CAPÍTULO 49: Generalidades y valoración materna

Las mujeres embarazadas son susceptibles a cualquier enfermedad médica y quirúrgica que puede afectar a las mujeres en edad fértil. Las enfermedades crónicas preceden a menudo al embarazo y una afección aguda puede complicar un embarazo por lo demás normal. Tanto los trastornos crónicos como los agudos aumentan el riesgo de hospitalización prenatal. Casi 10% de las mujeres embarazadas se hospitaliza en la etapa prenatal y casi 33% por enfermedades no obstétricas, entre ellas enfermedades renales, pulmonares e infecciosas (Gazmararian, 2002). La tasa de hospitalización por traumatismos se aproxima a cuatro ingresos por cada 1 000 partos (Kuo, 2007). Las personas con discapacidad intelectual y del desarrollo tienen una mayor incidencia de hospitalización (Mitra, 2018). Por último, 1% a 2% de las mujeres embarazadas se someten a un procedimiento quirúrgico no obstétrico (Tolcher, 2018).

Los obstetras deben tener un conocimiento práctico de las enfermedades comunes de las mujeres de edad fértil. Muchas de ellas se hallan dentro del ámbito del obstetra general. Sin embargo, otros trastornos exigen la valoración de un especialista en medicina maternofetal y otros la participación de un equipo multidisciplinario. Este último puede incluir internistas, subespecialistas, cirujanos y anestesiólogos (Levine, 2016). La Society for Maternal-Fetal Medicine (2014) ha redefinido aspectos de la atención materna y ha propuesto trastornos que requieren atención especializada.

El tratamiento nunca debe retrasarse porque una mujer esté embarazada. Para garantizar esto y permitir una atención individualizada se deben formular varias preguntas:

• ¿Qué tratamiento se recomendaría si la mujer no estuviera embarazada?

• Si el tratamiento propuesto es diferente porque la mujer está embarazada, ¿puede justificarse?

• ¿Cuáles son los riesgos y beneficios para la madre y su feto, y cuál la posibilidad de que estos se contrapongan?

• ¿Se puede diseñar un plan terapéutico individualizado que equilibre los riesgos y los beneficios?

El embarazo induce cambios fisiológicos en casi todos los aparatos y sistemas. Muchos de ellos se revisan en el capítulo 4 y en los capítulos posteriores de esta sección. A su vez, con frecuencia también se alteran numerosos resultados de los estudios de laboratorio. Algunos valores se considerarían anormales en la mujer no embarazada. Por el contrario, algunos parecen encontrarse dentro de un intervalo normal, pero son del todo anormales para la mujer embarazada. Estos cambios pueden complicar la valoración de las afecciones coexistentes. Para facilitar la interpretación, en el Apéndice se enumeran los valores normales de laboratorio durante el embarazo.

Por fortuna, la mayor parte de los fármacos necesarios para tratar las enfermedades frecuentes durante el embarazo se puede administrar con relativa seguridad (Briggs, 2017). En el capítulo 12 y a lo largo de esta obra se señalan excepciones notables. Los riesgos y beneficios de administrar fármacos durante el embarazo y la lactancia se describen en los insertos de los fármacos según los requisitos de la Pregnancy and Lactation Labeling Rule (PLLR) de la U.S. Food and Drug Administration (FDA).

Las probabilidades de resultados maternos y perinatales adversos después de una cirugía no obstétrica durante el embarazo son relativamente bajas y no pueden separarse de los riesgos de la afección subyacente (Balinskaite, 2017). Sin embargo, es probable que los riesgos sean mayores con las complicaciones. En comparación con la apendicitis simple, la apendicitis perforada con peritonitis fecal tiene tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal significativamente más altas, incluso si las técnicas quirúrgicas y anestésicas son perfectas. Además, las complicaciones relacionadas con el procedimiento pueden afectar de forma negativa los resultados. Por ejemplo, una mujer sometida a apendicectomía no complicada por apendicitis inflamatoria de un apéndice inflamado puede sufrir aspiración de contenido gástrico ácido durante la intubación o extubación traqueales.

Morbilidad materna

Los procedimientos quirúrgicos no obstétricos más frecuentes que se practican durante el embarazo son la apendicectomía, colecistectomía y cirugía de los anexos (Vujic, 2019; Yu, 2018). Las complicaciones posoperatorias en pacientes no embarazadas pueden lesionar de manera similar a las mujeres embarazadas. Sin embargo, los datos que comparan estas complicaciones en estos dos grupos son inconsistentes. El National Surgical Quality Improvement Program mostró que las tasas de morbilidad y mortalidad de la cirugía no obstétrica no diferían entre las mujeres embarazadas y las no embarazadas (Moore, 2015). En una cohorte taiwanesa de casi 5 600 mujeres embarazadas, la tasa de complicaciones posoperatorias infecciosas fue ligeramente más alta y la tasa de mortalidad cuatro veces mayor que las tasas en pacientes no embarazadas (Huang, 2016).

La tasa notificada de complicaciones posoperatorias en mujeres embarazadas se aproxima a 5% y la tasa de mortalidad materna en estos casos es < 1% (Huang, 2016; Vujic, 2019). Además, la infección preoperatoria, de manera específica la septicemia, se relaciona con un mayor riesgo de muerte materna (Erekson, 2012).

