CAPÍTULO 47: Trastornos del crecimiento fetal

Los trastornos del crecimiento fetal ocurren en ambos extremos del espectro, ya sea retraso del crecimiento fetal o macrosomía. Cada uno es preocupante por las comorbilidades y la mortalidad potencial. Sin embargo, en ambas categorías, la mayoría de los recién nacidos se considera al final normal y saludable, solo de constitución pequeña o grande. Por consiguiente, el desafío clínico es la valoración y tratamiento de los trastornos sospechosos del crecimiento fetal.

El crecimiento fetal se divide en tres fases. La primera fase, o hiperplasia, ocurre en las primeras 16 semanas; se caracteriza por un aumento rápido en el número de células. La segunda fase, que se extiende hasta la semana 32 de la gestación, comprende tanto hiperplasia como hipertrofia celular. Después de las 32 semanas, la masa fetal crece por hipertrofia celular y es durante esta fase que se acumula la mayor parte de la grasa y glucógeno fetales. La velocidad del crecimiento fetal durante estas tres fases es de alrededor de 5 g por día a las 15 semanas de la gestación, 15 g por día a las 24 semanas y 30 g por día a las 34 semanas (Grantz, 2018; Williams, 1982).

En los estudios del crecimiento fetal del National Institute of Child Health and Human Development, se realizaron valoraciones ecográficas en 1 733 embarazadas no obesas y de bajo riesgo en 12 ciudades de Estados Unidos (Grantz, 2018). Como se muestra en la figura 47–1 la velocidad del crecimiento alcanzó su punto máximo a las 35 semanas de la gestación (Grantz, 2018). Los investigadores demostraron que el crecimiento fetal varía de manera considerable y que no se correlaciona mucho con el percentil del peso fetal. Algunos fetos con un peso inicial estimado por debajo del quinto percentil mantuvieron su velocidad de crecimiento y al final pesó más al nacimiento que otros fetos cuyos percentiles de peso al principio fueron mayores pero el crecimiento fue más lento. Dichos hallazgos respaldan el conocimiento de los autores sobre cómo el impacto de los percentiles de peso fetal grandes y pequeños reflejan el tamaño de la constitución en algunos, pero indican un trastorno del crecimiento en otros. Además, subrayan la importancia de realizar ecografías seriadas cuando existe preocupación por un crecimiento anormal.

Peso normal al nacimiento

Para establecer si el peso al nacer es normal, es fundamental valorar con precisión la edad gestacional. Los datos normativos actuales se basan en los pesos al nacer de embarazos en que la edad gestacional se establece con un estimado obstétrico que incluye a la ecografía y se describe en el capítulo 14 (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019b). Los percentiles del peso al nacer mostrados en el cuadro 47–1, se obtuvieron utilizando datos de más de 3 millones de fetos únicos nacidos vivos en Estados Unidos en el año 2011 (Duryea, 2014). Como se muestra en la figura 47–2, el uso de una curva de percentiles de peso al nacer en que la edad gestacional se basa solo en la fecha de última menstruación arroja pesos mucho mayores para determinada edad gestacional, en especial durante el periodo de pretérmino. Por lo tanto, la precisión de un peso al nacer de referencia puede repercutir en la prevalencia de los recién nacidos con diagnóstico de pequeños o grandes para la edad gestacional.

La curva de Duryea et al., (2014) se denomina con más precisión población de referencia en lugar de estándar. Una población de referencia incorpora a embarazos con diversos riesgos, además de los resultados, tanto normales como anormales. Por el contrario, el estándar incorpora embarazos normales con resultados normales. Puesto que la población de referencia incluye a los nacimientos pretérmino, que tienen más probabilidad de mostrar retraso del crecimiento, se ha dicho que los datos vinculados del peso al nacer sobreestiman el crecimiento fetal deficiente (Mayer, 2013; Zhang, 2010).

Fisiología del crecimiento fetal

Se cree que el desarrollo fetal depende del suministro materno de sustrato y de su transferencia placentaria, mientras que el potencial del crecimiento fetal depende del genoma. Todavía no se conocen bien los mecanismos celulares y moleculares que generan un crecimiento fetal normal. Existe evidencia considerable que respalda la función de la insulina y de los factores del crecimiento similares a la insulina en el crecimiento fetal y la regulación del aumento de peso (Luo, 2012). Estos factores de crecimiento son producidos por casi todos los órganos y son estimulantes potentes de la división y diferenciación celulares. Otras hormonas que participan en el crecimiento fetal son la leptina y otras adiposinas, que se derivan del tejido adiposo. La concentración de leptina fetal se eleva durante la gestación y se correlaciona tanto con el peso al nacer como con la masa adiposa neonatal (Briffa, 2015; Ökdemir, 2018; Simpson, 2017).

La disponibilidad tanto excesiva como reducida de la glucosa materna también repercute en el crecimiento fetal (cap. 7). Dicho esto, los neonatos con retraso del crecimiento no siempre muestran una concentración muy baja de glucosa en la sangre del cordón (Pardi, 2006). El retraso del crecimiento fetal en respuesta a la hipoglucemia por lo general sucede solo después de una carencia calórica materna excesiva y prolongada (Lechtig, 1975). En cambio, la hiperglucemia por lo general resulta de un crecimiento excesivo. El Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) Study Cooperative Research Group (2008) encontró que la concentración elevada de péptido C en el cordón, que refleja hiperinsulinemia fetal, se acompaña de un peso al nacer mayor. Esta relación se observó incluso en mujeres con una glucemia por debajo del umbral para diabetes.

De manera similar, la transferencia excesiva de lípidos también ha sido implicada en el crecimiento desmedido fetal (Delhaes, 2018). Los ácidos grasos libres o no esterificados en el plasma materno son transferidos al feto por difusión facilitada o una vez que se liberan ácidos grasos de los triglicéridos por medio de las lipasas trofoblásticas (Gil-Sánchez, 2012). Sin importar el índice de masa corporal (BMI) de la madre antes del embarazo, la concentración más elevada de ácidos grasos libres durante la segunda mitad del embarazo se correlaciona con el peso al nacer (Crume, 2015). El mayor consumo de ciertos ácidos grasos, en especial omega-3 se acompaña de un mayor peso al nacer (Calabuig-Navarro, 2016).

En el retraso del crecimiento fetal y en algunas enfermedades maternas que se acompañan de crecimiento fetal excesivo existen trastornos en la regulación del metabolismo y transferencia de ácidos grasos en la placenta. Por ejemplo, en el crecimiento fetal deficiente la concentración de lipasa endotelial es reducida y esta enzima exhibe sobreexpresión en las placentas de las mujeres con diabetes (Gauster, 2007, 2011). Otros autores han encontrado que la diabetes y obesidad se acompañan de una expresión génica alterada del transporte placentario de lípidos (Segura, 2017). Asimismo, la obesidad está vinculada a una mayor expresión de enlace/transporte de ácidos grasos dentro del trofoblasto (Myatt, 2016). Estas alteraciones provocan una acumulación anormal de lípidos que produce inflamación y disfunción placentarias patológicas (Calabuig-Navarro, 2016; Myatt, 2016; Yang, 2016).

