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Las modalidades de imagen se utilizan como adyuvantes para el diagnóstico y el tratamiento durante el embarazo. Las opciones incluyen ecografía, radiografía, tomografía computarizada (CT, computed tomography) y resonancia magnética (MR, magnetic resonance). De ellas, la radiografía es la más problemática. Es inevitable que algunos procedimientos radiográficos se realicen antes de la identificación del embarazo en etapas tempranas, por lo general a causa de traumatismos o una enfermedad grave (Herfel, 2018). Por fortuna, la mayor parte de los procedimientos radiográficos de diagnóstico se asocian con mínimos riesgos fetales. Sin embargo, tal y como ocurre con los fármacos, estos procedimientos pueden llevar a un aborto terapéutico innecesario debido a la ansiedad de la paciente o el médico o a una demanda si el resultado del embarazo es adverso.
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El American College of Radiology (ACR) ha analizado la creciente preocupación de las dosis de radiación en todos los campos de la medicina (Amis, 2007). Publicaciones más recientes han apoyado los esfuerzos de la FDA para disminuir la exposición a la radiación y reducir el número de estudios innecesarios. Las recomendaciones también incluyen consideraciones para poblaciones radiosensibles, como niños y mujeres embarazadas o posiblemente embarazadas. En las instituciones de los autores se emiten recomendaciones especiales para las pacientes embarazadas. Los valores y la duración de la exposición a la radiación se registran y vigilan en áreas de alta exposición, como unidades de CT y fluoroscopia. Por último, se recomienda consultar a un radiólogo (Chansakul, 2017).
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El término radiación se refiere a la transmisión de energía y, por lo tanto, se aplica a los rayos X y también a las microondas, ultrasonido, diatermia y ondas de radio. De estos, los rayos X y los rayos gamma tienen longitudes de onda cortas con una energía muy alta y son formas de radiación ionizante. Las otras cuatro formas de energía tienen longitudes de onda bastante largas y poca energía (Brent, 2009).
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La radiación ionizante puede dañar directamente al DNA o crear radicales hidroxilo libres que, a su vez, dañan al DNA (Hall, 1991; National Research Council, 1990). Los métodos para cuantificar los efectos de los rayos X se resumen en el cuadro 49–5. Los términos regulares utilizados son exposición (en el aire), dosis (en los tejidos) y dosis efectiva relativa (en los tejidos con efectos biológicos). En el intervalo de energías para los rayos X con fines diagnósticos, la dosis ahora se expresa en greys (Gy) y la dosis efectiva relativa se expresa en sieverts (Sv). Estos se pueden utilizar de forma indistinta. Para mayor consistencia, todas las dosis descritas en adelante se expresan en unidades grey (1 Gy, 100 rad) o sievert (1 Sv, 100 rem). Para convertir, 1 Sv = 100 rem = 100 rad.
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Como se ha señalado, los rayos X y gamma a dosis altas pueden dañar al DNA y esto produce dos efectos biológicos en el feto (Brent, 2009). Estos son los efectos deterministas y los efectos estocásticos.
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Efectos deterministas
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Un daño potencial de la exposición a la radiación es el determinista, que puede provocar aborto, restricción del crecimiento, malformaciones congénitas o discapacidad intelectual. Estos efectos deterministas son los efectos umbral y el nivel umbral es el nivel sin efectos adversos observados (NOAEL, no observed adverse effect level) (Brent, 2009). Aunque es motivo de controversia, el concepto NOAEL sostiene que no hay riesgo por debajo de la dosis umbral de 0.05 Gy o 5 rad. También sugiere que es probable que el umbral para las malformaciones fetales macroscópicas sea de 0.2 Gy (20 rad) (Lowe, 2019).
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Los efectos deterministas de la radiación ionizante se han estudiado de manera amplia para establecer el daño celular que conduce a trastornos de la embriogénesis. Estos se han valorado en modelos animales, así como en supervivientes de bombas atómicas japonesas y en la Oxford Survey of Childhood Cancers (Sorahan, 1995). Otras fuentes han confirmado observaciones previas y proporcionan información adicional (Groen, 2012).
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En el modelo murino, el riesgo de letalidad es más alto durante el periodo anterior a la implantación, que se extiende hasta 10 días después de la concepción (Kanter, 2014). La causa probable es la destrucción de los blastómeros secundaria al daño cromosómico (Hall, 1991).