Morbilidad perinatal

La morbilidad perinatal excesiva vinculada con la cirugía no obstétrica también se atribuye en muchos casos a la enfermedad misma más que a la cirugía y la anestesia. Se ha informado un incremento de dos a tres veces del riesgo de aborto espontáneo, parto prematuro, preeclampsia y cesárea (Yu, 2018). Balinskaite et al. (2017) identificaron un mayor riesgo de muerte fetal, parto prematuro, restricción del crecimiento fetal y cesárea en 47 628 mujeres sometidas a operaciones no obstétricas. La mayor parte de estas complicaciones se desarrolló en procedimientos realizados de forma urgente (Vujic, 2019). El Swedish Birth Registry proporciona datos útiles que comparan los resultados perinatales en mujeres sometidas a cirugía con los de la población obstétrica general (cuadro 49–1) (Mazze, 1989). Las incidencias de malformaciones congénitas y muerte fetal no fueron significativamente diferentes de las observadas en los recién nacidos no expuestos. Sin embargo, la incidencia de bajo peso al nacimiento, parto prematuro y muerte neonatal fue mayor en grado significativo. El aumento de las tasas de mortalidad neonatal se debió en gran medida a la prematuridad.

Las tasas de anomalías fetales no se relacionan con la cirugía materna al inicio del embarazo. Källén y Mazze (1990) publicaron una relación no significativa entre las tasas elevadas de defectos del tubo neural y las operaciones realizadas a las cuatro a cinco semanas de gestación. Un estudio de base de datos grande no identificó evidencia de que los fármacos anestésicos fueran teratógenos (Czeizel, 1998). Según Briggs et al. (2017), la mayor parte de los fármacos anestésicos por inhalación parece segura.

En fecha reciente han surgido preocupaciones acerca del daño en el neurodesarrollo con el uso de anestésicos para cirugía obstétrica o fetal. En 2016, la FDA emitió una advertencia sobre el deterioro del desarrollo cerebral en niños después de la exposición in utero a isoflurano, sevoflurano y desflurano inhalados, así como a propofol y midazolam intravenosos. Estos riesgos parecen acumularse después de tres horas o más de exposición (Olutoye, 2018).

En el primer trimestre, la laparoscopia es el procedimiento más común utilizado para el diagnóstico y tratamiento de varios trastornos quirúrgicos. En 2017, la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) actualizó sus recomendaciones sobre el uso de la laparoscopia en mujeres embarazadas (cuadro 49–2) (Pearl, 2017).

Para el embarazo en general, la laparotomía también es común. Un estudio de cinco años de casi 1 300 mujeres embarazadas informó que se efectuó apendicectomía abierta en 36% de las 857 mujeres embarazadas en comparación con 17% en las pacientes no embarazadas. En las mujeres sometidas a colecistectomía se recurrió al acceso abierto en 10% de las 436 mujeres embarazadas en comparación con 5% de las pacientes no embarazadas (Silvestri, 2011). En un estudio realizado en Japón, Shigemi et al. (2019) describieron a 6 018 mujeres embarazadas sometidas a cirugía abdominal: 4 047 mediante laparotomía y 1 971 por laparoscopia. Los tiempos quirúrgicos, la duración de la estancia hospitalaria y las tasas de episodios adversos fetales y transfusiones de sangre fueron más elevados en el grupo de laparotomía (cuadro 49–3). En cambio, otros clínicos informan resultados igualmente satisfactorios con cualquiera de los accesos (Cox, 2016; Lee, 2019). Se necesitan estudios clínicos con asignación al azar para comparar los beneficios y los riesgos de la laparoscopia en comparación con la laparotomía durante el embarazo, pero su práctica parece inviable (Bunyavejchevin, 2013; Lee, 2019).

Para la cirugía de tumoraciones de los anexos durante el embarazo se prefiere la laparoscopia y varios estudios confirman su relativa seguridad (Daykan, 2016; Webb, 2015). Además, también se han descrito esplenectomía laparoscópica, suprarrenalectomía y nefrectomía en mujeres embarazadas (Asizare, 2014; Dong, 2014; Miller, 2012).

Cuando se usó por primera vez, las edades gestacionales de 26 a 28 semanas se convirtieron en el límite máximo de edad gestacional recomendado. Sin embargo, a medida que se ha acumulado experiencia, muchos describen ahora la cirugía laparoscópica realizada en el tercer trimestre (Shigemi, 2019). En una publicación médica, casi 33% de las mujeres embarazadas sometidas a colecistectomía o apendicectomía laparoscópica tuvo > 26 semanas de gestación (Rollins, 2004). Estos procedimientos no se practicaron con secuelas graves y la laparoscopia se puede realizar de forma segura en todos los trimestres.

Efectos hemodinámicos

Se desconocen los efectos precisos de la laparoscopia en el feto humano, pero los estudios de investigación en modelos animales han proporcionado información. Durante la laparoscopia, la insuflación abdominal requerida provoca cambios hemodinámicos que se resumen en el cuadro 49–4. Reedy et al. (1995) estudiaron babuinos al equivalente humano de 22 a 26 semanas de gestación. No se encontraron cambios fisiológicos sustanciales con presiones de insuflación de 10 mmHg, pero 20 mmHg indujeron cambios cardiovasculares y respiratorios maternos significativos después de 20 min. Estos incluían incremento de la frecuencia respiratoria, acidosis respiratoria, disminución del gasto cardiaco y elevación de la presión en la arteria pulmonar y de la presión de enclavamiento en la arteria pulmonar. En las ovejas preñadas, el flujo sanguíneo uteroplacentario decreció cuando la presión de insuflación intraperitoneal excedió los 15 mmHg (Barnard, 1995; Hunter, 1995). Esto se debió a la disminución de la presión de perfusión y al incremento de la resistencia de los vasos placentarios (cuadro 49–4).

En las mujeres, los cambios cardiorrespiratorios por lo general no son graves si las presiones de insuflación permanecen < 15 mmHg. A pesar de mantener estas presiones de insuflación bajas en mujeres a la mitad del embarazo, el índice cardiaco disminuyó 26% después de 5 min de insuflación y 21% luego de 15 min (Steinbrook, 2001). Aun así, la presión arterial media, la resistencia vascular sistémica y la frecuencia cardiaca no cambiaron en grado significativo.