Un elemento fundamental para comprender la restricción del crecimiento fetal (FGR, fetal-growth restriction) es apreciar las fortalezas y limitaciones de los criterios que lo definen. El diagnóstico que se basa solo en el peso fetal estimado no indica una patología, sino que el feto se encuentra en una categoría de peligro. Algunos beneficios de las definiciones como la que utiliza el American College of Obstetricians and Gynecologists son la facilidad para aplicarlas y el hecho de fomentar la uniformidad en los diferentes contextos de atención. Sin embargo, si se aplican en otra población con riesgo reducido, el umbral del décimo percentil etiquetará a casi 10% de los fetos dentro del grupo de restricción del crecimiento, aunque la mayoría solo sea de constitución pequeña y no en peligro. Además, el umbral no identificaría a los fetos con riesgo por un peso mayor del umbral, pero que no han alcanzado su potencial de crecimiento. De esta manera, la finalidad de la definición es equilibrar entre los diagnósticos positivos falsos y negativos falsos.

Definición

Se han utilizado diversos criterios y umbrales para definir al FGR. Estos comprenden al peso fetal estimado (EFW, estimated fetal weight) por debajo de los percentiles 3, 5 o 10; percentiles similares de la circunferencia abdominal (AC, abdominal circumference), un descenso específico del percentil del EFW o percentil de la AC en múltiples valoraciones; y diversos hallazgos anormales en el estudio de Doppler (Lees, 2020). Todas las definiciones se basan solo en la ecografía prenatal y dependen de una valoración precisa de la edad gestacional.

En la actualidad, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2021a) y la Society for Maternal-Fetal Medicine (2020) recomiendan definir a la FGR como un EFW menor al percentil 10 para la edad gestacional o una AC menor al percentil 10 para la edad gestacional. El empleo del umbral de la AC identifica de manera correcta a un recién nacido pequeño para la edad gestacional (SGA, small for gestational age) adicional por cada 14 ecografías realizadas durante el último mes del embarazo (Blue, 2018). Es importante señalar que las recomendaciones terapéuticas se clasifican con base en umbrales de percentiles más bajos y algunos hallazgos como oligohidramnios o una velocimetría anormal de la arteria umbilical en el estudio con Doppler, como se describirá más adelante.

Para identificar con mayor precisión a los fetos con restricción del crecimiento, los investigadores han creado gráficos personalizados que incorporan variables como talla y peso materno, raza o etnia, paridad y género fetal. Sin embargo, las curvas personalizadas del crecimiento no mejoran los resultados y por lo tanto no se recomiendan (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2021a; Chiossi, 2017; Constantine, 2013; Grobman, 2013; Zhang, 2011).

Es importante diferenciar la FGR de la SGA, que es una designación posnatal basada en el percentil del peso al nacer. Cuando consideran la detección del FGR, los investigadores estudian la proporción de neonatos con SGA identificados con FGR durante la ecografía prenatal. No obstante, el FGR no siempre se igualará a SGA por el error inherente a la medida ecográfica. En un estudio poblacional con ecografías sistemáticas del tercer trimestre, se encontró que 50% de aquellos con sospecha de FGR tenían pesos al nacer por arriba del percentil 10 (Monier, 2015). Los que tuvieron diagnósticos positivos falsos de FGR nacieron dos semanas antes, lo que plantea preocupación sobre las secuelas iatrógenas potenciales de la detección sistemática.

Es importante mencionar que hasta 70% de los recién nacidos SGA no tienen retraso patológico del crecimiento. De hecho, estos niños tienen resultados normales y se cree que su crecimiento está de acuerdo con el grupo étnico de la madre, su paridad, peso y talla (Unterscheider, 2015). En un estudio sueco de 130 000 nacidos de término, se calculó que los pesos maternos y paternos correspondían a 6% y 3% de la diferencia en el peso al nacer, respectivamente (Mattsson, 2013). Además, como se muestra en la figura 47–3, la mayoría de los resultados adversos ocurre en recién nacidos que se encuentran por debajo del percentil 3 (Manning, 1995). En una revisión de más de 80 000 nacidos vivos de término en el Parkland Hospital, McIntire et al., (1999) encontraron que la mortalidad neonatal y la mayor parte de la morbilidad neonatal se elevó cuando el peso al nacer se encontraba por debajo del percentil 3.

Los recién nacidos pequeños, pero sanos, no muestran datos de las alteraciones metabólicas posnatales que a menudo acompañan al crecimiento fetal deficiente. Además, estos recién nacidos pequeños, permanecen pequeños durante la vigilancia de dos años frente a los neonatos de tamaño normal para la edad gestacional. Sin embargo, no exhiben diferencias en cuanto a medidas de riesgo metabólico que comprenden a la glucemia y concentración de insulina (Milovanovic, 2012). Como se describirá más adelante, los recién nacidos SGA verdaderos tienen un riesgo metabólico reducido a corto y largo plazo.

Detección

La identificación de crecimiento fetal deficiente sigue siendo un reto. Lo ideal es incluir la detección de fetos que satisfacen la definición antes mencionada y además apreciar a aquellos con riesgo de padecer problemas. Existen tres principios fundamentales:

1. El diagnóstico depende de una valoración precisa de la edad gestacional, que se confirma de manera óptima por medio de una ecografía durante el primer trimestre o al principio del segundo (cuadro 14–1). Cuando se desconoce la edad gestacional y se sospecha el diagnóstico, se contempla la posibilidad de realizar ecografías seriadas.

2. En los embarazos con riesgo reducido, el diagnóstico se sospecha con base en la exploración abdominal después de la semana 24 de la gestación, en que la altura del fondo difiere por ≥ 3 cm. Entonces se realiza una ecografía.

3. Cuando el embarazo tiene riesgo de FGR, con base en los factores que se describirán en la sección siguiente, se contempla la posibilidad de realizar una ecografía para ayudar a detectarlo. Esta se realiza en la semana 32 del embarazo. La atención será individualizada y en algunos casos es necesario repetir la ecografía cada cuatro semanas para valorar el crecimiento fetal. Un ejemplo de este último caso es el embarazo gemelar, puesto que la altura del fondo no permite valorar el crecimiento individual de los gemelos (cap. 48).

Altura del fondo uterino

En cada consulta prenatal después de la semana 20 de la gestación, se valora la altura del fondo uterino en busca de crecimiento fetal deficiente (cap. 10). La medida en centímetros es parecida a la edad gestacional en semanas. Algunas veces la discrepancia entre el tamaño del útero y la fecha es independiente del tamaño fetal. No obstante, si esta medida difiere por ≥ 3 cm en ausencia de una explicación evidente, por lo general se realiza una ecografía.

La medida seriada de la altura del fondo uterino constituye el único método de detección sistemática de FGR avalado por el American College of Obstetricians and Gynecologists y la Society for Maternal-Fetal Medicine (2021a). Además, el consenso internacional indica que las medidas seriadas y detalladas del fondo uterino son un método sencillo, inocuo, económico y con precisión razonable para detectar FGR (McCowan, 2018).

Las limitaciones de la detección por medio del fondo uterino han sido bien documentadas. Su sensibilidad en general para detectar varía de 11% a 25% (Goetzinger, 2012; Grantz, 2021; Roex, 2012; Sparks, 2011). Los índices de detección son menores en mujeres obesas que en las que tienen un BMI normal (Goetzinger, 2012).

