor 4 y mayor eliminación plaquetaria (Kenny, 2015). Al mismo tiempo, el volumen plaquetario aumenta conforme se liberan más plaquetas jóvenes (Bellos, 2018). De manera paradójica, en la mayoría de los estudios, la agregación plaquetaria in vitro se reduce frente al aumento normal característico del embarazo. La razón probable es el “agotamiento” de las plaquetas después de su activación in vivo. Si bien la causa se desconoce, quizá participan algunos procesos inmunológicos o solo el depósito de plaquetas en los sitios de lesión endotelial. La concentración de inmunoglobulinas enlazadas a las plaquetas y enlazables a las plaquetas, pero circulantes se eleva, lo que sugiere alteraciones en la superficie plaquetaria. En los fetos de mujeres con preeclampsia no se observa una concentración demasiado reducida de plaquetas pese a la trombocitopenia materna pronunciada (Kenny, 2015; Pritchard, 1987). Por consiguiente, la trombocitopenia en una mujer hipertensa no es indicación fetal para realizar una cesárea.
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La preeclampsia grave a menudo se acompaña de hemólisis, que se manifiesta por elevación de la deshidrogenasa láctica sérica y concentración reducida de haptoglobina (Burwick, 2018). Otra evidencia proviene de la esquistocitosis, esferocitosis y reticulocitosis en la sangre periférica (Cunningham, 1985; Pritchard, 1954, 1976). La amplitud de distribución eritrocítica (RDW, red cell distribution width) refleja las variaciones en el tamaño de los eritrocitos circulantes y la RDW es mayor en las mujeres con preeclampsia (Adam, 2019). Estas alteraciones son resultado, en parte, de la hemólisis microangiopática causada por la desorganización endotelial con adherencia plaquetaria y depósito de fibrina. Cunningham et al. (1995) postularon que los cambios morfológicos en los eritrocitos son causados, en parte, por alteraciones de los lípidos séricos. Otro dato vinculado es el contenido bastante menor de ácidos grasos de cadena larga en los eritrocitos de las mujeres con preeclampsia (Mackay, 2012).
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Después de las primeras publicaciones de hemólisis y trombocitopenia con la preeclampsia grave, se agregaron descripciones de la elevación anormal de las transaminasas hepáticas séricas que indicaban necrosis hepatocelular (Chesley, 1978). Weinstein (1982) llamó a esta combinación de acontecimientos síndrome de HELLP.
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Cambios en la coagulación
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La preeclampsia y eclampsia suelen acompañarse de cambios sutiles que concuerdan con la coagulación intravascular (Cunningham, 2015; von Dadelszen, 2018). Algunos de estos son mayor consumo del factor VIII, mayor concentración de fibrinopeptidos A y B y de dímeros D y concentración reducida de las proteínas reguladoras, antitrombina III y proteínas C y S. Estas aberraciones de la coagulación por lo general son leves y rara vez de importancia clínica (Kenny, 2015; Pritchard, 1984). A menos que coexista con desprendimiento prematuro de placenta, la concentración plasmática de fibrinógeno no difiere demasiado de la concentración que se observa en los embarazos normales (Cunningham, 2015). Conforme la preeclampsia empeora, también lo hacen los hallazgos con tromboelastografía, que se describe en el capítulo 42 (Pisani-Conway, 2013). A pesar de estos cambios, la valoración de laboratorio general ante los trastornos hipertensivos del embarazo no requiere de ciertos análisis de la coagulación en forma sistemática, como tiempo de protrombina (PT, prothrombin time), tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT, activated partial thromboplastin time) y fibrinógeno plasmático.
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Alteraciones endócrinas y hormonales
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Durante el embarazo normal, la concentración plasmática de renina, angiotensina II, aldosterona, desoxicorticosterona y péptido natriurético auricular (ANP, atrial natriuretic peptide) se elevan de manera considerable. El ANP se libera durante el estiramiento de la pared auricular por la expansión del volumen y responde a la contractilidad cardiaca (cap. 4). La concentración sérica de ANP se eleva durante el embarazo y su secreción aumenta todavía más en la preeclampsia (Gu, 2018). En la preeclampsia también se eleva su precursor, péptido natriurético proauricular. La concentración de vasopresina es similar en la no embarazada, en los embarazos normales y en las mujeres con preeclampsia, aunque la eliminación de su metabolito se eleva en las últimas dos (Dürr, 1999).