Técnica

A continuación se presenta una descripción general de la técnica laparoscópica en el embarazo. Para obtener una descripción detallada e ilustraciones, véase el capítulo 15 de la obra Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3a edición (Kho, 2017).

La preparación para la laparoscopia difiere poco de la utilizada para la laparotomía. No es necesaria la descontaminación intestinal, pero el vaciamiento colónico puede ayudar a la visualización y la manipulación quirúrgica. La descompresión nasogástrica u orogástrica reduce el riesgo de punción gástrica por el trócar y la broncoaspiración. La compresión aortocava se evita al colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo. La colocación de las extremidades inferiores en los estribos mantiene el acceso a la vagina para la valoración ecográfica fetal o para el desplazamiento uterino manual. Se evita el uso de manipuladores intrauterinos. La hipercoagulabilidad relacionada con el embarazo combinada con la estasis venosa de las extremidades inferiores ocasionada por el neumoperitoneo incrementa los riesgos de tromboembolia venosa. Alrededor de las pantorrillas se colocan dispositivos de compresión neumática durante la preparación de la paciente.

La mayor parte de los informes describe la anestesia general endotraqueal con monitorización del dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO₂, end-tidal carbon dioxide) (Hong, 2006; Ribic-Pucelj, 2007). Con ventilación controlada, el EtCO₂ se mantiene entre 30 y 35 mmHg.

Después del primer trimestre se requiere modificación de la técnica de acceso laparoscópico a la cavidad pélvica para evitar la punción o laceración uterina (fig. 49–1). Muchos autores recomiendan técnicas de acceso abierto para evitar perforaciones en el útero, los vasos pélvicos y los anexos. Con el método que describió Hasson (1971, 1974), se traza una incisión en el abdomen en la cicatriz umbilical o por arriba de ella y se obtiene acceso a la cavidad peritoneal bajo visión directa (fig. 49–2). En este punto, la cánula se conecta al sistema de insuflación y se crea un neumoperitoneo de 12 mmHg. La insuflación inicial debe llevarse a cabo con lentitud para permitir una pronta valoración y reversión de cualquier efecto adverso relacionado con la presión. La fuga de gas alrededor de la cánula se controla al presionar la piel circundante con una pinza erina. La inserción de trócares secundarios en el abdomen se realiza de manera más segura bajo visión laparoscópica directa. También se ha descrito la cirugía con trócar único (Dursun, 2013).

En embarazos más avanzados, el acceso directo a través de un trócar en el cuadrante superior izquierdo en la línea mesoclavicular, 2 cm por debajo del borde costal, puede evitar mejor el fondo uterino (Donkervoort, 2011; Stepp, 2004). Conocido como el punto de Palmer, este sitio de acceso también se usa en la laparoscopia ginecológica porque en este sitio se forman menos adherencias visceroparietales (Vilos, 2007).

La laparoscopia sin gas es un método alternativo utilizado menos a menudo que emplea una varilla con separadores en forma de abanico colocados en el interior del abdomen. Cuando se despliegan, permiten que la pared abdominal se eleve. Este procedimiento evita los cambios cardiovasculares típicos de la laparoscopia porque la elevación de la pared abdominal se crea por tracción y no por insuflación (Phupong, 2007).

Complicaciones

Es probable que los riesgos inherentes a cualquier procedimiento endoscópico abdominal sean un poco mayores durante el embarazo. La complicación singular obvia es la perforación del útero gestante con un trócar o una aguja de Veress (Kizer, 2011; Mala, 2014). Pese a ello, las complicaciones informadas son poco frecuentes (Koo, 2012; Post, 2019).

Resultados perinatales

Los resultados perinatales en las mujeres se limitan a estudios observacionales. Reedy et al. (1997) utilizaron la base de datos actualizada del Swedish Birth Registry para analizar un periodo de 20 años con más de 2 millones de partos. De los 2 181 procedimientos laparoscópicos, la mayor parte se practicó durante el primer trimestre. Los resultados perinatales para estas mujeres se compararon con los de todas las mujeres en la base de datos y con las que se sometieron a procedimientos quirúrgicos abiertos. Estos investigadores confirmaron los hallazgos anteriores de un aumento del riesgo con bajo peso al nacimiento, parto prematuro y restricción del crecimiento fetal con la cirugía durante el embarazo. Sin embargo, no se encontraron diferencias en los resultados de las mujeres sometidas a laparoscopia en comparación con laparotomía. En un estudio observacional de 262 mujeres sometidas a cirugía para una tumoración anexial se hallaron resultados similares (Koo, 2012). Si bien las tasas de abortos y mortinatos son bajas con la cirugía abdominal, la laparotomía tiene más resultados adversos respecto de la laparoscopia (cuadro 49–3).

Las modalidades de imagen se utilizan como adyuvantes para el diagnóstico y el tratamiento durante el embarazo. Las opciones incluyen ecografía, radiografía, tomografía computarizada (CT, computed tomography) y resonancia magnética (MR, magnetic resonance). De ellas, la radiografía es la más problemática. Es inevitable que algunos procedimientos radiográficos se realicen antes de la identificación del embarazo en etapas tempranas, por lo general a causa de traumatismos o una enfermedad grave (Herfel, 2018). Por fortuna, la mayor parte de los procedimientos radiográficos de diagnóstico se asocian con mínimos riesgos fetales. Sin embargo, tal y como ocurre con los fármacos, estos procedimientos pueden llevar a un aborto terapéutico innecesario debido a la ansiedad de la paciente o el médico o a una demanda si el resultado del embarazo es adverso.