Valoración ecográfica

Los estudios de la valoración sistemática de la FGR que utilizan ecografías del tercer trimestre han tenido resultados variables y la detección de neonatos SGA varía de menos del 20% a más del 60% (Hammad, 2016; Monier, 2015; Sovio, 2015; Wanyonyi, 2021). Una razón de esta detección deficiente es que las ecografías realizadas en cualquier punto del embarazo no detectan a la FGR que ocurre después. Asimismo, pasa por alto a los que necesitan nacer por FGR antes de realizar el examen ecográfico. Otro factor es que la EFW es una medida imperfecta. En vista de que la mayoría de los recién nacidos SGA es de constitución pequeña, es lógico que el riesgo de recurrencia de FGR sea cercano a 20%. Muchos de estos casos corresponden solo a mujeres pequeñas que tienen hijos pequeños sanos en sus embarazos sucesivos.

La ecografía sistemática durante el tercer trimestre para valorar el crecimiento fetal no se recomienda puesto que no se ha demostrado que mejore los resultados (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2021a); de hecho, en un análisis de la base de datos de Cochrane, de 13 estudios clínicos con 34 980 mujeres encontró que la ecografía sistemática al final del embarazo por riesgo reducido o en una población no seleccionada carece de relación con beneficios maternos o fetales (Bricker, 2015).

Fisiopatología

La restricción del crecimiento fetal es uno de los “síndromes obstétricos principales” vinculado con defectos al principio de la placentación (Brosens, 2015). Los mecanismos que producen una invasión trofoblástica anormal son multifactoriales y se han propuesto causas tanto vasculares como inmunitarias. Por ejemplo, la enzima convertidora de péptido natriurético auricular, también conocida como corina, tiene una función fundamental en la invasión trofoblástica y la remodelación de las arterias espirales uterinas (Cui, 2012). Estos procesos son deficientes en los ratones con deficiencia de corina, que también exhiben datos de preeclampsia. Además, en las mujeres con preeclampsia se han publicado mutaciones en el gen de la corina (Chen, 2015).

Diversas anormalidades inmunitarias acompañan a la FGR. Esto despierta la posibilidad del rechazo materno del “semialoinjerto paterno”. Rudzinski et al., (2013) estudiaron al C4d, componente del complemento ligado con el rechazo humoral de los tejidos trasplantados. Encontraron que este tiene una relación muy estrecha con la vellositis crónica (88% de los casos frente a solo 5% del grupo control) y con un peso placentario reducido. En un estudio de 10 204 placentas, la vellositis crónica se vinculó con hipoperfusión placentaria, acidemia fetal y FGR con sus secuelas (Greer, 2012). Kim et al., (2015) revisaron de manera extensa las lesiones placentarias inflamatorias crónicas y su relación con la restricción del crecimiento fetal, la preeclampsia y el nacimiento prematuro.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para un crecimiento fetal deficiente se dividen en tres categorías o “compartimientos” que se superponen: los de la madre, del feto o la placenta. Algunos de estos se muestran en la figura 47–4. Muchas causas de FGR se consideran de manera prospectiva factores de riesgo, puesto que el crecimiento fetal deficiente no es uniforme en todas las mujeres con este trastorno.

Aumento de peso gestacional y alimentación

El aumento de peso en la madre durante el embarazo tiene una correlación positiva con el tamaño del feto (Hutcheon, 2019). Entre las mujeres con diabetes gestacional, el aumento de peso gestacional también se relaciona con el peso al nacer del neonato y su adiposidad (Blackwell, 2016). En cambio, el aumento de peso gestacional durante el segundo y el tercer trimestre que es menor que el recomendado por el Institute of Medicine se acompaña de mayor riesgo de un neonato SGA en las mujeres de todas las categorías de peso con excepción de obesidad clase II o III (Durie, 2011) (cap. 10). El efecto mejor documentado de la hambruna sobre el crecimiento fetal fue en el invierno de 1944 en Holanda. Durante seis meses, el ejército de ocupación alemán limitó el consumo alimentario a 500 kilocalorías diarias para los civiles, incluidas las embarazadas. Como resultado, el peso promedio al nacer descendió 250 g (Stein, 1975).

Las mujeres desnutridas se benefician de los complementos de micronutrientes. En un estudio, casi 32 000 indonesias fueron asignadas al azar a recibir complementos de micronutrientes o solo tabletas de hierro y folato (Prado, 2012). Los hijos de las que recibieron el complemento tuvieron menor riesgo de mortalidad infantil y de peso bajo al nacer y una mejor capacidad motora y cognitiva infantil. Una revisión de Cochrane de 20 estudios clínicos que incluyeron a 141 849 mujeres concluyó que los complementos a base de micronutrientes reducen el riesgo de bajo peso al nacer (Keats, 2019). En el capítulo 10 se describe la importancia de las vitaminas prenatales y los oligoelementos metálicos.

Factores socioeconómicos

El efecto que tiene la privación social sobre el peso al nacer está interconectado con ciertos factores del estilo de vida como tabaquismo, alcoholismo, uso de otras drogas y mala alimentación. Con intervenciones modificadoras adecuadas, las mujeres con factores psicosociales tuvieron menos probabilidad de tener recién nacidos con bajo peso al nacer y además tuvieron menos nacimientos prematuros y otras complicaciones del embarazo (Coker, 2012).

Otros factores que contribuyen a la restricción del crecimiento fetal son la inseguridad alimenticia, el contacto tardío con la atención prenatal y el acceso limitado a la atención sanitaria (Bryant, 2010). Hall (2020) encontró que en una población militar con acceso similar a la atención sanitaria, aún persisten diferencias raciales en cuanto al contacto tardío con la atención prenatal y la FGR. Un estudio australiano demostró que la proporción de embarazos con restricción del crecimiento fetal es mayor conforme se eleva el nivel de desventaja social (Langridge, 2011).

Vasculopatía y nefropatía

En especial cuando se complica con preeclampsia superpuesta, la vasculopatía crónica limita el crecimiento fetal (cap. 53). La vasculopatía materna, demostrada por medio de una velocimetría anormal de la arteria uterina en el estudio con Doppler al principio del embarazo, se acompaña de un mayor índice de preeclampsia, neonatos SGA y parto antes de las 34 semanas (He, 2020; Poon, 2019). Con la información en las actas de nacimiento del estado de Washington, Leary et al., (2012) encontraron que la cardiopatía isquémica se acompaña de un riesgo de 16% de tener un recién nacido SGA.

La insuficiencia renal crónica se acompaña a menudo de hipertensión y vasculopatía de fondo. Las nefropatías suelen acompañarse de restricción del crecimiento fetal (Cunningham, 1990; Feng, 2015; Saliem, 2016). Estas relaciones se describen con mayor detalle en el capítulo 56.

Diabetes pregestacional

La restricción del crecimiento fetal en un recién nacido de una mujer con diabetes es secundaria a malformaciones congénitas o bien a la privación de sustrato por una vasculopatía materna avanzada (cap. 60). La probabilidad de restricción del crecimiento aumenta con la clasificación de White, en especial de nefropatía (Klemetti, 2016). Dicho esto, la prevalencia de vasculopatía grave ligada a la diabetes en el embarazo es reducida.

