CAPÍTULO 55: Trastornos tromboembólicos

En el último siglo, la frecuencia de tromboembolia venosa (VTE, venous thromboembolism) durante el puerperio se redujo de manera considerable gracias a la deambulación temprana sistemática. A pesar de este y otros avances en la prevención y tratamiento, la tromboembolia es todavía la causa principal de morbimortalidad materna (Abe, 2019). La tromboembolia pulmonar representó casi 10% de las muertes relacionadas con el embarazo en Estados Unidos entre 2011 y 2015 (Creanga, 2017; Petersen, 2019).

La frecuencia absoluta de VTE durante el embarazo es reducida: 1 o 2 casos por 1 000 embarazos. Sin embargo, el riesgo es cinco veces mayor que entre las mujeres no embarazadas (Greer, 2015). El número de casos identificados antes del parto y en el puerperio es similar. Sin embargo, la trombosis venosa profunda aislada es más frecuente antes del parto y la embolia pulmonar es más común en el puerperio. Durante las primeras seis semanas del puerperio, la frecuencia calculada de una complicación tromboembólica es de 22 acontecimientos por 100 000 nacimientos. Aunque todavía es elevado, el riesgo desciende a unos 3 casos por 100 000 nacimientos durante el segundo periodo de seis semanas del puerperio (Kamei, 2014). Hasta 2% de estas mujeres padece síndrome postrombótico (Govindappagari, 2020).

Rudolf Virchow (1856) postuló que la estasis, el traumatismo local de la pared vascular y la hipercoagulación predisponen a la trombosis venosa. Durante el embarazo, el riesgo de cada uno de estos se eleva. La compresión de las venas pélvicas y la vena cava inferior que se halla en aumento provoca que el sistema venoso de las extremidades inferiores sea en especial propenso a la estasis. Marik y Plante (2008) informaron una reducción de 50% de la velocidad de la circulación venosa de las piernas que dura desde el principio del tercer trimestre hasta las seis semanas de puerperio. Esta estasis constituye el factor de riesgo predisponente más constante de la trombosis venosa. La estasis venosa, el parto, la preeclampsia y la septicemia contribuyen a la lesión celular endotelial. Por último, como se menciona en el Apéndice, la síntesis de la mayor parte de los factores de la coagulación aumenta en grado considerable durante el embarazo y favorece la coagulación.

En el cuadro 55–1 aparecen los factores de riesgo para sufrir VTE durante el embarazo. El más importante es el antecedente personal de trombosis. De manera específica, entre 15% y 25% de los casos de VTE durante el embarazo corresponde a episodios recurrentes (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020b). Otro factor de riesgo individual importante es la trombofilia de origen genético. Se calcula que entre 20% y 50% de las mujeres que sufren una trombosis venosa durante el embarazo o puerperio poseen algún trastorno genético procoagulante subyacente identificable (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020a).

Los riesgos calculados de la tromboembolia se duplican en las mujeres con gestación múltiple, anemia, hiperemesis, hemorragia, nacimiento por cesárea, obesidad, preeclampsia e infección puerperal (Waldman, 2013). Scheres et al. (2020) realizaron observaciones similares en mujeres con preeclampsia. Los riesgos resultaron ser mucho más elevados en mujeres que tenían un óbito o fueron objeto de una histerectomía periparto. Por último, como se describe en el capítulo 57, la enfermedad intestinal inflamatoria duplica o triplica el riesgo (Kim, 2019).

Varias proteínas reguladoras importantes actúan como inhibidores de la cascada de la coagulación (fig. 55–1). En el Apéndice se incluyen los valores normales de muchas de estas proteínas durante la gestación. Las deficiencias hereditarias o adquiridas de estas proteínas inhibidoras se denominan en conjunto trombofilias. Estas causan hipercoagulación y VTE recurrente (Connors, 2017). Si bien estas enfermedades existen en conjunto en cerca de 15% de la población europea caucásica, originan casi 50% de los sucesos tromboembólicos durante el embarazo (Pierangeli, 2011). En el cuadro 55–2 se resumen algunos aspectos de las trombofilias hereditarias más frecuentes vinculadas con la VTE.

Trombofilias hereditarias

Los pacientes con trastornos trombofílicos hereditarios tienen a menudo antecedentes heredofamiliares de trombosis. Estas mutaciones también se encuentran hasta en 50% de los pacientes con VTE antes de los 45 años de edad, en especial en aquellos cuyo episodio ocurrió en ausencia de factores de riesgo reconocidos. El antecedente familiar de una muerte repentina por embolia pulmonar o el de varios miembros de la familia que requieren anticoagulantes a largo plazo por trombosis recurrentes son muy importantes (Connors, 2017).