El American College of Radiology (ACR) ha analizado la creciente preocupación de las dosis de radiación en todos los campos de la medicina (Amis, 2007). Publicaciones más recientes han apoyado los esfuerzos de la FDA para disminuir la exposición a la radiación y reducir el número de estudios innecesarios. Las recomendaciones también incluyen consideraciones para poblaciones radiosensibles, como niños y mujeres embarazadas o posiblemente embarazadas. En las instituciones de los autores se emiten recomendaciones especiales para las pacientes embarazadas. Los valores y la duración de la exposición a la radiación se registran y vigilan en áreas de alta exposición, como unidades de CT y fluoroscopia. Por último, se recomienda consultar a un radiólogo (Chansakul, 2017).

Radiación ionizante

El término radiación se refiere a la transmisión de energía y, por lo tanto, se aplica a los rayos X y también a las microondas, ultrasonido, diatermia y ondas de radio. De estos, los rayos X y los rayos gamma tienen longitudes de onda cortas con una energía muy alta y son formas de radiación ionizante. Las otras cuatro formas de energía tienen longitudes de onda bastante largas y poca energía (Brent, 2009).

La radiación ionizante puede dañar directamente al DNA o crear radicales hidroxilo libres que, a su vez, dañan al DNA (Hall, 1991; National Research Council, 1990). Los métodos para cuantificar los efectos de los rayos X se resumen en el cuadro 49–5. Los términos regulares utilizados son exposición (en el aire), dosis (en los tejidos) y dosis efectiva relativa (en los tejidos con efectos biológicos). En el intervalo de energías para los rayos X con fines diagnósticos, la dosis ahora se expresa en greys (Gy) y la dosis efectiva relativa se expresa en sieverts (Sv). Estos se pueden utilizar de forma indistinta. Para mayor consistencia, todas las dosis descritas en adelante se expresan en unidades grey (1 Gy, 100 rad) o sievert (1 Sv, 100 rem). Para convertir, 1 Sv = 100 rem = 100 rad.

Como se ha señalado, los rayos X y gamma a dosis altas pueden dañar al DNA y esto produce dos efectos biológicos en el feto (Brent, 2009). Estos son los efectos deterministas y los efectos estocásticos.

Efectos deterministas

Un daño potencial de la exposición a la radiación es el determinista, que puede provocar aborto, restricción del crecimiento, malformaciones congénitas o discapacidad intelectual. Estos efectos deterministas son los efectos umbral y el nivel umbral es el nivel sin efectos adversos observados (NOAEL, no observed adverse effect level) (Brent, 2009). Aunque es motivo de controversia, el concepto NOAEL sostiene que no hay riesgo por debajo de la dosis umbral de 0.05 Gy o 5 rad. También sugiere que es probable que el umbral para las malformaciones fetales macroscópicas sea de 0.2 Gy (20 rad) (Lowe, 2019).

Los efectos deterministas de la radiación ionizante se han estudiado de manera amplia para establecer el daño celular que conduce a trastornos de la embriogénesis. Estos se han valorado en modelos animales, así como en supervivientes de bombas atómicas japonesas y en la Oxford Survey of Childhood Cancers (Sorahan, 1995). Otras fuentes han confirmado observaciones previas y proporcionan información adicional (Groen, 2012).

Estudios en animales

En el modelo murino, el riesgo de letalidad es más alto durante el periodo anterior a la implantación, que se extiende hasta 10 días después de la concepción (Kanter, 2014). La causa probable es la destrucción de los blastómeros secundaria al daño cromosómico (Hall, 1991).

Durante la organogénesis es más probable que la radiación en dosis altas (1 Gy o 100 rad) produzca malformaciones y restricción del crecimiento y es menos probable que sea letal. Los estudios sobre el desarrollo cerebral sugieren efectos en el desarrollo neuronal y un periodo de sensibilidad cortical en los periodos inicial y medio fetales. En cambio, la radiación ionizante aguda de dosis bajas parece no tener efectos perjudiciales (Howell, 2013).

Datos en seres humanos

Los datos sobre los efectos adversos en seres humanos de la radiación ionizante en dosis altas proceden sobre todo de los supervivientes de las bombas atómicas de Hiroshima y Nagasaki (Greskovich, 2000; Otake, 1987). La International Commission on Radiological Protection (2003) confirmó los estudios iniciales que mostraban que el riesgo de discapacidad intelectual grave era mayor entre las ocho y 15 semanas de gestación (cuadro 49–6) (American College of Radiology, 2018). La disminución media de las puntuaciones del coeficiente intelectual (IQ, intelligence quotient) fue de 25 puntos por Gy o 100 rad. La respuesta a la dosis parece lineal, pero no es claro si hay una dosis umbral. A < 8 semanas o > 25 semanas de gestación no se ha documentado un mayor riesgo de discapacidad intelectual en seres humanos, incluso con dosis mayores de 0.5 Gy o 50 rad (International Commission on Radiological Protection, 2003). La mayor parte de los cálculos fallan con sesgos en sentido conservador al asumir una hipótesis lineal sin umbral. En un estudio de fetos expuestos a una dosis baja de radiación en el primer trimestre, Guilbaud et al. (2019) no identificaron mayor riesgo de aborto espontáneo, anomalías congénitas o restricción del crecimiento fetal.

Los informes han descrito dosis altas de radiación que se usan para tratar a las mujeres por tumores malignos, menorragia y miomas uterinos. Dekaban (1968) describió a 22 recién nacidos con microcefalia, discapacidad intelectual o ambas tras la exposición en la primera mitad del embarazo a un aproximado de 2.5 Gy o 250 rad por radiación terapéutica. Estas dosis también son carcinógenas para el feto (Brent, 2015).