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Alteraciones de líquidos y electrolitos
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En las mujeres con preeclampsia grave, el volumen del líquido extracelular suele ser mucho mayor que en la embarazada sana, lo que se manifiesta como edema. El mecanismo causal de la retención patológica de líquido es la lesión endotelial con extravasación ulterior de líquido intravascular. Las mujeres afectadas también tienen una presión oncótica plasmática reducida. Esta desplaza aún más líquido intracelular hacia el intersticio circundante. En las mujeres con preeclampsia, la concentración de electrolitos no difiere de manera apreciable de las mujeres sanas.
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Después de una convulsión eclámptica, el pH sérico y la concentración de bicarbonato disminuyen por la presencia de acidosis láctica y la eliminación respiratoria compensadora de dióxido de carbono. La magnitud de la acidosis es directamente proporcional a la cantidad de ácido láctico producido (acidosis metabólica) y la velocidad a la que se exhala dióxido de carbono (acidosis respiratoria).
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Durante el embarazo normal, la irrigación renal y la filtración glomerular (GFR, glomerular filtration rate) aumentan de manera considerable (cap. 4). Con la preeclampsia sobrevienen varios cambios fisiológicos reversibles. Los que tienen importancia clínica son reducción de la perfusión renal y la GFR. La mayor parte de la reducción de la GFR es por aumento de la resistencia arteriolar aferente renal, que a veces aumenta hasta cinco veces más (Conrad, 2015; Cornelis, 2011).
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Los cambios morfológicos se caracterizan por endoteliosis glomerular con filtración entre los bloques (Phipps, 2019). La filtración reducida provoca elevación de la creatinina sérica hasta las cifras que se observan en ausencia de embarazo, esto es, 1 mg/mL y algunas veces mayor. La insuficiencia renal aguda se describe más adelante.
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En la preeclampsia, por lo común se eleva la concentración plasmática de ácido úrico. Esta elevación excede a la que se puede atribuir a la GFR reducida y es probable que esté causada por la mayor reabsorción tubular (Chelsey, 1945). Al mismo tiempo, la preeclampsia se acompaña de menor excreción urinaria de calcio, quizá por la reabsorción tubular (Taufield, 1987).
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La detección de proteinuria ayuda a establecer el diagnóstico de preeclampsia (cuadro 40–1). La excreción anormal de proteínas se define de manera empírica por la excreción urinaria en 24 h mayor de 300 mg; cociente entre proteína:creatinina urinaria ≥ 0.3 en una muestra puntual; o concentración persistente de proteínas de 30 mg/100 mL (1+ tira reactiva) en muestras aleatorias de orina. Si bien en el pasado se consideraba que el recrudecimiento del rango nefrótico de la proteinuria era un signo de enfermedad grave, al parecer este no es el caso (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013; Bartal, 2020).
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Resulta problemático que el mejor método para establecer la concentración anormal de proteínas o albúmina en orina todavía no se define. Para una muestra cuantitativa de 24 h, el valor umbral consensado es ≥ 300 mg/24 h (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013; Bartal, 2020). Es igual de eficaz el umbral de excreción de las proteínas urinarias de 165 mg en una muestra de 12 h (Stout, 2015).
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Tal vez es posible sustituir la medición engorrosa de 24 h por el cociente urinario de proteínas:creatinina (Morris, 2012). En una revisión sistemática, los cocientes aleatorios de proteínas:creatinina en orina < 130 a 150 mg/g, esto es, 0.13 a 0.15, indican que es poco probable una proteinuria mayor de 300 mg/día (Papanna, 2008). Los cocientes < 0.08 o > 1.19 tienen valores predictivos negativo y positivo de 86% y 96%, respectivamente (Stout, 2013). Sin embargo, los cocientes de rango medio, por ejemplo, 300 mg/g o 0.3, tienen sensibilidad y especificidad reducidas. Cualquier cociente de rango medio se debe repetir y, en caso de persistir, se obtiene orina durante 24 h para medir la excreción de proteínas.