Deficiencia de antitrombina

Sintetizada en el hígado, la antitrombina es uno de los inhibidores principales de la trombina y desactiva a la trombina y al factor Xa (Rhéaume, 2016). Debe mencionarse que la velocidad de interacción de la antitrombina con su destinatario se acelera más de 1 000 veces con la heparina. La deficiencia de antitrombina es efecto de cientos de mutaciones distintas que casi siempre son autosómicas dominantes. La deficiencia de tipo I es resultado de la síntesis reducida de antitrombina normal desde el punto de vista biológico y la deficiencia tipo II se caracteriza por una concentración normal de antitrombina con actividad funcional reducida.

La deficiencia homocigota de antitrombina es letal. Existe deficiencia heterocigota en cerca de 1 por cada 2 500 personas. Es la coagulopatía hereditaria más trombogénica. El riesgo de trombosis se correlaciona con el grado de deficiencia. La deficiencia de antitrombina se acompaña de un aumento 25 a 50 veces mayor del riesgo relativo de VTE en la población general y seis veces mayor de complicaciones tromboembólicas durante el embarazo (Ilonczai, 2015). Como se muestra en el cuadro 55–2, estas pacientes tienen un riesgo excesivo de sufrir VTE durante la gestación.

Sabadell et al. (2010) estudiaron los resultados de 18 embarazos complicados con deficiencia de antitrombina. Doce de estas mujeres recibieron tratamiento con dosis terapéuticas de heparina de bajo peso molecular (LMWH, low-molecular-weight heparin). Tres de las pacientes que no recibieron tratamiento sufrieron un episodio tromboembólico, en comparación con ninguna de las que sí se sometieron al tratamiento. Las mujeres sin tratamiento también tuvieron un riesgo de 50% de tener un óbito y restricción del crecimiento fetal. En cambio, ninguna de las mujeres que recibió tratamiento tuvo óbitos, si bien en 25% hubo retraso del crecimiento fetal. Abbattista et al. (2020) publicaron un riesgo de 7% de VTE en mujeres tratadas con LMWH durante el embarazo y de 12% en las que no fueron objeto de tratamiento. Ilonczai et al. (2015) notificaron resultados similares. Por último, García-Botella et al. (2016) describieron una trombosis venosa mesentérica en una embarazada con deficiencia de antitrombina.

En vista de este riesgo, las pacientes se tratan durante el embarazo con anticoagulantes sin importar si tuvieron una trombosis previa (Abbattista, 2020; Bates, 2018). Cuando es necesario diferir el anticoagulante, como sucede durante una cirugía o en el nacimiento, o si aparece una VTE en una mujer anticoagulada, el tratamiento con antitrombina humana recombinante resulta protector. (Paidas, 2016).

Deficiencia de proteína C

Cuando la trombina se une a la trombomodulina en las células endoteliales de los vasos pequeños, se neutralizan sus actividades procoagulantes. Esta unión también activa a la proteína C, que es un anticoagulante natural. En presencia de proteína S, esta regula la generación de trombina, en parte al desactivar a los factores Va y VIIIa (fig. 55–1). La actividad de la proteína C aumenta en forma moderada pero significativa durante la primera mitad del embarazo y algunos autores han conjeturado que este incremento ayuda a mantener tanto la vía anticoagulante como la reguladora de la inflamación al principio del embarazo (Said, 2010).

Se han descrito más de 160 mutaciones autosómicas dominantes para el gen de la proteína C (Louis-Jacques, 2016). La prevalencia de deficiencia heterocigota de proteína C es de 2 a 3 por 1 000, pero en muchas de estas personas no existe un antecedente de trombosis puesto que la expresión fenotípica es muy variable. Estos cálculos de frecuencias corresponden a los umbrales de actividad funcional de 50% a 60%, que utiliza la mayor parte de los laboratorios. Como se muestra en el cuadro 55–2, estos se acompañan de un riesgo entre seis y 12 veces mayor de VTE (Lockwood, 2012). Los casos raros de deficiencia homocigota de vitamina C producen púrpura neonatal fulminante letal. Por último, la septicemia también provoca púrpura fulminante en el adulto con deficiencia heterocigota de la proteína C (Bendapudi, 2021).