Resumen de la exposición a la radiación fetal

Entre las ocho y las 15 semanas de gestación, el feto es más susceptible a la discapacidad intelectual inducida por radiación (cuadro 49–6). No se ha dilucidado si se trata de una función lineal umbral o no umbral de la dosis. El Committee on Biological Effects (1990) señala que el riesgo de discapacidad intelectual grave es tan bajo como 4% para 0.1 Gy (10 rad) y hasta de 60% para 1.5 Gy (150 rad). Estas dosis son dos a 100 veces más altas que las consideradas máximas para la radiación con fines diagnósticos. Es importante destacar que las dosis acumuladas de múltiples procedimientos pueden alcanzar el intervalo perjudicial, en especial a las ocho a 15 semanas de gestación. A las 16 a 25 semanas, el riesgo es menor y no hay riesgo comprobado antes de las ocho semanas o después de las 25 semanas (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017).

Los riesgos embriofetales de las dosis bajas de radiación diagnóstica parecen ser mínimos. La evidencia actual sugiere que los riesgos de malformaciones, restricción del crecimiento o aborto espontáneo no aumentan con una dosis de radiación inferior a 0.05 Gy (5 rad). Brent (2009) concluyó que las tasas de malformaciones congénitas brutas no serían mayores con una exposición inferior a 0.2 Gy (20 rad). Las radiografías diagnósticas rara vez superan los 0.1 Gy (10 rad) y, en consecuencia, es poco probable que estos procedimientos causen efectos deterministas (Strzelczyk, 2007). Como subrayan Groen et al. (2012), 0.1 Gy es la radiación equivalente a más de 1 000 radiografías de tórax.

Efectos estocásticos

Se refieren a los efectos oncógenos o mutágenos aleatorios, en apariencia impredecibles, de la exposición a la radiación. Los efectos estocásticos representan las relaciones entre la exposición a la radiación suministrada diagnóstica en la edad fetal y el aumento del riesgo de cánceres infantiles o enfermedades genéticas. El exceso de cánceres puede ser el resultado de la exposición in utero a dosis tan bajas como 0.01 Sv o 1 rad (Doll, 1997; National Research Council, 2006). El riesgo calculado de cáncer infantil tras la exposición fetal a 0.03 Gy o 3 rad duplica el riesgo subyacente de 1 cáncer en 600 fetos expuestos a 2 en 600 (Hurwitz, 2006).

En un informe, la exposición a la radiación in utero se vinculó con 10 cánceres sólidos en adultos de 17 a 45 años. Hubo una relación dosis-respuesta como se indicó ya en el umbral de 0.1 Sv o 10 rem. Es probable que estos cánceres se relacionen con una serie compleja de interacciones entre el DNA y la radiación ionizante. Estas interacciones hacen más problemático prever el riesgo de cáncer a partir de dosis bajas de radiación menores de 10 rem. Es importante destacar que, por debajo de la dosis de 0.1 a 0.2 Sv, la evidencia de un efecto carcinógeno no es convincente (Brent, 2009, 2014; Preston, 2008; Strzelczyk, 2007).

Dosimetría de rayos X

En el cuadro 49–7 se resumen los cálculos de la dosis para el útero y el embrión para diversos estudios radiográficos frecuentes. Las imágenes de las partes del cuerpo materno más alejadas del útero tienen como resultado una dosis muy pequeña de radiación que se dispersa al embrión o el feto. El tamaño de la mujer, la técnica radiográfica y el rendimiento del equipo son otras variables (Wagner, 1997). Por lo tanto, los datos del cuadro solo sirven como referencia. Cuando se requiere la dosis de radiación para un individuo específico, se debe consultar a un médico. La Health Physics Society enumera las respuestas a las preguntas que suelen hacer los pacientes (Health Physics Society, 2020).

Radiación terapéutica

El Radiation Therapy Committee Task Group de la American Association of Physics in Medicine hace énfasis en la cuidadosa individualización de la radioterapia del cáncer para la mujer embarazada (Stovall, 1995). En algunos casos se puede emplear el blindaje del feto y otros métodos de protección (Fenig, 2001; Nuyttens, 2002). Sin embargo, en otros casos el feto se expondrá a dosis de radiación peligrosas y se debe instituir un plan diseñado de forma cuidadosa (Prado, 2000). Se han desarrollado modelos que calculan la dosis fetal administrada durante la radioterapia cerebral materna o la irradiación mamaria tangencial (Mazonakis, 2017). Los resultados adversos del embarazo que ocurren años después de la radioterapia abdominopélvica se detallan en el capítulo 63 (Brent, 2015; Wo, 2009).

Radiación diagnóstica

Radiografías

Para determinar el riesgo fetal se debe conocer la dosimetría aproximada de rayos X. Según el American College of Radiology, ningún procedimiento diagnóstico único produce una dosis de radiación suficiente para amenazar el bienestar embriofetal (Hall, 1991).

Para las radiografías regulares, la dosimetría se presenta en el cuadro 49–7. En el embarazo, la radiografía de tórax con proyección anteroposterior es el estudio más común y la exposición fetal es excepcionalmente pequeña: 0.0007 Gy o 70 mrad. La dosis con una radiografía abdominal es más alta (0.001 Gy o 100 mrad) porque el embrión o el feto se encuentran justo en la trayectoria del haz de rayos X. La pielografía intravenosa común puede superar los 0.005 Gy o 500 mrad ya que requiere varias exposiciones. El pielograma con una sola placa radiográfica, descrito en el capítulo 53, es útil cuando la urolitiasis u otras causas de obstrucción de las vías urinarias no se han demostrado con ecografía. La mayor parte de las “series radiológicas por traumatismos”, como las radiografías seriadas de las extremidades, cráneo o costillas, suministra dosis bajas a causa de la distancia del feto de la región estudiada (Shakerian, 2015).