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Con la tira reactiva urinaria, los resultados dependen de la concentración de la orina y son conocidos por sus resultados negativos falsos y positivos falsos. Es posible que una muestra de orina concentrada exhiba un valor en la tira reactiva de 1+ o 2+ en mujeres que en realidad excretan < 300 mg/día.
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Es importante señalar que a veces la proteinuria aparece tarde e incluso algunas mujeres ya han parido o han tenido una convulsión eclámptica antes de que aparezca. Cuando se manifiesta, entre 10% y 15% de las mujeres con síndrome de HELLP no tiene proteinuria (Sibai, 2004). En otro estudio, 17% de las mujeres no padecía proteinuria en el momento de las convulsiones (Zwart, 2008).
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Sheehan y Lynch (1973) encontraron a menudo cambios microscópicos identificados durante la necropsia en los riñones de mujeres eclámpticas. Los glomérulos son 20% más grandes, y “no tienen sangre”, además las asas capilares se encuentran dilatadas y contraídas en forma variable. Las células endoteliales se encuentran edematosas, lo que se denomina endoteliosis capilar glomerular (Spargo, 1959). Este edema en ocasiones es tan intenso que bloquea completa o parcialmente la luz capilar (fig. 40–8). Por último, se observan depósitos subendoteliales homogéneos de proteínas y material como fibrina (Hecht, 2017).
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El edema endotelial a veces es resultado de la “supresión” angiógena de proteínas. La causa es la formación de complejos de proteínas angiógenas libres con receptores de proteínas antiangiógenas circulantes compatibles (fig. 40–4). Las proteínas angiógenas son fundamentales para la salud de los podocitos y su desactivación provoca disfunción de los podocitos y edema endotelial (Conrad, 2015; Phipps, 2019). La eclampsia se caracteriza por mayor excreción de estos podocitos epiteliales (White, 2014).
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Insuficiencia renal aguda
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En un estudio, el síndrome de preeclampsia causó insuficiencia renal aguda (AKI, acute kidney injury) en 5% de las pacientes y en 14% de las que padecían síndrome de HELLP (Novotny, 2020). Con la preeclampsia grave, Rodriguez et al. (2021) encontraron AKI en 15% de las mujeres en un estudio del Parkland Hospital. En la mayoría, la AKI se encontraba en estadio 1. En otro estudio de 72 mujeres con preeclampsia e insuficiencia renal, 50% padecía síndrome de HELLP y en 33% hubo desprendimiento prematuro de placenta (Drakeley, 2002). En otra revisión de 183 mujeres con síndrome de HELLP, 5% tenía AKI (Haddad, 2000). De aquellas con daño renal, 50% tuvo desprendimiento prematuro de placenta y la mayoría padeció hemorragia puerperal. Los valores renales anormales por lo general se empiezan a normalizar 10 días después del nacimiento (Cornelis, 2011; Spaan, 2012). Si bien se detectan grados leves de AKI, casi siempre la necrosis tubular aguda manifiesta es inducida por una hemorragia concomitante con hipovolemia e hipotensión ulteriores (cap. 42).
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Para valorar por medio de la clínica la causa de la AKI, es posible utilizar los electrolitos urinarios. Los resultados con la preeclampsia reflejan una causa intrarrenal. En la mayoría de los casos de preeclampsia la concentración urinaria de sodio se eleva. Por el contrario, los cambios que indican un mecanismo prerrenal son aumento de la osmolaridad urinaria, cociente plama:creatinina elevado en orina y excreción fraccionada de sodio reducida.
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En respuesta a la oliguria, el cristaloide con sodio mejora de manera temporal el gasto urinario. Sin embargo, una administración rápida en ocasiones provoca edema pulmonar manifiesto. Los líquidos intravenosos intensivos no están indicados como “tratamiento” en las mujeres con preeclampsia y oliguria, a menos que el gasto urinario disminuya por hemorragia o pérdida de líquidos por vómito o fiebre. En las no embarazadas, se ha demostrado que las soluciones salinas intravenosas repercuten en forma negativa sobre la función renal. Sin embargo, en el Parkland Hospital, la transición de lactato de Ringer a solución salina normal no deterioró de manera significativa la función renal en las mujeres con preeclampsia (Yule, 2020).