Deficiencia de proteína S

A este anticoagulante circulante lo activa la proteína C, que incrementa la capacidad de la proteína S para desactivar a los factores Va y VIIIa (fig. 55–1). La deficiencia de proteína S es consecuencia de más de 130 mutaciones, con una prevalencia heterocigota agregada de 0.3 a 1.3 por cada 1 000 individuos (Louis-Jacques, 2016). La deficiencia de proteína S se mide por la concentración de proteína S libre, funcional y total de origen antigénico. Las tres decrecen de manera considerable durante el embarazo normal (Apéndice). Por lo tanto, el diagnóstico en la embarazada (así como en aquellas que consumen ciertos anticonceptivos) es difícil. Cuando es necesario realizar una detección sistemática durante el embarazo, los valores umbrales para la concentración de antígeno de la proteína S libre en el segundo y tercer trimestres del embarazo son < 30% y < 24%, respectivamente. El riesgo de VTE durante el embarazo es varias veces mayor (cuadro 55–2). Entre las que tienen antecedentes heredofamiliares, el riesgo de VTE en el embarazo es de 6% a 7% (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020a).

Conard et al. (1990) describieron trombosis en cinco de 29 embarazadas con deficiencia de proteína S. Estos especialistas, al igual que Burneo et al. (2002), informaron trombosis venosa cerebral materna. Los recién nacidos con deficiencia homocigota de proteína S se acompaña por lo general de púrpura fulminante, el fenotipo clínico letal.

Mutación del factor V de Leiden

Este es el más frecuente de los síndromes de trombofilia y se caracteriza por resistencia del plasma a los efectos anticoagulantes de la proteína C activada. Varias mutaciones crean esta resistencia, pero la más frecuente es la mutación del factor V de Leiden. Esta mutación con cambio de sentido es resultado de una sustitución de glutamina por arginina en la posición 506 del polipéptido del factor V. Como resultado de esta mutación, el factor V activado se neutraliza con una lentitud 10 veces mayor por la proteína C activada (fig. 55–1). El resultado es una mayor producción de trombina.

La herencia heterocigota del factor V de Leiden es la trombofilia hereditaria más frecuente. Se observa en 3% a 15% de ciertas poblaciones europeas, en 1.2% de los afroamericanos y en 2.2% de los hispanoamericanos, pero se encuentra casi ausente entre los negros africanos y asiáticos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020a). Las mujeres que son heterocigotas para el factor V de Leiden comprenden cerca de 40% de los casos de VTE durante el embarazo. Sin embargo, el riesgo real entre las embarazadas heterocigotas que carecen de antecedentes o de algún familiar de primer grado con un episodio trombótico antes de los 50 años de edad es de cinco a 12 episodios por 1 000 nacimientos (cuadro 55–2). Por el contrario, este riesgo es cuando menos de 10% entre las embarazadas con antecedentes personales o familiares. Las embarazadas homocigotas sin antecedentes personales ni familiares tienen un riesgo de 1% a 4% de padecer VTE, mientras que en las que poseen estos antecedentes el riesgo se aproxima a 17% (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020a).

El diagnóstico durante el embarazo se establece por medio de análisis del DNA de los genes mutantes del factor V. El bioanálisis no se utiliza por la resistencia normal que surge durante la gestación por la concentración modificada de otras proteínas de la coagulación. Debe señalarse que la resistencia a la proteína C activada también es efecto del síndrome antifosfolípidos, que se describe en el capítulo 62.

Para determinar la importancia pronóstica de la mutación del factor V de Leiden materno durante el embarazo, Kjellberg et al. (2010) compararon los resultados de 491 portadoras con los de 1 055 testigos. Los tres sucesos tromboembólicos ocurrieron entre las portadoras. Sin embargo, los índices de nacimientos de pretérmino, los pesos al nacer y los índices de complicaciones hipertensivas fueron similares entre ambos grupos. En un estudio observacional prospectivo de casi 5 000 mujeres que realizó la Maternal-Fetal Medicine Units Network, la frecuencia de un gen heterocigoto mutante fue de 2.7% (Dizon-Townson, 2005). De las tres embolias pulmonares y una trombosis venosa profunda (índice de 0.8 por cada 1 000 embarazos) ninguna se observó entre estas portadoras. Además, en las mujeres heterocigotas no se elevó el riesgo de preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, restricción del crecimiento fetal o aborto. Los investigadores concluyeron que no está indicado realizar la detección sistemática prenatal universal para la mutación de Leiden y la profilaxis para las portadoras sin un VTE previa.

Mutación de la protrombina G20210A

Esta mutación finalizadora en el gen de la protrombina provoca acumulación excesiva de protrombina, que puede convertirse en trombina. La concentración de protrombina es mayor en 30% de los heterocigotos y 70% de los homocigotos (MacCallum, 2014). Tal y como sucede con el factor V de Leiden, los antecedentes personales o familiares de VTE en un familiar de primer grado antes de los 50 años elevan el riesgo de VTE durante el embarazo (cuadro 55–2). Para las portadoras heterocigotas con estos antecedentes, el riesgo excede el 10%. Sin estos antecedentes, las portadoras heterocigotas de esta mutación tienen un riesgo menor de 1% de padecer VTE durante el embarazo (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020a).