Fluoroscopia y angiografía

Los cálculos de la dosimetría son mucho más difíciles con estos procedimientos a causa de las variaciones en el número de radiografías obtenidas, el tiempo total de fluoroscopia y el tiempo de fluoroscopia durante el cual el feto se encuentra en el campo de radiación. Como se muestra en el cuadro 49–8, el intervalo es variable. Aunque la FDA limita la tasa de exposición para la fluoroscopia convencional, como los estudios con bario, los equipos con propósito especial, como las unidades de angiografía, tienen el potencial de una exposición mucho más alta.

La angiografía y la embolización vascular pueden ser necesarias de modo ocasional para traumatismos y trastornos maternos graves. Como se mencionó antes, una mayor distancia al embrión o el feto reduce la exposición y el riesgo.

Tomografía computarizada

En un informe reciente que describe casi 3.5 millones de embarazos, la CT se multiplicó por cinco de 1996 a 2016 (Kwan, 2019). Estos estudios por lo general se realizan mediante la obtención de imágenes helicoidales de 360° que más tarde se procesan en varios planos. De estas, la imagen axial es aún la obtenida con mayor frecuencia. Las imágenes de CT con múltiples detectores (MDCT, multi-detector CT) ahora son la norma para indicaciones clínicas comunes. Los detectores más recientes tienen más canales y estos protocolos con múltiples detectores pueden suministrar una dosimetría más alta en comparación con las técnicas previas de obtención de imágenes por CT. Varios parámetros de imagen afectan la exposición (Brenner, 2007). Estos incluyen la distancia, el kilovoltaje, la corriente del tubo, la colimación, el número de cortes, la rotación del tubo y el tiempo total de adquisición. Si un estudio se realiza con y sin medio de contraste, la dosis se duplica porque se obtiene el doble de imágenes. La exposición fetal también varía con el tamaño de la madre y el tamaño y posición del feto. Al igual que la radiografía simple, cuanto más cerca esté el área objetivo del feto, mayor será la dosis suministrada.

La CT craneal para la valoración de los trastornos neurológicos y la eclampsia es el estudio de CT realizado con mayor frecuencia en mujeres embarazadas (cap. 40 y 60). La CT sin medio de contraste se usa a menudo para identificar hemorragias agudas dentro de los espacios epidural, subdural o subaracnoideo (fig. 49–3). La dosis de radiación es insignificante debido a la distancia del feto (Goldberg-Stein, 2012).

Los procedimientos abdominales son más problemáticos. Hurwitz et al. (2006) emplearon un escáner de múltiples detectores de 16 canales para calcular la exposición fetal a los cero y tres meses de gestación con un modelo fantasma. Se realizaron cálculos para tres procedimientos solicitados con frecuencia en mujeres embarazadas (cuadro 49–9). El estudio mostró que su protocolo de embolia pulmonar tiene la misma exposición a la dosimetría que la gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión (V̇/Q̇) que se analiza con posterioridad. Aunque el protocolo de apendicitis tiene la mayor exposición a la radiación, es muy útil en clínica cuando no se dispone de imágenes por MR. El uso de mayor distancia disminuye de modo notable la dosimetría y produce una sensibilidad de 92%, una especificidad de 99% y un valor predictivo negativo de 99% (Lazarus, 2007). Esto se analiza más a fondo en el capítulo 54. Para la sospecha de urolitiasis se utiliza el protocolo de exploración con múltiples detectores si la ecografía no es diagnóstica. White et al. (2007) identificaron urolitiasis en 13 de 20 mujeres con embarazo con una media de 26 semanas. Por último, como se muestra en la figura 49–4, se realiza una tomografía abdominal si está indicada en la mujer embarazada con un traumatismo grave (Herfel, 2018; Shakerian, 2015).

La mayor parte de la experiencia se tiene con imágenes de CT de tórax por casos de sospecha de embolia pulmonar. En términos históricos, 70% de los radiólogos recomendó la gammagrafía pulmonar (gammagrafía de ventilación/perfusión) para mujeres embarazadas y la angiografía por CT de tórax en un 30% (Stein, 2007). Sin embargo, la mayor parte está de acuerdo hoy día en que la angiografía pulmonar con CT (CTPA, CT pulmonary angiography) con múltiples detectores ha mejorado la precisión debido a los tiempos de adquisición cada vez más rápidos (Brown, 2014). A pesar de los avances tecnológicos, la American Thoracic Society todavía recomienda la gammagrafía para mujeres embarazadas con radiografía de tórax normal (Leung, 2012). Se ha informado una mayor tasa de uso de CTPA y se ha destacado una dosimetría similar a la de la gammagrafía de ventilación/perfusión (Brenner, 2007; Greer, 2015; Tromeur, 2019). El tiempo rápido de respuesta con los protocolos actuales de CTPA en la mayor parte de los hospitales ha incrementado su selección como la modalidad preferida (Sheen, 2018). El algoritmo del estudio YEARS describe el uso de valores del dímero D y criterios clínicos para definir a un subgrupo de mujeres embarazadas que justifican más imágenes. Por lo tanto, el número de estudios CTPA indicados resultantes de este algoritmo se reduce de forma notable (van der Pol, 2019). En el embarazo, aunque una prueba de dímero D negativa es útil, estos valores pueden elevarse en condiciones normales con el aumento de la gestación y ciertas complicaciones maternas (cap. 52).

De otros aspectos en la selección del estudio, las dosis de radiación fetal son más bajas con la angiografía pulmonar por CT (CTPA) en comparación con la gammagrafía V̇/Q̇. Sin embargo, las dosis de radiación torácica materna son sustancialmente más altas con la CTPA (van Mens, 2017). La investigación más reciente, Optimised Computed Tomography Pulmonary Angiography in Pregnancy Quality and Safety (OPTICA), es un estudio clínico prospectivo que utiliza un protocolo uniforme de CTPA de dosis bajas para permitir recomendaciones definitivas. Hasta que se conozcan los resultados, se recomienda el protocolo CTPA de exposición reducida como la modalidad inicial de imagen preferida en casos de sospecha de embolia pulmonar (cap. 55).