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En las mujeres con síndrome de preeclampsia grave con frecuencia se observan cambios hepáticos. Las alteraciones anatómicas tanto macroscópicas como microscópicas provocan elevación de la transaminasa hepática sérica. Esta transaminitis indica daño hepatocelular y es indicador de preeclampsia grave. Los valores rara vez son mayores de 500 U/L, pero se han informado más de 2 000 U/L (cap. 58). En general, la concentración sérica es inversamente proporcional a la concentración plaquetaria y ambas casi siempre se restablecen hasta la normalidad en los primeros tres días después del nacimiento.
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Las lesiones hepáticas típicas de la eclampsia son regiones de hemorragia periportal en la periferia del hígado (Hecht, 2017; Sheehan, 1973). Es raro observar un daño extenso como el que se muestra en la figura 40–9. Sheehan y Lynch (1973) describieron que la hemorragia se acompaña de algún grado de infartos hepáticos en casi 50% de las mujeres que murieron por eclampsia. Estos hallazgos corresponden a las publicaciones durante la década de 1960 que describía elevación de las aminotransferasas séricas. Pritchard et al. (1954) describieron hemólisis y trombocitopenia con la eclampsia. Esta constelación de hemólisis, necrosis hepatocelular y trombocitopenia más tarde se denominó síndrome de HELLP. Von Salmuth et al. (2020) revisaron las similitudes con la obstrucción sinusoidal hepática.
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El daño hepático de la preeclampsia se acompaña de diversas manifestaciones clínicas. En primer lugar, el dolor se considera signo de la enfermedad grave. Suele manifestarse como dolor intenso en el cuadrante superior derecho o el epigastrio e hipersensibilidad. Estas mujeres casi siempre exhiben concentración sérica elevada de aspartato aminotrasnferasa (AST) o alanina aminotransferasa (ALT). Sin embargo, en ciertos casos, la cantidad de tejido hepático dañado por el infarto es muy extensa y el cuadro clínico es insignificante. Para estudiar esto, los autores realizaron resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) en 16 mujeres con síndrome de HELLP (Nelson, 2018). Todas menos dos mostraron evidencia de daño hepático agudo y el volumen dañado se correlacionaba con la concentración sérica de AST. El infarto franco es raro y, en nuestra experiencia empeora o es precipitado por la hipotensión a causa de la hemorragia obstétrica. Algunas veces provoca insuficiencia hepática, llamado también hígado de choque (Morgan, 2019; Yoshihara, 2016).
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En otro cuadro clínico, la hemorragia periportal y el infarto se extienden hasta que se forma un hematoma hepático. Este a su vez se extiende al formar un hematoma subcapsular que a veces se rompe. La tomografía computarizada (CT, computed tomography) y la resonancia magnética ayudan mucho al diagnóstico (fig. 40–10). Los hematomas íntegros son quizá más frecuentes que lo que se sospecha en la clínica y son más probables con el síndrome de HELLP (Nelson, 2018). Si bien antes se consideraban un problema quirúrgico, el tratamiento médico del hematoma hepático suele ser la observación a menos que exista hemorragia. En cambio, en algunos casos la cirugía de urgencia o la embolización angiográfica llegan a salvar la vida (Chandrasekaran, 2020). En una revisión de 180 casos de hematoma o ruptura hepática, 94% de las afectadas tenía síndrome de HELLP y en 90% del total la cápsula se había roto (Vigil-De Gracia, 2012). La mortalidad materna fue de 22% y la mortalidad perinatal de 31%. Otra revisión de 73 casos encontró resultados similares (Gupta, 2021). En algunos casos raros es necesario realizar un trasplante hepático (Escobar Vidarte, 2019).
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La esteatosis hepática aguda del embarazo a veces se confunde con preeclampsia (Byrne, 2020; Nelson, 2013). También empieza al final del embarazo y a menudo se acompaña de hipertensión, elevación sérica de las aminotransferasas y creatina y trombocitopenia. Por el contrario, la característica de la esteatosis hepática es la disfunción hepática acentuada. La función hepática en general suele ser normal en el síndrome de HELLP. En el cuadro 55–1 se resaltan estas diferencias clínicas.