Silver et al. (2010) estudiaron a casi 4 200 mujeres en busca de la mutación de la protrombina G20210A. En 157 de ellas (o 3.8%) se detectó la mutación y solo una de ellas era homocigota. Las portadoras tuvieron índices similares de abortos, preeclampsia, restricción del crecimiento fetal y desprendimiento prematuro de placenta frente a las no portadoras. En las mujeres con resultado negativo para la mutación se observaron tres episodios tromboembólicos.

Las homocigotas, o aquellas que son heterocigotas doble para la mutación G20210A con una mutación del factor V De Leiden, tienen mayor riesgo tromboembólico que las portadoras heterocigotas (Connors, 2017). Otros autores han proporcionado información detallada sobre los resultados del embarazo en las mujeres con estas trombofilias compuestas raras (Carroll, 2018; Lim, 2016).

Hiperhomocisteinemia

La causa más frecuente de la homocisteína elevada es la mutación termolábil C667T de la enzima 5, 10-metilen-tetrahidrofolato reductasa (MTHFR, methylene-tetrahydrofolate reductase). La herencia es autosómica recesiva. La hiperhomocisteinemia también puede ser resultado de alguna deficiencia de una de varias enzimas que participan en el metabolismo de la metionina y de carencias alimenticias corregibles de ácido fólico, vitamina B₆ o vitamina B₁₂. Durante el embarazo normal, la concentración plasmática promedio de homocisteína desciende y es difícil establecer el diagnóstico (Lockwood, 2002).

En su metaanálisis, den Heijer et al. (2005) publicaron una relación entre los polimorfismos de MTHFR y un riesgo un poco mayor de trombosis en estudios internacionales, pero no se identificó esta relación en los estudios norteamericanos (den Heijer, 2005). Los autores supusieron que el complemento de ácido fólico explicaría la diferencia. Debe recordarse que el ácido fólico sirve como cofactor en la reacción de remetilación de la homocisteína a metionina. Asimismo, el American College of Chest Physicians señaló que la falta de relación con tromboembolias quizá refleja la reducción fisiológica en la concentración de homocisteína que acompaña al embarazo, así como a los efectos del complemento prenatal de ácido fólico usado en forma tan extendida (Bates, 2012). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2020a) concluyó que no existe suficiente evidencia para respaldar la evaluación del polimorfismo de MTHFR ni medir la concentración de homocisteína en ayuno en la valoración de las VTE.

Otras mutaciones trombofílicas

La proteína Z es una proteína que depende de la vitamina K y sirve como cofactor en la desactivación del factor Xa. En los estudios se ha observado que la concentración reducida de proteína Z se acompaña de un mayor riesgo tromboembólico en las pacientes no embarazadas y que tal vez también participa en la patogenia de los resultados deficientes del embarazo (Almawi, 2013). Asimismo, el inhibidor del activador del plasminógeno tipo I es un regulador importante de la fibrinólisis. Ciertos polimorfismos en el promotor génico se han vinculado con un riesgo un poco mayor de VTE. Si bien estas trombofilias incrementan el riesgo en las pacientes cuando se heredan al mismo tiempo que otras trombofilias, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2020a) ha concluido que la evidencia para recomendar su detección sistemática es insuficiente.

Trombofilias adquiridas

Algunos ejemplos de hipercoagulación adquirida son el síndrome antifosfolípidos (APS, antiphospholipid syndrome), la trombocitopenia inducida por heparina y el cáncer.

Síndrome antifosfolípido

Este trastorno protrombótico repercute en la circulación venosa y arterial. Los sitios más frecuentes de trombosis venosa y arterial son las venas profundas de las extremidades inferiores y la circulación arterial cerebral, respectivamente (García, 2018; Konkle, 2018). Aparte de la trombosis, la otra manifestación clínica importante del APS corresponde a los resultados obstétricos adversos (cuadro 11–4). Los criterios para diagnosticar APS comprenden 1) cuando menos una muerte fetal inexplicable a las 10 semanas o después; 2) al menos un nacimiento de pretérmino antes de las 34 semanas de gestación por eclampsia, preeclampsia grave o insuficiencia placentaria o 3) cuando menos tres abortos espontáneos inexplicables consecutivos antes de las 10 semanas. El síndrome se describe con detalle en el capítulo 62.