Hipoxia crónica

Algunas enfermedades que se acompañan de hipoxia crónica son asma, cardiopatía cianógena materna, otras neumopatías crónicas, tabaquismo y el hecho de vivir en grandes alturas. Cuando tienen contacto con un ambiente de hipoxia crónica, algunos fetos tienen un peso al nacer muy reducido. El tabaquismo provoca una reducción del crecimiento fetal que depende de la dosis y el resultado es un peso al nacer promedio 200 g menor que el de los hijos de no fumadoras (D’Souza, 1981). Por cada 1 000 m de elevación en la altitud, el peso al nacer descendió 150 g en un estudio de más de 1.8 millones de nacimientos en Austria (Waldhoer, 2015).

Anemia

En la mayoría de los casos, la anemia materna no repercute en el crecimiento fetal. Las excepciones son la drepanocitosis y otras anemias hereditarias (Desai, 2017; Thame, 2016). Es importante mencionar que la expansión reducida de la volemia materna está vinculada con FGR (de Haas, 2017; Stott, 2017). Esto se describe con mayor detalle en el capítulo 40.

Síndrome antifosfolipídico

Diversos resultados obstétricos adversos, incluidos la restricción del crecimiento fetal, se han vinculado con tres tipos de anticuerpos antifosfolípidos: anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico y anticuerpos anti-β2 glucoproteína I. Desde el punto de vista mecánico, una hipótesis “doble” sugiere que la lesión endotelial inicial es seguida de trombosis placentaria intervellosa. De manera más específica, la lesión oxidativa de ciertas proteínas de la membrana es seguida por enlace de anticuerpos antifosfolípido, que provoca la formación de complejos inmunitarios y por último trombosis (Giannakopoulos, 2013). Este síndrome se describe con mayor detalle en los capítulos 55y 62. Las mujeres con más de una variedad de anticuerpos antifosfolípidos tienen mayor riesgo de padecer FGR que las que solo tienen un tipo de anticuerpo (Saccone, 2017). Asimismo, los anticuerpos anti-β₂ glucoproteína I tienen un vínculo más estrecho con la FGR, en especial cuando es temprana.

Anormalidades placentarias, del cordón umbilical y uterinas

Diversas anormalidades placentarias se acompañan de un crecimiento fetal deficiente que al parecer es secundario a insuficiencia uteroplacentaria. Estas se describen a lo largo del capítulo 6 y comprenden al desprendimiento crónico de placenta, infartos extensos, corioangioma, inserción velamentosa del cordón y trombosis de la arteria umbilical. La implantación placentaria anormal que provoca disfunción endotelial también limita el crecimiento fetal (Brosens, 2015). Esta patología está involucrada en los embarazos que se complican con preeclampsia (cap. 40). Por último, ciertas malformaciones uterinas se acompañan de crecimiento fetal deficiente (cap. 3).

Embarazo múltiple

Los embarazos con dos o más fetos tienen más probabilidades de complicarse con un crecimiento deficiente de uno o más fetos frente al de los productos únicos (fig. 47–5). Por esta razón se recomienda realizar ecografías seriadas. En el entendimiento de que el crecimiento gemelar normal suele ser menor que en los productos únicos, los autores utilizan un nomograma gemelar específico para diagnosticar FGR en el Parkland Hospital. Cuando se valora el crecimiento de los gemelos también se toma en consideración la discordancia en el peso fetal calculado (cap. 48).

Medicamentos y otras sustancias

Por fortuna, la mayoría de los medicamentos no afecta el crecimiento fetal. En el capítulo 8 se describen ciertos fármacos y otras sustancias que se han vinculado con FGR por sus efectos secundarios sobre el feto. Algunos ejemplos son la ciclofosfamida y otros antineoplásicos, el contacto con el plomo y drogas como la cocaína y metafentamina. El alcohol y el tabaco tienen efectos puntuales sobre el crecimiento fetal. La FGR se incluye entre los criterios de diagnóstico del síndrome de alcoholismo fetal y el tabaquismo aumenta entre dos y tres veces el riesgo de FGR (Werler, 1997).

Infecciones maternas y fetales

Las infecciones virales, bacterianas, por protozoarios y espiroquetas se han involucrado hasta en 5% de los casos de FGR y se describen en los capítulos 67 y 68. Las mejor conocidas de estas son la rubéola y la infección por citomegalovirus. Ambas propician la formación de calcificaciones en el feto vinculadas con muerte celular y los peores resultados se observan en las infecciones que surgen en etapas más tempranas del embarazo. Toda et al., (2015) describieron una epidemia vietnamita donde 39% de los 292 recién nacidos de término con síndrome de rubéola congénita tenían bajo peso al nacer. En un estudio de 238 infecciones primarias por citomegalovirus no se observaron casos graves cuando la infección ocurría después de la semana 14 del embarazo (Picone, 2013). Estos investigadores identificaron más tarde hallazgos ecográficos en 30 de 69 casos de infección congénita, con retraso del crecimiento en 30% de estos 30 casos (Picone, 2014).

La tuberculosis y la sífilis también se acompañan de un crecimiento fetal deficiente. La tuberculosis tanto extrapulmonar como pulmonar se acompaña de bajo peso al nacer (cap. 54). Sobhy (2017) analizó 13 estudios que comprendían a un total de 3 384 mujeres con tuberculosis activa. El cociente de posibilidades era de 1.7 para bajo peso al nacer. La causa se desconoce, pero son importantes los efectos adversos sobre la salud materna, combinados por los efectos de la desnutrición y la pobreza (Jana, 2012). La sífilis congénita es más frecuente y, de manera paradójica, la placenta casi siempre es más grande y pesada que lo normal por edema e inflamación perivascular (cap. 68). La sífilis congénita está muy ligada al nacimiento prematuro y, por lo tanto, con recién nacidos de bajo peso al nacer (Sheffield, 2002).

La infección congénita por toxoplasma gondii se vincula con FGR. Capobiango (2014) describió 31 embarazos en Brasil complicados con toxoplasmosis. Solo 13% fueron tratadas antes del parto y se presentó bajo peso al nacer en casi 40% de los embarazos. El paludismo congénito también puede causar bajo peso al nacer y restricción del crecimiento fetal. Briand et al., (2016) remarcan la importancia de la profilaxis temprana en el embarazo en las mujeres con riesgo.

Malformaciones congénitas

En una revisión clásica de más de 13 000 fetos con malformaciones mayores y anormalidades cromosómicas, la velocidad de la restricción del crecimiento fue del doble de la prevalencia en la población (Khoury, 1988). El defecto congénito con un vínculo más sólido con la FGR es la gastrosquisis. Nelson (2015) revisó a 111 fetos con gastrosquisis y encontró que 33% tenía un peso al nacer por debajo del percentil 10. Las cardiopatías congénitas también se acompañan de un incremento discreto en el riesgo de FGR. En una revisión reciente de 1 789 productos únicos con cardiopatías congénitas aisladas, la prevalencia de SGA fue de 13%, que es 3% mayor que el riesgo de la población general (Ganchi, 2021). Con muy pocas excepciones, la presencia de retraso del crecimiento ante una malformación estructural aumenta el riesgo de un síndrome genético de fondo. Si no se ha realizado, se recomienda hacer una amniocentesis con análisis de los micromatices cromosómicos.