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No existe información convincente vinculando el daño pancreático con el síndrome de preeclampsia. En 407 mujeres con preeclampsia grave la frecuencia fue de 1% (Sang, 2019). Dicho esto, es probable que los casos ocasionales de pancreatitis hemorrágica concomitante sean independientes (Lynch, 2015). En la experiencia de los autores, en el Parkland Hospital, las concentraciones de lipasa y amilasa rara vez se elevan en las mujeres con preeclampsia (Nelson. 2018).
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Este acrónimo significa hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y cuenta plaquetaria reducida (HELLP, hemolysis, elevated liver enzyme levels and low platelet count). No existe una definición del síndrome que se acepte en forma universal y, por lo tanto, su frecuencia varía.
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En las mujeres con preeclampsia, aquellas con síndrome de HELLP suelen tener peores resultados (Martin, 2012, 2013). En el estudio antes mencionado de 183 mujeres con síndrome de HELLP, 40% tuvo resultados adversos y dos madres murieron (Haddad, 2000). Las complicaciones comprendieron eclampsia en 6%, desprendimiento prematuro de placenta, 10%, AKI, 5% y edema pulmonar, 10%. Otras complicaciones fueron apoplejía, hematoma hepático, coagulopatía, síndrome de disnea aguda y septicemia. En otra revisión de 693 mujeres con síndrome de HELLP, 10% padeció eclampsia simultánea (Keiser, 2011). Los resultados obstétricos también son malos. En un estudio que comparaba mujeres con síndrome de HELLP frente a mujeres con preeclampsia, los índices de eclampsia fueron mayores con HELLP (15% frente a 4%; prematuridad al nacimiento, 93% frente a 78%; y mortalidad perinatal, 9% frente a 4%, respectivamente) (Sep, 2009). En vista de estas diferencias clínicas tan pronunciadas, algunos autores suponen que el síndrome de HELLP tiene una patogenia diferente (Reimer, 2013; Vaught, 2016).
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Sistema nervioso central
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La preeclampsia grave se acompaña con frecuencia de cefalea y síntomas visuales, en tanto que las convulsiones definen a la eclampsia. Las primeras descripciones anatómicas de daño cerebral provienen de muestras de necropsias, pero las imágenes con CT, MRI y estudios con Doppler han agregado información importante.
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Lesiones neuroanatómicas
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Según las primeras descripciones anatómicas, la patología cerebral correspondía a solo 33% de los casos mortales, como el que se muestra en la figura 40–11. De hecho, la mayoría de las muertes era causada por edema pulmonar y las lesiones cerebrales eran fortuitas. Por lo tanto, si bien se observaba hemorragia intracerebral hasta en 60% de las mujeres con eclampsia, esta era mortal en solo 50% (Richards, 1988). Con los datos de Sheehan y Lynch (1973) que se muestran en la figura 40–12, otras de las lesiones principales encontradas en las necropsias de mujeres con eclampsia son las hemorragias petequiales subcorticales. Las lesiones vasculares microscópicas clásicas constan de necrosis fibrinoide de la pared arterial e infartos y hemorragias perivasculares. Otras lesiones son áreas no hemorrágicas de “reblandecimiento” por todo el cerebro, hemorragias en la sustancia blanca y edema subcortical (Hecht, 2017; Willard, 2018). A veces existe hemorragia en los ganglios basales o la protuberancia, a menudo con ruptura hacia los ventrículos.
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Fisiopatología cerebrovascular
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Los hallazgos clínicos, patológicos y de las neuroimágnes han originado dos teorías generales para explicar las anormalidades cerebrales de la eclampsia. Es probable que la disfunción de las células endoteliales desempeñe una función clave en ambas. La primera teoría sugiere que en respuesta a la hipertensión aguda y pronunciada, la sobrerregulación cerebrovascular provoca vasoespasmo y al final infarto (Trommer, 1988). Existe muy poca evidencia objetiva que respalda este mecanismo.