En las mujeres con tromboembolias arteriales o venosas inexplicables o antecedente de un aborto fetal o de tres o más pérdidas embrionarias o fetales recurrentes se deben realizar pruebas de anticuerpos antifosfolípidos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020a). En este momento, la preeclampsia grave de pretérmino y la insuficiencia placentaria temprana no son indicación para realizar estas pruebas. Pese a ello, cierta evidencia demuestra que los anticuerpos antifosfolípidos positivos confieren un pronóstico más sombrío a los embarazos complicados con síndrome HELLP (Pécourt, 2021). En estas pacientes deben realizarse pruebas en busca de tres factores: 1) anticoagulante lúpico, 2) inmunoglobulinas G y M anticardiolipina (IgG e IgM) y 3) anticuerpos IgG e IgM de la glucoproteína I anti-β2. Si cualquiera de estas pruebas de laboratorio tiene un resultado positivo se realiza una prueba confirmatoria 12 semanas después (Connors, 2017).

Basados en su estudio de 750 embarazos únicos complicados con APS, Saccone et al. (2017) encontraron que el anticuerpo anticardiolipina es el anticuerpo antifosfolípido aislado más frecuente. En las mujeres con APS, el riesgo de padecer trombosis durante el embarazo o puerperio es de 5% a 12%. En realidad, hasta 25% de estos episodios trombóticos sucede en el embarazo o el puerperio.

Trombofilias y complicaciones del embarazo

Al contrario de lo enseñado con anterioridad, no existe una relación causal entre las trombofilias hereditarias y los resultados adversos del embarazo (Ormesher, 2017). La confusión se debió a una serie de estudios observacionales después de los cuales se llevaron a cabo estudios grandes prospectivos de cohortes. En la actualidad, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2020a) no recomienda realizar detección sistemática de trombofilias hereditarias en las mujeres con antecedente de abortos o resultados adversos del embarazo como restricción del crecimiento fetal, desprendimiento prematuro de placenta y preeclampsia.

No existen datos convincentes vinculando con las trombofilias hereditarias con el aborto. Por lo tanto, el tratamiento con ácido acetilsalicílico o heparina no ofrece beneficios, como se observa en los abortos recurrentes por anticuerpos antifosfolípidos (cap. 62). Los óbitos tampoco son más frecuentes con las mutaciones heterocigotas, pero existe una relación débil con la mutación homocigota del factor V de Leiden (Silver, 2016). Por último, no hay suficiente evidencia para solicitar la detección sistemática de trombofilias hereditarias en mujeres con una muerte fetal (Arachchillage, 2019).

La restricción del crecimiento fetal tampoco es más frecuente con las trombofilias hereditarias (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020a; Infante-Rivard, 2002). De igual forma, se han realizado varios estudios prospectivos de cohortes que no demuestran nexo entre las trombofilias hereditarias y el desprendimiento prematuro de placenta (Dizon-Townson, 2005; Silver, 2010). En cambio, Alfirevic et al. (2002) publicaron una relación entre estas y la heterocigosidad y la homocigosidad para las mutaciones del factor V de Leiden, así como para la mutación heterocigota de la protrombina G20210A.

Los estudios que demuestran una relación entre las trombofilias hereditarias y la preeclampsia también son inconsistentes (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020a). Una revisión sistemática grande y un metaanálisis de unas 22 000 mujeres no demostró relación entre el factor V de Leiden o las mutaciones del gen de la protrombina con la preeclampsia (Rodger, 2010). Asimismo, un estudio prospectivo más reciente no logró demostrar relación entre la preeclampsia y 12 trombofilias hereditarias (Fernández Arias, 2019).

De esta manera, a causa de la falta de certeza en cuanto a la magnitud del riesgo y los beneficios de la profilaxis administrada para prevenir complicaciones del embarazo en mujeres con trombofilias hereditarias, no se ha comprobado que esté indicada la detección sistemática universal (Louis-Jacques, 2016). Por otro lado, la relación entre APS y resultados adversos del embarazo (incluidos abortos fetales, abortos recurrentes y preeclampsia) es mucho mayor (Liu, 2019).

Detección sistemática de trombofilias

En vista de la frecuencia relativamente elevada de las trombofilias en la población y la frecuencia tan reducida de VTE, la detección sistemática universal durante el embarazo no es rentable. Por consiguiente, se necesita una conducta selectiva para la detección. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2020a) recomienda considerar la detección sistemática de las trombofilias en las circunstancias clínicas siguientes: 1) antecedente personal de VTE, con o sin algún otro factor de riesgo recurrente como fracturas, cirugía o inmovilización prolongada y 2) un familiar de primer grado (padre o hermano) con antecedentes de una trombofilia hereditaria de alto riesgo. Como ya se indicó, no se recomienda solicitar pruebas de trombofilias hereditarias en mujeres que han sufrido abortos recurrentes o resultados adversos de los embarazos.

