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Además de la hipertensión y la infección, la hemorragia obstétrica sigue como parte de la tríada de causas de muerte materna. De las más de 7 000 muertes maternas relacionadas con el embarazo en Estados Unidos de 2006 a 2015, la hemorragia fue una causa directa en 11% (Creanga, 2015, 2017; Petersen, 2019). La hemorragia es también la causa más importante de muerte materna en todo el mundo (Goffman, 2016; Oladapo, 2016). En particular, quizá 30% de los casos graves de hemorragia probablemente se puedan prevenir (Lepine, 2020).
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Estas estadísticas han llevado a varias organizaciones a desarrollar programas para prevenir la morbilidad materna relacionada con las hemorragias. En Estados Unidos, un ejemplo es la Alliance for Innovation on Maternal Health (AIM) (2015), con la intención de estandarizar la identificación, respuesta y notificación de la hemorragia obstétrica. La Joint Commission (2019) también ha implementado estándares en el capítulo Provision of Care, Treatment, and Services para la hemorragia obstétrica (Reporte R3). Los siguientes tres capítulos se alinean con estos estándares.
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Mecanismos de hemostasia normal
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Cerca del término del embarazo, una cantidad increíble de sangre, al menos 600 mL/min, fluye a través de las arterias espirales hacia el espacio intervelloso (Pates, 2010). Con un promedio de 120, las arterias espirales carecen de capa muscular por la remodelación realizada por los trofoblastos y, por lo tanto, forman un sistema de baja presión. Con la separación placentaria, ocurre avulsión de los vasos en el sitio de implantación. La hemostasia se logra primero mediante la contracción del miometrio, que comprime directamente las arterias. La compresión va seguida de la coagulación y, por último de la obliteración de la luz vascular.
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Si después del parto, el miometrio se contrae vigorosamente, es poco probable que haya una hemorragia sustancial en el sitio de implantación de la placenta. Es importante destacar que no es necesario un sistema de coagulación intacto para la hemostasia puerperal a menos que haya laceraciones en el útero, el conducto del parto o el perineo. Sin embargo, la hemorragia puerperal letal puede ser consecuencia de atonía uterina a pesar de la coagulación normal.
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Definición e incidencia
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Históricamente, la hemorragia puerperal se ha definido como sangrado ≥ 500 mL después de la tercera etapa del trabajo de parto. Esto es problemático porque casi 50% de todas las mujeres con parto por vía vaginal pierden esa cantidad de sangre o más cuando se cuantifican cuidadosamente las pérdidas. Además, casi 5% de las mujeres con parto vaginal pierden > 1 000 mL de sangre (fig. 42–1) (Pritchard, 1962). Casi 30% las mujeres que se someten a cesárea tienen sangrado superior a 1 000 mL. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a) define la hemorragia puerperal ...