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La segunda teoría es que las elevaciones repentinas de la presión arterial exceden la capacidad autorreguladora cerebrovascular normal (Schwartz, 2000). Se forman regiones de vasodilatación y vasoconstricción forzadas, en especial en las zonas arteriales limítrofes. A nivel capilar, la presión alterada en los capilares terminales provoca elevación de la presión hidrostática, hiperperfusión y extravasación de plasma y eritrocitos a través de los orificios en la unión estrecha endotelial. Esto provoca edema vasógeno.
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Lo más probable es que el mecanismo verdadero combine ambos. Por lo tanto, la filtración de las células interendoteliales en la preeclampsia aparece a una presión mucho menor que la que suele causar edema vasógeno y esto se combina con pérdida de la autorregulación del límite superior (Fugate, 2015; Zeeman, 2009). Como se muestra en la figura 40–13, estas anormalidades se manifiestan como síndrome de encefalopatía reversible posterior (PRES, posterior reversible encephalopathy syndrome). Las lesiones se ubican sobre todo en las cortezas occipital y parietal, pero a menudo abarca otras regiones, aunque de manera menos extensa (Edlow, 2013; Zeeman, 2004a).
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La autorregulación es el mecanismo por medio del cual la circulación cerebral permanece más o menos constante pese a las alteraciones de la presión de perfusión cerebral. En ausencia de embarazo, este mecanismo protege al cerebro de la hiperperfusión cuando la presión arterial media se eleva hasta 160 mmHg. Estas presiones son mayores que las observadas en la mayoría de las mujeres con eclampsia. Por lo tanto, para explicar las convulsiones eclámpticas se suponía que el embarazo alteraba la autorregulación. Algunos investigadores han demostrado una autorregulación anormal en las mujeres con preeclampsia (Bergman, 2021b; Janzarik, 2014). Al estudiarlas dos o tres años después del parto, en las mujeres que padecieron preeclampsia la autorregulación se había normalizado (Janzarik, 2018).
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Zeeman et al. (2003) demostraron que la circulación cerebral durante los primeros dos trimestres del embarazo normal es similar a los valores de las no embarazadas. Sin embargo, durante el último trimestre la circulación desciende 20%. Durante este trimestre encontraron una mayor circulación cerebral en las mujeres con preeclampsia grave comparada con la circulación de las embarazadas normotensas (Lee, 2019; Zeeman, 2004b). En conjunto, estos hallazgos sugieren que la eclampsia aparece cuando la hiperperfusión cerebral obliga el desplazamiento del líquido capilar hacia el intersticio por el daño endotelial. Esta filtración genera edema perivascular. Existe información que sugiere que la barrera hematoencefálica no se modifica, pero los estudios in vitro indican que es más permeable (Bergman, 2021a; Burwick, 2018).
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Manifestaciones neurológicas
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Varias manifestaciones neurológicas caracterizan al síndrome de preeclampsia. Cada una de ellas significa afectación grave y requiere de atención inmediata.
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En primer lugar, se cree que la cefalea y los escotomas se originan por la hiperperfusión cerebrovascular con predilección por los lóbulos occipitales. Antes de una convulsión eclámptica, hasta 75% de las mujeres padece cefalea y entre 20% y 30% sufre cambios visuales (Sibai, 2005; Zwart, 2008). La cefalea varía de intensidad y persistencia. En la experiencia de los autores, son singulares en el sentido de que no suelen responder a la analgesia tradicional, sino que a menudo mejoran después de administrar sulfato de magnesio.
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Las convulsiones son diagnósticas de eclampsia. Son originadas por una actividad nerviosa excesiva o sincrónica anormal en el cerebro. La evidencia sugiere que las convulsiones extendidas causan daño cerebral y disfunción cerebral posterior.
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La ceguera y el edema cerebral generalizado se describen en secciones posteriores. Por último, se ha demostrado que las mujeres con eclampsia tienen cierto deterioro cognitivo cuando se les estudia entre cinco y 10 años después del embarazo implicado (Bergman, 2021c). Esto se describe más adelante en el capítulo 41.