En el cuadro 55–3 aparecen los métodos para identificar las trombofilias hereditarias más frecuentes. Siempre que sea posible, el análisis se efectúa cuando menos seis semanas después del episodio trombótico, cuando la paciente no esté embarazada y sin hallarse bajo anticoagulación o tratamiento hormonal. Por último, no se recomienda realizar detección para hiperhomocisteinemia (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020a).

Cuadro clínico

Durante el embarazo, la mayor parte de las trombosis venosas se confina a las venas profundas de las extremidades inferiores. Casi todas se ubican en las venas iliofemoral e iliaca sin llegar hasta las venas de la pantorrilla (Chan, 2010). Por el contrario, en la población general, más de 80% de las trombosis venosas profundas se localiza en las venas de las pantorrillas (Huisman, 2015). La gran mayoría se encuentra en el lado izquierdo (Blanco-Molina, 2007). Greer (2003) supone que el resultado es la compresión de la vena iliaca izquierda por la arteria iliaca derecha y las arterias ováricas, que solo cruzan esta vena en el lado izquierdo. No obstante, como se describe en el capítulo 56, el uréter comprime más en el lado derecho.

Los signos y síntomas varían según sean el grado de oclusión y la intensidad de la reacción inflamatoria. Por lo general, la trombosis de la extremidad inferior tiene un inicio repentino y se acompaña de dolor y edema de la pierna y muslo. El trombo casi siempre abarca gran parte del sistema venoso profundo hasta la región iliofemoral. Algunas veces, el espasmo arterial reflejo produce una extremidad fría y pálida con reducción de los pulsos. Si se mide la pantorrilla se identifica en ocasiones un tamaño discordante. Otras veces existe un coágulo notorio pero con poco dolor, calor o edema. Es importante mencionar que el dolor de la pantorrilla, ya sea espontáneo o en respuesta a la presión o la distensión del tendón de Aquiles (signo de Homans), es efecto en ocasiones de una distensión o contusión muscular. También es importante señalar que entre 30% y 60% de las mujeres con trombosis venosa profunda aguda (DVT, deep-vein thrombosis) confirmada de una extremidad inferior tiene embolia pulmonar asintomática.

Diagnóstico

El diagnóstico clínico de DVT es difícil sin pruebas y se confirma solo en 10% de los casos (Hull, 1990). Otro problema es que muchas de las pruebas diagnósticas comunes investigadas de manera extensa en pacientes no embarazadas no se han validado de manera adecuada durante la gravidez (Huisman, 2015). En la figura 55–2 se muestra un algoritmo diagnóstico que puede usarse para valorar a la embarazada. En el Parkland Hospital se realiza una valoración similar con muy pocas modificaciones.

Ecografía compresiva

Ante la sospecha de DVT, la primera prueba diagnóstica recomendada es una ecografía compresiva de las venas proximales de la pierna (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020b). El diagnóstico se basa en la falta de compresibilidad y la ecoarquitectura típica de una vena trombosada. En las personas no embarazadas con sospecha de trombosis se ha establecido que es seguro diferir la anticoagulación durante una semana cuando la ecografía compresiva es normal (Birdwell, 1998). A continuación se realizan ecografías compresivas seriadas, puesto que en 25% de las pacientes la trombosis aislada y no detectada de pierna, que al final se extiende hasta las venas proximales, lo hace una o dos semanas después. No obstante, en las embarazadas, la ecocardiografía normal no siempre excluye la posibilidad de una embolia pulmonar. La razón es que la trombosis muchas veces ya embolizó o se originó a partir de las venas iliacas u otras venas pélvicas profundas, que son menos accesibles a la valoración ecográfica.

Dos estudios son útiles para determinar si es necesario efectuar ecografías seriadas en la embarazada con sospecha de DVT. Chan et al. (2013) estudiaron a 221 embarazadas y puérperas con sospecha de DVT. Las 205 mujeres con un estudio inicial negativo se sometieron a valoraciones seriadas, que fueron negativas en todos los casos. De ellas, una padeció embolia pulmonar siete semanas después. Le Gal et al. (2012) estudiaron a 210 embarazadas y puérperas con sospecha de DVT. De estas, 177 mujeres sin DVT no recibieron anticoagulantes ni se sometieron a valoraciones seriadas. Dos de ellas sufrieron trombosis confirmada en los siguientes tres meses. En suma, esta información sugiere que una sola ecografía compresiva negativa excluye el diagnóstico de DVT en la mayoría de las embarazadas.