Anomalías genéticas

Muchos síndromes genéticos tienen un vínculo sólido con el crecimiento deficiente prenatal o restricción del crecimiento. Entre los nacidos vivos con trisomías autosómicas, la trisomía 21 se vincula con una prevalencia de SGA de 15% a 30% (Herrera, 2020; Khoury, 1988). Con las trisomías 13 y 18, el riesgo de SGA es bastante mayor, de 50% y >80%, respectivamente (Khoury, 1988). En la trisomía 18, es en especial frecuente la combinación de anomalías fetales, FGR e hidramnios. La longitud coronilla-rabadilla en los fetos con trisomías 18 y 13, a diferencia de la trisomía 21, también es más corta de lo que se esperaría encontrar (Bahado-Singh, 1997; Schemmer, 1997). El síndrome de Turner también se complica con crecimiento fetal deficiente y la gravedad se correlaciona con la haploinsuficiencia del brazo corto del cromosoma X (Fiot, 2016). Por el contrario, el crecimiento deficiente no es característico de un mayor número de cromosomas X (Ottesen, 2010; Wigby, 2016). Una causa reconocida de FGR es el mosaicismo placentario confinado, que se describe en el capítulo 16.

Tratamiento

Cuando se detecta FGR, se debe hacer lo posible para valorar el estado del producto y buscar las posibles causas. El riesgo de óbito es mayor y el retraso temprano del crecimiento es en especial problemático. Los principios generales del tratamiento son realizar valoraciones seriadas del crecimiento fetal cada tres semanas y una valoración semanal del líquido amniótico y velocimetría de la arteria umbilical con Doppler. El feto con un EFW lento, pero progresivo, es menos preocupante que aquel con un crecimiento estático. Se debe agregar una valoración prenatal del bienestar fetal, casi siempre con una prueba sin esfuerzo o un perfil biofísico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2021a) (cap. 20). Se debe contemplar la posibilidad de realizar una investigación fetal detallada y amniocentesis del líquido amniótico para buscar anomalías genéticas o infecciones de fondo (sobre todo cuando se trata de FGR temprano). En la figura 47–6 se muestra un algoritmo de tratamiento.

El momento ideal para el nacimiento debe sopesar el riesgo de muerte fetal con los peligros del nacimiento prematuro. Existen varios estudios multicéntricos que analizan estos problemas, pero por desgracia ninguno ha encontrado el momento óptimo para el nacimiento. Para los fetos con prematuridad, el único ensayo clínico aleatorizado que estudió el momento óptimo para el nacimiento es el Growth Restriction Intervention Trial (GRIT) (Thornton, 2004). Este estudio clínico incluyó a 548 mujeres con embarazos de 24 a 36 semanas. Fueron asignadas al azar al parto inmediato o a un parto diferido hasta que la situación empeorara. El resultado principal fue la muerte perinatal o la discapacidad después de los dos años. Las tasas de mortalidad no fueron distintas en los primeros dos años. Además, los niños de seis a 13 años no mostraron diferencias significativas entre ellos (Walker, 2011). El estudio de Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial at Term (DIGITAT) examinó el momento óptimo del nacimiento para fetos con retraso del crecimiento que tenían 36 semanas de gestación o más. Las 321 mujeres inscritas fueron asignadas al azar a la inducción de trabajo de parto o a una conducta expectante. Los índices compuestos de morbilidad neonatal no difirieron, con excepción de que los ingresos neonatales fueron menores después de las 38 semanas de embarazo en un análisis secundario (Boers, 2010, 2012). El análisis secundario del DIGITAT no identificó a un subgrupo claro que se beneficiaría de la inducción de trabajo de parto y los resultados del neurodesarrollo y la conducta a los dos años fueron similares en ambos grupos (Tajik, 2014; Van Wyk, 2012).

Velocimetría con Doppler

Los estudios de la circulación de la arteria umbilical con Doppler son fundamentales para la valoración y tratamiento del feto con retraso del crecimiento (cap. 14). Las anormalidades representan el avance negativo de adaptación fetal a restricción. De manera específica, la impedancia a la circulación intensificada inicial en la arteria umbilical a veces avanza a una circulación telediastólica ausente y luego a una circulación telediastólica invertida (fig. 47–7). Este avance negativo se correlaciona con hipoxia, acidosis y muerte fetal. En una serie prospectiva de 1 116 fetos con EFW y percentil menor a 10, solo 1% de aquellos con un estudio de Doppler normal de la arteria umbilical tuvo resultados adversos frente a 12% de los fetos con anormalidades en el estudio Doppler (O’Dwyer, 2014). El riesgo de óbito en el contexto de una circulación telediastólica ausente e invertida es de 7% y 19%, respectivamente (Caradeux, 2018). En vista de estos hallazgos, el American College of Obstetricians and Gynecologists, (2021a,b) y la Society for Maternal Medicine (2020) recomiendan realizar estudios de Doppler seriados de la arteria umbilical como parte de la conducta ante el FGR.

Las anormalidades en el estudio Doppler en otros vasos ofrecen información sobre la fisiopatología, pero no se recomienda utilizarlos para el tratamiento sistemático del embarazo complicado con FGR (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2021a; Society for Maternal-Fetal Medicine, 2020). Las anormalidades del conducto venoso en el estudio de Doppler (fig. 14–12) reflejan la elevación de la presión venosa central por la elasticidad cardiaca reducida y una mayor presión telediastólica del ventrículo derecho. Los fetos con una flujometría Doppler anormal del conducto venoso tienen un riesgo de 20% de óbito y esto se eleva hasta 46% en los casos con ondas A invertidas (Caradeux, 2018). En segundo lugar, el flujo pulsátil en la onda de la vena umbilical (fig. 14–12) indica disfunción cardiaca. Por último, la vasodilatación cerebral constituye la respuesta de adaptación fetal a la hipoxemia cuando existe restricción del crecimiento. El índice cerebroplacentario (CPR, cerebralplacental ratio) (definido como el índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media dividido entre el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical) es una medida de esta adaptación y es anormal en los casos graves de FGR. Un CPR anormal < 1 se vincula con un mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer, cesárea, ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales y muerte perinatal (DeVore, 2015; Flood, 2014). Sin embargo, en un metaanálisis de 18 731 fetos se encontró que la CPR no pronostica un resultado perinatal adverso (Vollgraff, 2021).

Tratamiento del feto casi a término

El nacimiento de un feto con sospecha de restricción del crecimiento con velocimetría Doppler normal de la arteria umbilical, volumen normal de líquido amniótico y pruebas fetales normales se puede diferir hasta las 37 o 38 semanas de gestación (fig. 47–6). La conducta expectante se puede basar en la valoración prenatal de bienestar fetal que se describe en el capítulo 20. En caso de oligohidramnios se recomienda el nacimiento entre las semanas 36^0/7 y 37^6/7 (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2021c; Society for Maternal-Fetal Medicine, 2020). Cuando el patrón de la frecuencia cardiaca fetal es normal, se planea el parto vaginal. Es importante señalar que algunos de estos fetos no toleran el trabajo de parto.