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Estudios de neuroimagen
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Con la CT en la eclampsia, a menudo se observan lesiones hipodensas circunscritas en la unión de las sustancia gris y blanca y sobre todo en los lóbulos parietocipitales. En ocasiones también se observan en el lóbulo frontal y temporal inferior, ganglios basales y tálamo (Brown, 1988). Estas áreas hipodensas corresponden a hemorragias petequiales y edema local. El edema de los lóbulos occipitales y el edema cerebral difuso causan ceguera, letargia y confusión (Cunningham, 2000). Algunas veces el edema generalizado aparece como compresión pronunciada o incluso obliteración de los ventrículos cerebrales. En estas mujeres a veces se observan signos de hernia transtentorial inminente potencialmente mortal.
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Para analizar a las mujeres con eclampsia es necesario obtener varias adquisiciones con resonancia magnética (Singh, 2021). Los hallazgos más frecuentes son lesiones hiperintensas en T2 en las regiones subcortical y cortical de los lóbulos parietal y occipital que reflejan PRES (fig. 40–13). Otros sitios que participan son los ganglios basales, bulbo raquídeo y cerebelo (Brewer, 2013; Zeeman, 2004a). Las lesiones PRES son casi universales en las mujeres con eclampsia y su frecuencia en mujeres con preeclampsia grave es cercana a 20% (Hosapatna Basavarajappa, 2020; Mayama, 2016). Si bien suelen ser reversibles, 25% de estas lesiones hiperintensas de la eclampsia exhibe una difusión limitada que significa infartos cerebrales. Muchas veces estos tienen datos persistentes en la resonancia magnética (Loureiro, 2003; Zeeman, 2004a).
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Cambios visuales y ceguera
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En las mujeres con preeclampsia, el calibre de las arterias y vénulas retinianas disminuye (Soma-Pillay, 2018). Estos cambios, combinados con el daño de la corteza visual, ocasionan escotomas, visión borrosa o diplopía, que es frecuente en la preeclampsia grave y eclampsia. Estos síntomas por lo general mejoran con el tratamiento a base de sulfato de magnesio al reducir la presión arterial, o ambas.
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La ceguera es rara solo con preeclampsia, pero complica hasta 15% de las mujeres con eclampsia (Cunningham, 1995). Aparece una semana o más después del parto. Suele ser reversible y se origina a partir de tres áreas posibles. Estas son la corteza visual del lóbulo occipital, los núcleos geniculados laterales y la retina.
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La ceguera occipital también se llama amaurosis. Con resonancia magnética, estas mujeres suelen mostrar evidencia de edema vasógeno extenso del lóbulo occipital. De 15 mujeres que fueron atendidas en el Parkland Hospital, la ceguera occipital duró entre 4 h y ocho días, pero desapareció por completo en todos los casos (Cunningham, 1995). En raras ocasiones, los infartos cerebrales extensos ocasionan defectos visuales totales o parciales.
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En la retina, puede haber isquemia, infarto o desprendimiento de la serosa (Handor, 2014). El infarto retiniano, llamado retinopatía de Purtscher, es raro (fig. 40–14). El desprendimiento seroso de retina por lo general es unilateral y rara vez ocasiona ceguera. El desprendimiento seroso de retina asintomático es más o menos frecuente en la preeclampsia (Gupta, 2019). En la mayoría de los casos de ceguera por eclampsia, la agudeza visual mejora al final (Mandura, 2021). Cuando la ceguera es ocasionada por obstrucción de la arteria retiniana la vista queda dañada en forma permanente (Roos, 2012).
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Las manifestaciones que sugieren edema cerebral extendido son preocupantes. Durante 13 años en el Parkland Hospital, 10 de 175 mujeres con eclampsia fueron diagnosticadas con edema cerebral sintomático (Cunninghman, 2000). Los síntomas varían de letargia, confusión y visión borrosa a obnubilación y coma. En la mayoría de los casos, los síntomas iban y venían. De estas 10, tres cayeron en coma y mostraron hallazgos imagenológicos de hernia transtentorial. Una mujer murió.
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Los cambios mentales por lo general se correlacionan con el grado de afectación que se observa en la CT y MRI. Estas mujeres son muy propensas a sufrir elevación repentina y pronunciada de la presión arterial, que empeora de manera aguda el edema vasógeno ya diseminado. Por lo tanto, es fundamental regular de manera escrupulosa la presión arterial.