Resonancia magnética

Esta técnica permite delinear los detalles anatómicos por arriba del ligamento inguinal. Por lo tanto, en muchos casos, la resonancia magnética (MR, magnetic resonance) es muy útil para el diagnóstico de trombosis de las venas iliofemorales y pélvicas. También es posible reconstruir el sistema venoso por medio de una venografía con MR (cap. 49). La resonancia magnética tiene una sensibilidad de 100% y especificidad de 90% para detectar DVT comprobada por medio de una venografía en pacientes sin embarazo (Erdman, 1990). Es importante señalar que casi 50% de aquellos con DVT padecía algún problema no trombótico, como celulitis, miositis, edema, hematomas o flebitis superficial.

Detección con dímero D

Estos productos específicos de la degradación de la fibrina se generan cuando la fibrinolisina (plasminógeno) degrada a la fibrina, como sucede en las tromboembolias. Su medición se incorpora casi siempre en los algoritmos diagnósticos de VTE en personas no embarazadas (Righini, 2018). Se demostró que este método era preciso en el estudio YEARS (van der Hulle, 2017). Sin embargo, la detección sistemática por medio del dímero D en el embarazo es problemática por varias razones. Según sea la sensibilidad del análisis, la concentración sérica del dímero D se eleva con la edad gestacional al mismo tiempo que la concentración elevada de fibrinógeno plasmático (Apéndice) (Johnson, 2019). El embarazo múltiple y la cesárea también modifican la concentración (Hu, 2020; Miyamoto, 2020). Por último, la concentración del dímero D muchas veces también se eleva en ciertas complicaciones del embarazo, como desprendimiento prematuro de placenta, preeclampsia y septicemia (Cunningham, 2015).

Tres estudios prospectivos grandes evaluaron el análisis del dímero D en embarazadas para diagnosticar VTE. Righini et al. (2018) encontraron que la medición del dímero D, la ecografía bilateral de las piernas y la angiografía con tomografía computarizada (CT, computed tomography) permiten descartar con seguridad una VTE. Después, van der Pol et al. (2019) utilizaron un algoritmo de YEARS adaptado al embarazo para diagnosticar una embolia pulmonar sospechosa. El agoritmo utilizaba medidas del dímero D y sospecha clínica para confirmar VTE. Ante la ausencia de los criterios clínicos con una concentración de dímero D < 1 000 ng/mL, o con uno o más criterios clínicos y una concentración de dímero D < 500 ng/mL, se excluyó con seguridad la posibilidad de embolia pulmonar (fig. 55–2). Por último, el estudio DiPEP demostró que ni los factores clínicos de riesgo ni la concentración de dímero D son precisos para identificar embolia pulmonar en las embarazadas (Goodacre, 2019). Se concluyó que las embarazadas con sospecha de embolia pulmonar deben someterse a estudios de imágenes.

Los hallazgos del estudio YEARS y otros ulteriores sin duda guiarán la atención. Sin embargo, en la actualidad, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2020b) no recomienda utilizar el análisis del dímero D para diagnosticar VTE en embarazadas. Los autores coinciden y, desde su punto de vista, los resultados positivos deben replicarse antes de adaptarlos para utilizarse en forma extendida en embarazadas. Aun así, el resultado negativo en el análisis del dímero D debe ser tranquilizador, a menos que el diagnóstico más probable sea VTE (Viau-Lapointe, 2020).

Tratamiento de la tromboembolia venosa

El tratamiento óptimo de las VTE durante el embarazo no se ha sometido a un estudio clínico importante para proporcionar prácticas basadas en evidencias. Sin embargo, existe consenso para el tratamiento con anticoagulantes y actividad física limitada. Las pruebas de trombofilia no modifican el tratamiento (Connors, 2017). La anticoagulación se instituye con heparina no fraccionada (UFH, unfractionated heparin) o LMWH (cuadro 55–4). Si bien cualquiera de las dos es aceptable, la mayoría recomienda una de las LMWH (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020b; Kearon, 2016). La American Society of Hematology recomienda utilizar de preferencia LMWH durante el embarazo por su mejor biodisponibilidad, semivida plasmática más prolongada, dosis-respuesta más predecible, menores riesgos de osteoporosis y trombocitopenia y administración menos frecuentes (Bates, 2018).