Tratamiento del feto lejos del término

Cuando se identifica restricción del crecimiento en un feto menor de 34 semanas de gestación y tanto el volumen del líquido amniótico como los hallazgos del seguimiento fetal son normales, se recomienda mantenerlo en observación. Siempre y cuando el crecimiento fetal a intervalos y las pruebas del seguimiento fetal permanezcan normales, se permite que el embarazo continúe (fig. 47–6). El crecimiento fetal no se valora de nuevo sino hasta tres semanas después. La valoración semanal ambulatoria de la velocimetría Doppler de la arteria umbilical y el volumen del líquido amnniótico se combina con las pruebas de bienestar fetal. Cuando los estudios Doppler de la arteria umbilical indican un flujo telediastólico ausente o invertido, se realiza vigilancia hospitalaria. Durante la hospitalización conviene realizar valoraciones ecográficas y pruebas prenatales del bienestar fetal más frecuentes y muy cercanas al trabajo de parto y parto.

Cuando la restricción del crecimiento se encuentra lejano al término, no existe tratamiento específico que atenúe este problema. La evidencia no respalda disminuir la actividad ni recomienda el reposo en cama para acelerar el crecimiento o mejorar el resultado. Tanto los complementos alimenticios como los intentos para expandir el volumen plasmático, la oxigenoterapia, los antihipertensivos, la heparina y el ácido acetilsalicílico son ineficaces (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2021a).

Las decisiones terapéuticas dependen de la valoración de los riesgos relativos de muerte fetal durante la conducta expectante frente a los riesgos de un parto prematuro. Los resultados alentadores en las pruebas del bienestar fetal permiten continuar con la observación y la maduración. No obstante, el resultado neurológico a largo plazo, que en teoría puede sufrir por las semanas adicionales en un ambiente intrauterino de hospitalización, es preocupante (Baschat, 2014; Lees, 2015; Thornton, 2004). Baschat et al., (2009) demostraron que los resultados del neurodesarrollo a dos años en los fetos con retraso del crecimiento se pronostica mejor con base en el peso al nacer y la edad gestacional. Las anormalidades en el estudio Doppler no suelen vincularse con una puntuación deficiente, desarrollo cognitivo infantil entre fetos de bajo peso al nacer que nacieron durante el tercer trimestre (Llurba, 2013). Estos hallazgos subrayan que no siempre es posible predecir los resultados adversos del neurodesarrollo.

Tratamiento durante el parto

Cuando la restricción del crecimiento fetal es resultado de insuficiencia placentaria por hipoperfusión materna o hipofunción de la placenta, el estado del feto se puede agravar con el trabajo de parto. De igual importancia, el oligohidramnios aumenta la posibilidad de compresión del cordón durante el trabajo de parto. Por estas y otras razones, la frecuencia de la cesárea aumenta.

También aumenta el riesgo de hipoxia neonatal o aspiración de meconio. Por consiguiente, es importante que la persona que atienda al recién nacido sepa limpiar las vías respiratorias y ofrecer respiración artificial según sea necesario (cap. 32). El recién nacido con gran retraso del crecimiento es en especial susceptible a la hipotermia y muchas veces padece otras alteraciones metabólicas como hipoglucemia, policitemia e hiperviscosidad. El riesgo es aún mayor en los extremos menores del peso al nacer (Baschat, 2009, 2014; Llurba, 2013).

Resultados

Las lecciones aprendidas de los recién nacidos SGA informan sobre inquietudes del FGR. Hace más de 50 años, Battaglia y Lubchenco (1967) clasificaron a los neonatos SGA en aquellos cuyo peso inferior fuera menor al percentil 10 para su edad gestacional. El índice de mortalidad de los neonatos SGA nacidos a las 38 semanas era de 1%, frente a 0.2% en los que tenían un peso mayor al nacer. La información más reciente indica también que el índice global de óbitos entre los neonatos SGA es cercano a 1%, que es el doble del de la población general (Getahun, 2007).

El riesgo de un neurodesarrollo anormal también es mayor entre los neonatos SGA. En un análisis de casi 3 000 recién nacidos que nacieron antes de la semana 27 del embarazo, los que pesaban por debajo del percentil 10 tuvieron un riesgo cuatro veces mayor de padecer muerte neonatal o deficiencia del neurodesarrollo y un riesgo casi tres veces mayor de padecer parálisis cerebral frente a los neonatos no SGA (De Jesus, 2013). En otro análisis de más de 91 000 embarazos sin otras complicaciones, los recién nacidos con peso al nacer por debajo del percentil 5 tuvieron un riesgo mayor de tener una puntuación baja de Apgar a los 5 min, dificultad respiratoria, enterocolitis necrosante y septicemia neonatal que los neonatos con peso normal. El riesgo de óbito y muerte neonatal fue seis veces mayor y cuatro veces mayor, respectivamente (Mendez-Figueroa, 2016).

Los recién nacidos que se encuentran en los percentiles de peso al nacer más bajos son los que tienen mayor riesgo de tener un resultado adverso. En un estudio con más de 44 561 recién nacidos, solo 14% de los que pesaron por debajo del percentil 1 al nacimiento sobrevivió hasta el alta hospitalaria (Griffin, 2015). Por desgracia, los resultados motores, cognitivos, del lenguaje y atención y conductuales deficientes de los recién nacidos con restricción del crecimiento persisten hasta la infancia y adolescencia (Baschat, 2014; Levine, 2015; Rogne, 2015).

Restricción temprana del crecimiento

En el 30% de los embarazos con FGR diagnosticados antes de la semana 32 de la gestación, la morbilidad perinatal es aún mayor (Savchev, 2014). Por lo tanto, esta edad gestacional se utiliza para delimitar la restricción temprana del crecimiento de la tardía (Society for Maternal-Fetal Medicine, 2020). La FGR temprana suele ser más grave y se acompaña más a menudo de disfunción e hipertensión placentaria que la restricción tardía (Aviram, 2019; Dall’Asta, 2017). Los embarazos con FGR temprano tienen un mayor índice de anormalidades de la arteria umbilical en el Doppler frente a las tardías. De manera similar a lo que sucede en los embarazos complicados con preeclampsia, en los embarazos complicados con restricción temprana del crecimiento aumenta la concentración sérica materna de factores antiangiógenos como receptor 1 de factor de crecimiento endotelial vascular soluble (sVEGFR-1, soluble vascular endotelial growth factor receptor 1) y de tirosina cinasa soluble similar a fms (sFlt-1, soluble fms-like tyrosine kinase 1) (Kingdom, 2018; Korzeniewski, 2016) (cap. 40).

Hipótesis de Barker

Hace 30 años, Barker (1992) estableció la hipótesis de que la morbilidad y mortalidad del adulto está vinculada con la salud fetal e infantil. Esto incluye al crecimiento tanto insuficiente como excesivo. En el contexto de FGR, varias publicaciones describen una relación entre la alimentación fetal deficiente y un mayor riesgo de hipertensión, aterosclerosis, diabetes tipo 2 y trastornos metabólicos en el adulto (Colella, 2018; Jornayvaz, 2016). El grado en el que el bajo peso al nacer controla la enfermedad del adulto es controversial, puesto que al parecer también es importante el aumento de peso en etapas tempranas de la vida (Breij, 2014; Kerkhof, 2012; McCloskey, 2016).