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Durante la organogénesis es más probable que la radiación en dosis altas (1 Gy o 100 rad) produzca malformaciones y restricción del crecimiento y es menos probable que sea letal. Los estudios sobre el desarrollo cerebral sugieren efectos en el desarrollo neuronal y un periodo de sensibilidad cortical en los periodos inicial y medio fetales. En cambio, la radiación ionizante aguda de dosis bajas parece no tener efectos perjudiciales (Howell, 2013).
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Datos en seres humanos
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Los datos sobre los efectos adversos en seres humanos de la radiación ionizante en dosis altas proceden sobre todo de los supervivientes de las bombas atómicas de Hiroshima y Nagasaki (Greskovich, 2000; Otake, 1987). La International Commission on Radiological Protection (2003) confirmó los estudios iniciales que mostraban que el riesgo de discapacidad intelectual grave era mayor entre las ocho y 15 semanas de gestación (cuadro 49–6) (American College of Radiology, 2018). La disminución media de las puntuaciones del coeficiente intelectual (IQ, intelligence quotient) fue de 25 puntos por Gy o 100 rad. La respuesta a la dosis parece lineal, pero no es claro si hay una dosis umbral. A < 8 semanas o > 25 semanas de gestación no se ha documentado un mayor riesgo de discapacidad intelectual en seres humanos, incluso con dosis mayores de 0.5 Gy o 50 rad (International Commission on Radiological Protection, 2003). La mayor parte de los cálculos fallan con sesgos en sentido conservador al asumir una hipótesis lineal sin umbral. En un estudio de fetos expuestos a una dosis baja de radiación en el primer trimestre, Guilbaud et al. (2019) no identificaron mayor riesgo de aborto espontáneo, anomalías congénitas o restricción del crecimiento fetal.
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Los informes han descrito dosis altas de radiación que se usan para tratar a las mujeres por tumores malignos, menorragia y miomas uterinos. Dekaban (1968) describió a 22 recién nacidos con microcefalia, discapacidad intelectual o ambas tras la exposición en la primera mitad del embarazo a un aproximado de 2.5 Gy o 250 rad por radiación terapéutica. Estas dosis también son carcinógenas para el feto (Brent, 2015).
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Resumen de la exposición a la radiación fetal
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Entre las ocho y las 15 semanas de gestación, el feto es más susceptible a la discapacidad intelectual inducida por radiación (cuadro 49–6). No se ha dilucidado si se trata de una función lineal umbral o no umbral de la dosis. El Committee on Biological Effects (1990) señala que el riesgo de discapacidad intelectual grave es tan bajo como 4% para 0.1 Gy (10 rad) y hasta de 60% para 1.5 Gy (150 rad). Estas dosis son dos a 100 veces más altas que las consideradas máximas para la radiación con fines diagnósticos. Es importante destacar que las dosis acumuladas de múltiples procedimientos pueden alcanzar el intervalo perjudicial, en especial a las ocho a 15 semanas de gestación. A las 16 a 25 semanas, el riesgo es menor y no hay riesgo comprobado antes de las ocho semanas o después de las 25 semanas (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017).
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Los riesgos embriofetales de las dosis bajas de radiación diagnóstica parecen ser mínimos. La evidencia actual sugiere que los riesgos de malformaciones, restricción del crecimiento o aborto espontáneo no aumentan con una dosis de radiación inferior a 0.05 Gy (5 rad). Brent (2009) concluyó que las tasas de malformaciones congénitas brutas no serían mayores con una exposición inferior a 0.2 Gy (20 rad). Las radiografías diagnósticas rara vez superan los 0.1 Gy (10 rad) y, en consecuencia, es poco probable que estos procedimientos causen efectos deterministas (Strzelczyk, 2007). Como subrayan Groen et al. (2012), 0.1 Gy es la radiación equivalente a más de 1 000 radiografías de tórax.
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Se refieren a los efectos oncógenos o mutágenos aleatorios, en apariencia impredecibles, de la exposición a la radiación. Los efectos estocásticos representan las relaciones entre la exposición a la radiación suministrada diagnóstica en la edad fetal y el aumento del riesgo de cánceres infantiles o enfermedades genéticas. El exceso de cánceres puede ser el resultado de la exposición in utero a dosis tan bajas como 0.01 Sv o 1 rad (Doll, 1997; National Research Council, 2006). El riesgo calculado de cáncer infantil tras la exposición fetal a 0.03 Gy o 3 rad duplica el riesgo subyacente de 1 cáncer en 600 fetos expuestos a 2 en 600 (Hurwitz, 2006).