Algunos utilizan la pelvimetría por CT antes de intentar el parto vaginal de nalgas (cap. 28). La dosis fetal se aproxima a 0.015 Gy o 1.5 rad, pero el uso de una técnica de baja exposición puede reducirla a 0.0025 Gy o 0.25 rad.

Medios de contraste radiográficos

Pueden administrarse por vías intravenosa u oral. La FDA considera que los medios de contraste intravenosos son de categoría B. Estos fármacos contienen yodo y su osmolalidad es baja y, por lo tanto, atraviesan la placenta hasta el feto. Con el medio de contraste yodado hidrosoluble no se han documentado casos de hipotiroidismo neonatal u otros efectos adversos (American College of Obstetrics and Gynecology, 2017). Las preparaciones de medios de contraste orales, que en condiciones normales contienen yodo o bario, experimentan una absorción sistémica mínima y es poco probable que afecten al feto.

Estudios de medicina nuclear

Para realizarlos se “etiqueta” un elemento radiactivo en un portador que puede inyectarse, inhalarse o deglutirse. Por ejemplo, los eritrocitos pueden marcarse con el radioisótopo tecnecio-99m (Tc-99m), azufre coloidal o pertecnetato. El método utilizado para marcar determina la exposición a la radiación fetal. La cantidad de transferencia placentaria es desde luego importante, pero la depuración renal materna también debe considerarse debido a la proximidad fetal a la vejiga materna. La medición del tecnecio radiactivo se basa en su desintegración y las unidades utilizadas son el curio (Ci) o el becquerel (Bq). La dosimetría se expresa por lo general en milicurios (mCi). La dosis tisular efectiva se expresa en unidades sievert (Sv) con la conversión: 1 Sv = 100 rem = 100 rad (cuadro 49–5).

Según sean las propiedades físicas y bioquímicas de un radioisótopo, se puede calcular una exposición fetal promedio (Wagner, 1997; Zanzonico, 2000). Los radiofármacos de uso común y las dosis fetales absorbidas calculadas se muestran en el cuadro 49–10. La dosis de radionúclidos debe mantenerse lo más baja posible (Zanotti-Fregonara, 2017). Las exposiciones varían con la edad gestacional y son mayores al principio del embarazo para la mayor parte de los radiofármacos. Una excepción es el efecto posterior del yodo 131 en la tiroides fetal (Wagner, 1997).

En una gammagrafía V̇/Q̇, la perfusión se mide con albúmina macroagregada con Tc-99m inyectada y la ventilación con xenón 127 o xenón 133 inhalado. La exposición fetal con cualquiera de los dos es insignificante (Chan, 2002; Mountford, 1997).

La exploración tiroidea con yodo-123 o yodo-131 rara vez está indicada durante el embarazo. Sin embargo, con las dosis diagnósticas utilizadas, el riesgo fetal es mínimo. Por el contrario, las dosis terapéuticas de yodo radiactivo para tratar la enfermedad de Graves o el cáncer de tiroides materno pueden causar ablación tiroidea fetal y cretinismo.

La gammagrafía del ganglio linfático centinela es un estudio preoperatorio de uso común en mujeres no embarazadas para detectar el ganglio linfático axilar con mayor probabilidad de proyectar metástasis por cáncer de mama. En este estudio diagnóstico se utiliza Tc-99m-azufre coloidal (Newman, 2007; Spanheimer, 2009). La dosis calculada se aproxima a 0.014 mSv o 1.4 mrad, lo que no debe excluir su uso seguro durante el embarazo.

El desarrollo de la ecografía para el estudio del feto y la madre es uno de los mayores logros en obstetricia. La técnica se ha vuelto prácticamente indispensable en la práctica regular. Sus amplios usos clínicos se revisan con más detalle en los capítulos 10 y 11 y en otras secciones de este libro.

La tecnología de resonancia magnética no utiliza radiación ionizante y el conocimiento sobre su uso en el embarazo se halla en constante evolución (Mervak, 2019). Las ventajas incluyen una resolución nítida en las interfaces de los tejidos blandos, la capacidad de identificar la composición del tejido y la adquisición de imágenes en cualquier plano, en particular el axial, el sagital y el coronal. Una parte del capítulo 10 se enfoca en los mecanismos que generan imágenes de resonancia magnética y se proporcionan ejemplos de imágenes a lo largo de este libro.

Seguridad

Kanal et al. (2013) resumieron la actualización del panel de expertos sobre la seguridad de la resonancia magnética del American College of Radiology. El panel concluyó que no se informaron efectos nocivos en seres humanos a partir de imágenes de resonancia magnética; la International Society for Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (2017) publicó conclusiones similares.

Cuando se opera dentro de límites estandarizados, las imágenes maternas y fetales se pueden realizar de forma segura con fuerzas de magnetismo clínico: 3 teslas (T) y menores. Las imágenes de resonancia magnética se pueden usar en todos los trimestres: 1) si la información no se puede obtener con otra modalidad no ionizante, por ejemplo la ecografía; 2) si los resultados del estudio guían el tratamiento materno o fetal durante el embarazo y 3) si la imagen no se puede retrasar hasta que la mujer no esté ya embarazada. Para indicaciones maternas específicas puede tomarse la decisión de utilizar una intensidad de campo magnético > 1.5 T. Los trabajos iniciales también sugieren que las imágenes con 3 T son seguras y mejoran la valoración fetal (Chartier, 2019; Victoria, 2016). No se producen cambios demostrables en el patrón de frecuencia cardiaca fetal durante la obtención de imágenes por resonancia magnética de mujeres embarazadas (Vadeyar, 2000). Por último, los estudios que valoran a los niños expuestos in utero no han mostrado efectos nocivos (Kok, 2004; Reeves, 2010).