La evidencia sugiere que la FGR repercute en el desarrollo de los órganos, en especial el del corazón. Los individuos con bajo peso al nacer exhiben cambios estructurales y disfunción cardiacas que persisten a lo largo de la infancia, adolescencia y madurez (Crispi, 2018). En un estudio, 80 lactantes que nacieron SGA antes de la semana 34 de la gestación se compararon a los seis meses con 80 lactantes con crecimiento normal (Cruz-Lemini, 2016). El ventrículo en los lactantes con SGA era más globular y el resultado era disfunción sistólica y diastólica. En otro estudio, la ecografía en 418 de los adolescentes demostró que el bajo peso al nacer se acompaña de una pared posterior del ventrículo izquierdo más gruesa (Hietalampi, 2012). Sin embargo, se desconoce la importancia de estos hallazgos a largo plazo (Cohen, 2016).

La restricción del crecimiento también se acompaña de cambios posnatales renales tanto estructurales como funcionales. Luyckx y Brenner (2015) concluyeron que tanto el bajo como el alto peso al nacer, así como la obesidad materna y la diabetes gestacional tienen efectos adversos en el desarrollo intrauterino del riñón y en su salud durante la madurez. No obstante, existen otras variables como la alimentación infantil, la nefropatía aguda y el aumento excesivo de peso durante la niñez y la obesidad que también empeoran la función renal a largo plazo.

Prevención

La prevención, de manera ideal, empieza antes de la concepción. Los problemas médicos de la madre y los medicamentos se modifican para ayudar a reducir los riesgos de FGR. Es muy importante dejar de fumar. Otros factores de riesgo se adaptan a la situación de la madre, como profilaxis antipalúdica en las mujeres que viven en áreas endémicas y corregir las carencias alimentarias. El tratamiento de la hipertensión leve o moderada no reduce la frecuencia de recién nacidos SGA (cap. 53).

En la actualidad, no existe tratamiento farmacológico que prevenga la restricción del crecimiento. Un gran estudio sobre el tratamiento con dosis reducidas de ácido acetilsalicílico no ha demostrado un beneficio uniforme en los embarazos de bajo riesgo. El tratamiento diario con ácido acetilsalicílico no redujo el riesgo de neonatos SGA es un estudio clínico aleatorizado de 1 700 mujeres (Rolnik, 2017). En dos metanálisis grandes de más de 20 000 mujeres se encontró que las dosis reducidas de ácido acetilsalicílico se acompañan de un riesgo bastante menor de FGR, ya sea que se administraran antes o después de las 16 semanas de embarazo (Meher, 2017; Roberge, 2017). Un análisis de la base de datos de Cochrane demostró una pequeña reducción en el riesgo de neonatos SGA al administrar ácido acetilsalicílico a la madre (Duley, 2019). Sin embargo, estos estudios incluyeron a mujeres con riesgo de padecer preeclampsia y la reducción moderada del riesgo de restricción del crecimiento fue un hallazgo secundario. Puesto que no existe evidencia en mujeres sin factores de riesgo de preeclampsia, no se recomienda administrar ácido acetilsalicílico para prevenir FGR (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020a, 2021a; Society for Maternal-Fetal Medicine, 2020).

Definición

El término macrosomía se utiliza de manera poco precisa para describir al feto cuyo peso estimado excede un umbral (por lo general 4 000 g, 4 500 g e incluso 5 000 g) (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a). Si bien los obstetras concuerdan en general que los recién nacidos que pesan < 4 000 g no son demasiado grandes, no se ha llegado a un consenso similar para definir la macrosomía.

El término grande para la edad gestacional (LGA, large for gestational age) se refiere a un feto o recién nacido cuyo peso excede el percentil 90 para la edad gestacional. De manera similar al SGA, el término LGA no implica que el crecimiento sea anormal. De hecho, la mayoría de estos neonatos solo son de constitución más grande que la de sus semejantes. El percentil 90 para el peso al nacer a las 39 semanas de embarazo es de unos 3 900 g (Duryea, 2014). Por lo tanto, la mayoría de los neonatos LGA no satisface ninguna de las definiciones comunes de macrosomía.

En Estados Unidos en el año 2019, 6.4% de los recién nacidos pesó entre 4 000 a 4 499 g; 0.9% pesó entre 4 500 g a 4 999 g; y 0.1% pesó ≥ 5 000 g (Martin, 2021). Asimismo, durante un periodo de 30 años en el Parkland Hospital, durante el cual nacieron más de 350 000 productos únicos, solo 1.4% de los neonatos pesó ≥ 4 500 g (cuadro 47–2). Los autores de este libro consideran que el límite superior del crecimiento fetal, por arriba del cual el crecimiento se puede considerar anormal, debe ser unas dos desviaciones estándar por arriba de la media. Esto representa quizá 3% de los nacimientos. A las 40 semanas, dicho umbral correspondería a unos 4 500 g.

Detección

Con los métodos actuales no es posible calcular con precisión el tamaño excesivo del feto, por lo que es imposible diagnosticar en forma definitiva la macrosomía hasta el nacimiento (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a). La falta de precisión para calcular el peso fetal, ya sea al medir el fondo uterino o por ecografía, a menudo se atribuye a la obesidad materna. En un estudio de 502 pacientes con un peso fetal calculado por medio de ecografía > 4 000 g dos semanas antes del parto, el riesgo de sobreestimar el peso al nacer fue > 50% (Zafman, 2020). De las que se sometieron a cesárea por sospecha de LGA, casi 30% tuvo un recién nacido con peso < 4 000 g.

Fisiopatología

En especial en mujeres con diabetes y elevación de factor-1 de crecimiento similar a insulina en la sangre del cordón, la macrosomía fetal se acompaña de mayor grasa neonatal y cambios cardiacos morfológicos. Pedersen (1954) fue el primero en proponer que la hiperglucemia genera hiperinsulinemia fetal y crecimiento excesivo del feto. Esto se ha ampliado hasta dismorfia de órganos, por ejemplo, aumento del espesor del tabique interventricular en hijos de mujeres con diabetes gestacional (Aman, 2011; Garcia-Flores, 2011). Los vasos cardiopulmonares también sufren los efectos adversos de la diabetes durante el embarazo. En 3 277 casos de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, algunos factores de riesgo independientes fueron obesidad y diabetes en la madre y crecimiento fetal tanto deficiente como excesivo (Steurer, 2017). En los capítulos 51 y 60 se describen las consecuencias a largo plazo de la macrosomía fetal en el contexto de obesidad y diabetes maternas.