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En un informe, la exposición a la radiación in utero se vinculó con 10 cánceres sólidos en adultos de 17 a 45 años. Hubo una relación dosis-respuesta como se indicó ya en el umbral de 0.1 Sv o 10 rem. Es probable que estos cánceres se relacionen con una serie compleja de interacciones entre el DNA y la radiación ionizante. Estas interacciones hacen más problemático prever el riesgo de cáncer a partir de dosis bajas de radiación menores de 10 rem. Es importante destacar que, por debajo de la dosis de 0.1 a 0.2 Sv, la evidencia de un efecto carcinógeno no es convincente (Brent, 2009, 2014; Preston, 2008; Strzelczyk, 2007).
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Dosimetría de rayos X
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En el cuadro 49–7 se resumen los cálculos de la dosis para el útero y el embrión para diversos estudios radiográficos frecuentes. Las imágenes de las partes del cuerpo materno más alejadas del útero tienen como resultado una dosis muy pequeña de radiación que se dispersa al embrión o el feto. El tamaño de la mujer, la técnica radiográfica y el rendimiento del equipo son otras variables (Wagner, 1997). Por lo tanto, los datos del cuadro solo sirven como referencia. Cuando se requiere la dosis de radiación para un individuo específico, se debe consultar a un médico. La Health Physics Society enumera las respuestas a las preguntas que suelen hacer los pacientes (Health Physics Society, 2020).
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Radiación terapéutica
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El Radiation Therapy Committee Task Group de la American Association of Physics in Medicine hace énfasis en la cuidadosa individualización de la radioterapia del cáncer para la mujer embarazada (Stovall, 1995). En algunos casos se puede emplear el blindaje del feto y otros métodos de protección (Fenig, 2001; Nuyttens, 2002). Sin embargo, en otros casos el feto se expondrá a dosis de radiación peligrosas y se debe instituir un plan diseñado de forma cuidadosa (Prado, 2000). Se han desarrollado modelos que calculan la dosis fetal administrada durante la radioterapia cerebral materna o la irradiación mamaria tangencial (Mazonakis, 2017). Los resultados adversos del embarazo que ocurren años después de la radioterapia abdominopélvica se detallan en el capítulo 63 (Brent, 2015; Wo, 2009).
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Radiación diagnóstica
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Para determinar el riesgo fetal se debe conocer la dosimetría aproximada de rayos X. Según el American College of Radiology, ningún procedimiento diagnóstico único produce una dosis de radiación suficiente para amenazar el bienestar embriofetal (Hall, 1991).
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Para las radiografías regulares, la dosimetría se presenta en el cuadro 49–7. En el embarazo, la radiografía de tórax con proyección anteroposterior es el estudio más común y la exposición fetal es excepcionalmente pequeña: 0.0007 Gy o 70 mrad. La dosis con una radiografía abdominal es más alta (0.001 Gy o 100 mrad) porque el embrión o el feto se encuentran justo en la trayectoria del haz de rayos X. La pielografía intravenosa común puede superar los 0.005 Gy o 500 mrad ya que requiere varias exposiciones. El pielograma con una sola placa radiográfica, descrito en el capítulo 53, es útil cuando la urolitiasis u otras causas de obstrucción de las vías urinarias no se han demostrado con ecografía. La mayor parte de las “series radiológicas por traumatismos”, como las radiografías seriadas de las extremidades, cráneo o costillas, suministra dosis bajas a causa de la distancia del feto de la región estudiada (Shakerian, 2015).
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Fluoroscopia y angiografía
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Los cálculos de la dosimetría son mucho más difíciles con estos procedimientos a causa de las variaciones en el número de radiografías obtenidas, el tiempo total de fluoroscopia y el tiempo de fluoroscopia durante el cual el feto se encuentra en el campo de radiación. Como se muestra en el cuadro 49–8, el intervalo es variable. Aunque la FDA limita la tasa de exposición para la fluoroscopia convencional, como los estudios con bario, los equipos con propósito especial, como las unidades de angiografía, tienen el potencial de una exposición mucho más alta.
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La angiografía y la embolización vascular pueden ser necesarias de modo ocasional para traumatismos y trastornos maternos graves. Como se mencionó antes, una mayor distancia al embrión o el feto reduce la exposición y el riesgo.