Las contraindicaciones para la MR incluyen marcapasos cardiacos internos, neuroestimuladores, desfibriladores implantados y bombas de infusión, implantes cocleares, metralla u otro metal en áreas biológicamente sensibles, grapas de aneurisma intracraneales y cualquier cuerpo extraño metálico en el ojo. De más de 51 000 pacientes no embarazadas programadas para imágenes de resonancia magnética, un estudio encontró que solo 0.4% tenía una contraindicación absoluta para el procedimiento (Dewey, 2007).

Medios de contraste

Se usan diversos quelantes de gadolinio elementales para crear un contraste paramagnético. Estos cruzan la placenta, se encuentran en el feto y la placenta, y se concentran en el líquido amniótico (Oh, 2015). En dosis casi 10 veces la dosis humana normal, un medio de contraste basado en gadolinio causó un ligero retraso del desarrollo en los fetos de conejo. La exposición fetal involuntaria suele ocurrir al principio del embarazo (Bird, 2019). El American College of Radiology refirió un estudio de 26 mujeres a las que se les administró un derivado de gadolinio en el primer trimestre sin efectos fetales adversos (Kanal, 2013). A pesar de esto, no se recomienda el uso sistemático de gadolinio a menos que los beneficios potenciales superen los riesgos fetales (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017; American College of Radiology, 2020; Briggs, 2017). Esta recomendación se deriva de una posible disociación del ion gadolinio tóxico de su ligando dentro del líquido amniótico y, en consecuencia, de la posible exposición prolongada del feto.

Indicaciones maternas

En algunos casos, las imágenes por resonancia magnética pueden complementar a las obtenidas por CT y, en otros, son preferibles (Mervak, 2019). Las imágenes por resonancia magnética también son una excelente herramienta para valorar el abdomen y el espacio retroperitoneal de la madre. Un ejemplo es la valoración del dolor en el cuadrante inferior derecho durante el embarazo, de manera específica con sospecha de apendicitis (Aguilera, 2018; Tsai, 2017). Puede ayudar a detectar y localizar lesiones suprarrenales, renales y gastrointestinales, así como tumoraciones pélvicas durante el embarazo (Boyd, 2012; Raj, 2020; Tica, 2013).

Las anomalías del sistema nervioso central materno, como los tumores cerebrales o los traumatismos de la columna, se observan con más claridad con las imágenes por resonancia magnética. Esto las hace inestimables en el diagnóstico de urgencias neurológicas (Edlow, 2013). Otras modalidades incluyen la urografía por MR para la urolitiasis renal y la MR cardiaca para investigar la fisiología normal, los defectos complejos y las miocardiopatías (Mullins, 2012; Nelson, 2015; Stewart, 2016). La aplicación de imágenes de MR cardiovasculares en mujeres embarazadas se halla en expansión (Ducas, 2019).

Las imágenes por MR también ayudan a valorar muchos trastornos específicos del embarazo. Muchos clínicos las eligen para determinar el grado y el alcance de la invasión en el espectro de acretismo placentario (cap. 41). Como se revisa en el capítulo 40, la MR ha proporcionado información importante sobre la fisiopatología de la preeclampsia (Nelander, 2018; Zeeman, 2014). Como se mencionó en el capítulo 37, las imágenes por CT y MR son útiles para la valoración de la infección puerperal, pero las segundas proporcionan una mejor visualización del área del colgajo de la vejiga después de una cesárea (Brown, 1999; Twickler, 1997). Por último, los estudios preliminares de la función placentaria con imágenes de MR son promisorias (Hutter, 2019).

Indicaciones fetales

La imagen por resonancia magnética fetal representa un complemento de la ecografía (Laifer-Narin, 2007; Sandrasegaran, 2006). Según Zaretsky et al. (2003a), las imágenes por MR se pueden utilizar para mostrar casi todos los elementos de la revisión anatómica fetal regular. Además, la calidad de la reconstrucción anatómica tridimensional con imágenes fetales por MR es excelente (Werner, 2019). Las indicaciones fetales más frecuentes son la valoración de anomalías complejas del cerebro y el tórax y los sistemas genitourinario (Williams, 2017). Reichel (2003) y Twickler et al. (2002) han validado su uso para las alteraciones del sistema nervioso central fetal y para la biometría (fig. 49–5). Otros han descrito imágenes por MR de fetos con tumoraciones suprarrenales o con anomalías renales y oligohidramnios (Castro, 2019; Hawkins, 2008). La determinación del peso fetal puede ser más precisa con la MR respecto de la ecografía (Kadji, 2019; Zaretsky, 2003b). Además, se ha demostrado que la resonancia magnética identifica con precisión la anemia fetal que requiere transfusiones (Jørgensen, 2019).

El movimiento fetal es problemático para las imágenes de MR, pero las adquisiciones más rápidas eliminan el problema. La morfología se valora sobre todo con secuencias rápidas con ponderación en T2 tales como el eco turboespín de un solo disparo de adquisición semi-Fourier (HASTE, half-Fourier acquisition single shot turbo spin echo) o eco de espín rápido de un solo disparo (SSFSE, single shot fast spin echo). Las indicaciones fetales y los hallazgos de las imágenes de resonancia magnética se revisan de modo más extenso en el capítulo 10 y a lo largo de esta obra.

El American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) ha revisado los efectos de la exposición radiográfica, ecográfica y de resonancia magnética durante el embarazo. En el cuadro 49–11 se muestran sus recomendaciones.