Factores de riesgo

En el cuadro 47–3 aparecen algunos factores vinculados con macrosomía fetal. Muchos se interrelacionan. La edad avanzada suele correlacionarse con multiparidad y riesgo de diabetes y la obesidad también se vincula con diabetes. En un estudio, la prevalencia al nacimiento de macrosomía excedió 24% en las mujeres obesas en China y los índices de macrosomía fueron 2.5 veces más elevado para embarazo prolongado y diabetes gestacional (Wang, 2017). Como se muestra en el cuadro 47–2, la diabetes materna se vincula con neonatos que pesan > 4 000 g. En un estudio prospectivo de 682 embarazos consecutivos complicados con diabetes, las mujeres con diabetes tipo 1 tuvieron muchas más probabilidades que las mujeres con diabetes tipo 2 de tener recién nacidos con peso por arriba de los percentiles 90 y 97.7 (Murphy, 2011). La concentración más elevada de glucosa durante el tercer trimestre se correlaciona con macrosomía fetal y los valores de la hemoglobina A­_1c y la glucosa en ayuno son factores predictivos e independientes de macrosomía (Cyganek, 2017). Es importante señalar que la diabetes materna se acompaña de un pequeño porcentaje del número total de recién nacidos LGA.

Tratamiento

Se han propuesto varias acciones para impedir el crecimiento fetal excesivo presunto o “inminente”. El ejercicio durante el embarazo es benéfico para la madre, no aumenta el riesgo de alteraciones del crecimiento y reduce el riesgo de macrosomía. Un metaanálisis de 28 estudios que incluyeron a 5 322 mujeres concluyó que el ejercicio reduce el riesgo de un recién nacido LGA o con peso al nacer > 4 000 g sin aumentar el riesgo de recién nacido SGA o con peso al nacer < 2 500 g (Wiebe, 2015). Asimismo, otros autores han concluido que el ejercicio aeróbico aumenta la probabilidad de tener un neonato de peso normal (Di Mascio, 2016; Perales, 2016).

Para las mujeres con diabetes, la insulinoterapia y la regulación de la glucemia reduce la prevalencia de macrosomía neonatal, pero no se ha traducido de manera uniforme en un menor índice de cesáreas. La macrosomía fetal, al margen de diagnóstico de diabetes mellitus, tiene una relación estrecha con la obesidad materna y el aumento excesivo de peso durante la gestación (Durie, 2011; Durst, 2016; Harper, 2015). En el capítulo 10 se describe el aumento de peso que se recomienda en la actualidad durante el embarazo según el BMI materno.

Inducción “profiláctica” del trabajo de parto

Algunos médicos han inducido el trabajo de parto al sospechar de macrosomía fetal en una mujer no diabética. La justificación de esta estrategia era evitar el crecimiento ulterior del feto y, en teoría, reducir el riesgo de complicaciones durante el parto o cesárea. En una revisión sistemática de 11 estudios de la conducta expectante frente a la inducción del trabajo de parto ante una sospecha de macrosomía, la inducción del trabajo de parto incrementó de manera considerable los índices de cesárea sin mejorar los resultados perinatales (Sanchez-Ramos, 2002). Por el contrario, Magro-Malosso et al., (2017) hicieron un metaanálisis de cuatro estudios clínicos aleatorizados que incluyeron a 1 190 mujeres y concluyeron que la inducción del trabajo de parto a las ≥ 38 semanas de la gestación por sospecha de macrosomía reduce de manera considerable la frecuencia de crecimiento fetal excesivo y fracturas. En uno de estos estudios, 822 mujeres con sospecha de fetos LGA fueron asignadas al azar a parto prematuro o conducta expectante (Boulvain, 2015). Se observó un índice mayor, pero poco significativo, de partos vaginales y un índice compuesto menor de morbilidad. Los autores advirtieron que los beneficios se deben comparar con los riesgos de la inducción de un trabajo de parto y parto prematuro. En concreto, una revisión de nacimientos casi al término, indica que el parto electivo antes de las 39 semanas de gestación no mejora los resultados maternos y se acompaña de peores resultados neonatales (Tita, 2016). Los autores concuerdan con el American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a, 2020b) en el sentido de que la evidencia actual no respalda una política para inducir el trabajo de parto ni el parto prematuro antes de las 39 semanas de embarazo.

Cesárea electiva

Durante el parto de un neonato macrosómico, uno de los riesgos más preocupantes descritos en el capítulo 27 es la distocia de hombros. Dicho esto, 9% de estas lesiones se observa incluso en las lesiones (Johnson, 2020). Por consiguiente, la cesárea electiva o planeada por sospecha de macrosomía para prevenir la plexopatía braquial es una estrategia poco razonable en la población general (Chauhan, 2005). Ecker et al., (1997) analizaron 80 casos de lesión del plexo braquial en 77 616 recién nacidos consecutivos en el Brigham and Women’s Hospital. Concluyeron que se necesitaría un número excesivo de cesáreas que de otra manera serían innecesarias para prevenir una sola lesión del plexo braquial en los hijos de mujeres sin diabetes. Otros autores han tenido estas mismas opiniones en sus análisis de mujeres no diabéticas (Rouse, 1996; Van Der Looven, 2020).

Por otro lado, la cesárea planeada constituye una estrategia razonable en las mujeres con diabetes con un peso fetal estimado > 4 250 o > 4 500 g. Conway y Langer (1998) describieron un protocolo de cesáreas sistemáticas cuando el cálculo ecográfico del peso era ≥ 4 250 g en mujeres con diabetes. Esta conducta redujo de manera considerable la distocia de hombros de 2.4% a 1.1%.

En síntesis, los autores concuerdan con el American College of Obstetricians and Gynecologists en que el parto planeado para el feto con sospecha de crecimiento excesivo no es aconsejable, en especial antes de la semana 39 de la gestación. Por último, también concluyen que la cesárea planeada no está indicada cuando el peso fetal estimado es < 5 000 g en mujeres sin diabetes y < 4 500 g en las mujeres con diabetes (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a, 2020b).

Resultados

Las consecuencias adversas del crecimiento fetal excesivo son considerables. Los neonatos con un peso al nacer de cuando menos 4 000 g tienen un índice de cesáreas mayor de 50%. Esto resulta en especial verdadero cuando hay obesidad materna o diabetes o un peso al nacer > 5 000 g (Cordero, 2015; Crosby, 2017; Hehir, 2015). La morbilidad neonatal es mayor en los neonatos LGA que en los que tienen pesos inferiores al nacer. Los recién nacidos macrosómicos tienen mayor índice de distocia de hombro, lesiones obstétricas del plexo braquial y fracturas durante el nacimiento (Beta, 2019; Chauhan, 2017). Los índices de distocia de hombro varían mucho y alcanzan casi 30% para los recién nacidos macrosómicos cuando la madre tiene diabetes (Cordero, 2015). En las poblaciones obstétricas generales que incluyen madres con diabetes, el índice de distocia es de cuando menos 5% para los neonatos con peso al nacer ≥ 5 000 g (Crosby, 2017; Hehir, 2015). El riesgo de óbito es mayor con la macrosomía y este riesgo se eleva con el peso al nacer (Salihu, 2020). Los índices de hemorragia puerperal, laceración perineal e infección materna, que son complicaciones vinculadas, también son mayores en las mujeres con hijos macrosómicos. El cuadro 47–4 muestra los resultados maternos y neonatales por peso al nacer para los neonatos > 4 000 g que nacieron en el Parkland Hospital.