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Tomografía computarizada
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En un informe reciente que describe casi 3.5 millones de embarazos, la CT se multiplicó por cinco de 1996 a 2016 (Kwan, 2019). Estos estudios por lo general se realizan mediante la obtención de imágenes helicoidales de 360° que más tarde se procesan en varios planos. De estas, la imagen axial es aún la obtenida con mayor frecuencia. Las imágenes de CT con múltiples detectores (MDCT, multi-detector CT) ahora son la norma para indicaciones clínicas comunes. Los detectores más recientes tienen más canales y estos protocolos con múltiples detectores pueden suministrar una dosimetría más alta en comparación con las técnicas previas de obtención de imágenes por CT. Varios parámetros de imagen afectan la exposición (Brenner, 2007). Estos incluyen la distancia, el kilovoltaje, la corriente del tubo, la colimación, el número de cortes, la rotación del tubo y el tiempo total de adquisición. Si un estudio se realiza con y sin medio de contraste, la dosis se duplica porque se obtiene el doble de imágenes. La exposición fetal también varía con el tamaño de la madre y el tamaño y posición del feto. Al igual que la radiografía simple, cuanto más cerca esté el área objetivo del feto, mayor será la dosis suministrada.
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La CT craneal para la valoración de los trastornos neurológicos y la eclampsia es el estudio de CT realizado con mayor frecuencia en mujeres embarazadas (cap. 40 y 60). La CT sin medio de contraste se usa a menudo para identificar hemorragias agudas dentro de los espacios epidural, subdural o subaracnoideo (fig. 49–3). La dosis de radiación es insignificante debido a la distancia del feto (Goldberg-Stein, 2012).
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Los procedimientos abdominales son más problemáticos. Hurwitz et al. (2006) emplearon un escáner de múltiples detectores de 16 canales para calcular la exposición fetal a los cero y tres meses de gestación con un modelo fantasma. Se realizaron cálculos para tres procedimientos solicitados con frecuencia en mujeres embarazadas (cuadro 49–9). El estudio mostró que su protocolo de embolia pulmonar tiene la misma exposición a la dosimetría que la gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión (V̇/Q̇) que se analiza con posterioridad. Aunque el protocolo de apendicitis tiene la mayor exposición a la radiación, es muy útil en clínica cuando no se dispone de imágenes por MR. El uso de mayor distancia disminuye de modo notable la dosimetría y produce una sensibilidad de 92%, una especificidad de 99% y un valor predictivo negativo de 99% (Lazarus, 2007). Esto se analiza más a fondo en el capítulo 54. Para la sospecha de urolitiasis se utiliza el protocolo de exploración con múltiples detectores si la ecografía no es diagnóstica. White et al. (2007) identificaron urolitiasis en 13 de 20 mujeres con embarazo con una media de 26 semanas. Por último, como se muestra en la figura 49–4, se realiza una tomografía abdominal si está indicada en la mujer embarazada con un traumatismo grave (Herfel, 2018; Shakerian, 2015).
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La mayor parte de la experiencia se tiene con imágenes de CT de tórax por casos de sospecha de embolia pulmonar. En términos históricos, 70% de los radiólogos recomendó la gammagrafía pulmonar (gammagrafía de ventilación/perfusión) para mujeres embarazadas y la angiografía por CT de tórax en un 30% (Stein, 2007). Sin embargo, la mayor parte está de acuerdo hoy día en que la angiografía pulmonar con CT (CTPA, CT pulmonary angiography) con múltiples detectores ha mejorado la precisión debido a los tiempos de adquisición cada vez más rápidos (Brown, 2014). A pesar de los avances tecnológicos, la American Thoracic Society todavía recomienda la gammagrafía para mujeres embarazadas con radiografía de tórax normal (Leung, 2012). Se ha informado una mayor tasa de uso de CTPA y se ha destacado una dosimetría similar a la de la gammagrafía de ventilación/perfusión (Brenner, 2007; Greer, 2015; Tromeur, 2019). El tiempo rápido de respuesta con los protocolos actuales de CTPA en la mayor parte de los hospitales ha incrementado su selección como la modalidad preferida (Sheen, 2018). El algoritmo del estudio YEARS describe el uso de valores del dímero D y criterios clínicos para definir a un subgrupo de mujeres embarazadas que justifican más imágenes. Por lo tanto, el número de estudios CTPA indicados resultantes de este algoritmo se reduce de forma notable (van der Pol, 2019). En el embarazo, aunque una prueba de dímero D negativa es útil, estos valores pueden elevarse en condiciones normales con el aumento de la gestación y ciertas complicaciones maternas (cap. 52).