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Perfusión uteroplacentaria
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La perfusión uteroplacentaria deficiente es casi seguro un factor de gran importancia para la mayor morbimortalidad perinatal vinculada con el síndrome de preeclampsia (Harmon, 2015). Ya se describieron los defectos de la invasión trofoblástica endovascular que contribuyen a esto. Por lo tanto, su medición en orina, sangre intervellosa y sangre placentaria es probable que ofrezca información. Los intentos por valorar esto en los seres humanos se han entorpecido. Algunas de las barreras son la falta de acceso a placenta, la complejidad de su afluente venoso y la necesidad de utilizar técnicas cruentas o isótopos radiactivos.
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Como sustituto, la medida ecográfica de la velocidad de la circulación en la arteria uterina permite calcular la resistencia a la circulación uteroplacentaria. La resistencia vascular se calcula al comparar las ondas de velocidad arterial sistólica y diastólica (cap. 17). Al final de la placentación, la impedancia a la circulación en la arteria uterina disminuye de manera considerable, pero cuando la placentación es anormal persiste una resistencia muy elevada (Everett, 2012; Napolitano, 2012). Existen estudios previos en los que se midió el cociente de la velocidad sistólica:diastólica máximas en las arterias uterina y umbilical en mujeres con preeclampsia. En algunos casos, pero no en todos, la resistencia fue más elevada (Ferrazzi, 2018; Trudinger, 1990).
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Otro oscilograma de Doppler llamado “muesca” de la arteria uterina ha sido vinculado con mayor riesgo de padecer preeclampsia o restricción del crecimiento fetal (Groom, 2009). Sin embargo, en un estudio de la MFMU Network las muescas tuvieron un valor predictivo reducido, con excepción de los casos graves de inicio temprano (Myatt, 2012a).
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También se ha medido la resistencia en las arterias espirales uterinas. En un estudio, la resistencia media fue mayor en todas las mujeres con preeclampsia comparado con las mujeres del grupo testigo normotensas (Matijevic, 1999). En otro estudio se utilizó la resonancia magnética y otras técnicas para valorar la perfusión placentaria ex vivo en las arterias miometriales extraídas de mujeres con preeclampsia o restricción del crecimiento fetal (Ong, 2003). En ambas situaciones, las arterias miometriales exhibieron respuestas vasculares similares.
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A pesar de estos hallazgos, existe evidencia de una circulación uteroplacentaria deficiente solo en unas cuantas mujeres que posteriormente desarrollan preeclampsia. De hecho, cuando aparece la preeclampsia durante en el tercer trimestre, solo 33% de las mujeres con la variedad grave exhibe una velocimetría anormal de la arteria uterina anormal (Li, 2005). En un estudio de 50 mujeres con síndrome de HELLP, solo 33% mostró oscilogramas anormales de las uterinas (Bush, 2001). En general, la magnitud de las ondas anormales se correlaciona con la gravedad del daño fetal (Ghidini, 2008; Groom, 2009).
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Estos hallazgos ecográficos tienen utilidad para pronosticar la restricción del crecimiento fetal pero no la preeclampsia (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019b; Demers, 2019). Se han investigado otros oscilogramas de la velocidad de la circulación para pronosticar preeclampsia. Sin embargo, ninguno es adecuado para su aplicación clínica (De Kat, 2019; Townsend, 2018).
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Restricción del crecimiento fetal
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Descrito con detalle en el capítulo 47, esta consecuencia potencial de la preeclampsia puede servir como indicador de la gravedad (cuadro 40–2). Es decir, el crecimiento deficiente por lo general se confina a los fetos de mujeres destinadas a padecer preeclampsia grave (Mateus, 2019). Perry et al. (2020) publicaron que los embarazos complicados con restricción del crecimiento fetal con más probabilidad tuvieron índices hemodimámicos maternos similares a los de la preeclampsia. Las medidas demostraron una presión arterial media mayor, resistencia vascular generalizada mayor, gasto cardiaco menor e índice pulsátil de la arteria uterina elevado. Los fetos de madres con preeclampsia tienen una remodelación cardiaca similar a la de los fetos con restricción del crecimiento fetal (Youseff, 2020).