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De otros aspectos en la selección del estudio, las dosis de radiación fetal son más bajas con la angiografía pulmonar por CT (CTPA) en comparación con la gammagrafía V̇/Q̇. Sin embargo, las dosis de radiación torácica materna son sustancialmente más altas con la CTPA (van Mens, 2017). La investigación más reciente, Optimised Computed Tomography Pulmonary Angiography in Pregnancy Quality and Safety (OPTICA), es un estudio clínico prospectivo que utiliza un protocolo uniforme de CTPA de dosis bajas para permitir recomendaciones definitivas. Hasta que se conozcan los resultados, se recomienda el protocolo CTPA de exposición reducida como la modalidad inicial de imagen preferida en casos de sospecha de embolia pulmonar (cap. 55).
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Algunos utilizan la pelvimetría por CT antes de intentar el parto vaginal de nalgas (cap. 28). La dosis fetal se aproxima a 0.015 Gy o 1.5 rad, pero el uso de una técnica de baja exposición puede reducirla a 0.0025 Gy o 0.25 rad.
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Medios de contraste radiográficos
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Pueden administrarse por vías intravenosa u oral. La FDA considera que los medios de contraste intravenosos son de categoría B. Estos fármacos contienen yodo y su osmolalidad es baja y, por lo tanto, atraviesan la placenta hasta el feto. Con el medio de contraste yodado hidrosoluble no se han documentado casos de hipotiroidismo neonatal u otros efectos adversos (American College of Obstetrics and Gynecology, 2017). Las preparaciones de medios de contraste orales, que en condiciones normales contienen yodo o bario, experimentan una absorción sistémica mínima y es poco probable que afecten al feto.
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Estudios de medicina nuclear
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Para realizarlos se “etiqueta” un elemento radiactivo en un portador que puede inyectarse, inhalarse o deglutirse. Por ejemplo, los eritrocitos pueden marcarse con el radioisótopo tecnecio-99m (Tc-99m), azufre coloidal o pertecnetato. El método utilizado para marcar determina la exposición a la radiación fetal. La cantidad de transferencia placentaria es desde luego importante, pero la depuración renal materna también debe considerarse debido a la proximidad fetal a la vejiga materna. La medición del tecnecio radiactivo se basa en su desintegración y las unidades utilizadas son el curio (Ci) o el becquerel (Bq). La dosimetría se expresa por lo general en milicurios (mCi). La dosis tisular efectiva se expresa en unidades sievert (Sv) con la conversión: 1 Sv = 100 rem = 100 rad (cuadro 49–5).
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Según sean las propiedades físicas y bioquímicas de un radioisótopo, se puede calcular una exposición fetal promedio (Wagner, 1997; Zanzonico, 2000). Los radiofármacos de uso común y las dosis fetales absorbidas calculadas se muestran en el cuadro 49–10. La dosis de radionúclidos debe mantenerse lo más baja posible (Zanotti-Fregonara, 2017). Las exposiciones varían con la edad gestacional y son mayores al principio del embarazo para la mayor parte de los radiofármacos. Una excepción es el efecto posterior del yodo 131 en la tiroides fetal (Wagner, 1997).
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En una gammagrafía V̇/Q̇, la perfusión se mide con albúmina macroagregada con Tc-99m inyectada y la ventilación con xenón 127 o xenón 133 inhalado. La exposición fetal con cualquiera de los dos es insignificante (Chan, 2002; Mountford, 1997).
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La exploración tiroidea con yodo-123 o yodo-131 rara vez está indicada durante el embarazo. Sin embargo, con las dosis diagnósticas utilizadas, el riesgo fetal es mínimo. Por el contrario, las dosis terapéuticas de yodo radiactivo para tratar la enfermedad de Graves o el cáncer de tiroides materno pueden causar ablación tiroidea fetal y cretinismo.
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La gammagrafía del ganglio linfático centinela es un estudio preoperatorio de uso común en mujeres no embarazadas para detectar el ganglio linfático axilar con mayor probabilidad de proyectar metástasis por cáncer de mama. En este estudio diagnóstico se utiliza Tc-99m-azufre coloidal (Newman, 2007; Spanheimer, 2009). La dosis calculada se aproxima a 0.014 mSv o 1.4 mrad, lo que no debe excluir su uso seguro durante el embarazo.