La duración de la anticoagulación varía y no se ha definido su duración óptima para la tromboembolia ligada al embarazo. En pacientes no embarazadas, la evidencia sustenta un tratamiento mínimo de tres meses (Kearon, 2012). Para las embarazadas, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2020b) recomienda una anticoagulación terapéutica durante tres a seis meses seguida de tratamiento intermedio o profiláctico durante el resto del embarazo y el puerperio. Si la mujer no alimenta al seno materno pueden prescribirse fármacos de acción directa por vía oral.

Debe recordarse que hasta 60% de las pacientes con trombosis venosa no tratada sufre embolia pulmonar y que la anticoagulación reduce el riesgo a menos de 5%. En las personas sin embarazo, la mortalidad por embolia pulmonar se aproxima a 1% (Douketis, 1998; Pollack, 2011).

Con la DVT, el dolor de la pierna se desvanece a lo largo de varios días. Una vez que los síntomas ceden, se inicia en forma gradual la deambulación. Se proveen medias elásticas y se continúa la anticoagulación. La recuperación hasta esta fase por lo general tarda entre siete y 10 días. Las medias de compresión graduada se continúan durante dos años después del diagnóstico para reducir la frecuencia de síndrome postrombótico (Brandjes, 1997). Los síntomas incluyen parestesias crónicas de las piernas o dolor, edema intratable, cambios cutáneos y úlceras de las piernas. De acuerdo con la American Society of Hematology, el tratamiento trombolítico dirigido con catéter no mitiga esta complicación (Bates, 2018).

Heparina no fraccionada

Este fármaco se considera para el tratamiento inicial de las tromboembolias y en las situaciones en las que tal vez sea necesario inducir el parto, practicar una cirugía o trombólisis (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020b). La UFH se administra de una de las dos siguientes maneras: (1) tratamiento intravenoso inicial seguido de UFH subcutánea con ajuste de la dosis y administrada cada 12 h; o (2) UFH subcutánea cada 12 h con ajuste de la dosis para prolongar el tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT, activated partial thromboplastin time) dentro del intervalo terapéutico 6 h después de la inyección (cuadro 55–5).

Para el tratamiento intravenoso existen varios protocolos que son aceptables. En general, si se utiliza UFH, esta se instituye con un bolo intravenoso de 70 a 100 U/kg, que equivale de 5 000 a 10 000 U. Después se administra en solución intravenosa continua, primero con 1 000 U/h o 15 a 20 U/kg/h. Esta solución se ajusta para lograr un aPTT de 1.5 a 2.5 veces los valores del testigo (Linnemann, 2016). La anticoagulación intravenosa continúa durante cinco a siete días, después de lo cual el tratamiento se convierte a heparina subcutánea para mantener un aPTT de por lo menos 1.5 a 2.5 veces el testigo a lo largo del intervalo posológico. Para las mujeres con anticoagulante lúpico, el aPTT no permite evaluar con precisión la anticoagulación con heparina y, por lo tanto, se prefiere la concentración de antifactor Xa.

Heparina de bajo peso molecular

Esta es una familia de derivados de la heparina no fraccionada y su peso molecular promedio es de 4 000 a 5 000 daltons, en comparación con 12 000 a 16 000 daltons de la heparina convencional. Ninguna de estas heparinas atraviesa la placenta y todas ellas ejercen su acción anticoagulante al activar a la antitrombina. La UFH posee actividad equivalente contra el factor Xa y la trombina, comparada con las LMWH, que tienen mayor actividad contra el factor Xa y menor contra la trombina. Además, muestran una respuesta anticoagulante más predecible y menos complicaciones hemorrágicas que la UFH por su mejor biodisponibilidad, semivida más prolongada, eliminación independiente de la dosis y menor interferencia con las plaquetas (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020b; Bates, 2018). Su semivida más prolongada prohíbe la analgesia neuraxial en las mujeres durante el trabajo de parto. Los compuestos a base de LMWH se eliminan por vía renal y deben utilizarse con cautela ante insuficiencia renal.

Varios estudios han demostrado que la VTE se trata de manera efectiva con LMWH (Quinlan, 2004; Tapson, 2008). Mediante venografías seriadas, Breddin et al. (2001) observaron que estos compuestos son más efectivos que la UFH para reducir el tamaño del trombo sin aumentar la mortalidad ni las complicaciones hemorrágicas mayores. En el cuadro 55–4 se enumeran diversos regímenes terapéuticos con LMWH para el tratamiento de la VTE aguda (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020b).

No se ha establecido si es necesario ajustar la LMWH durante el embarazo (Barresheim, 2014). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2020b) recomienda la monitorización con medición de la concentración de anti-Xa 4 h después de la inyección y ajustar la dosis para mantener una concentración terapéutica. No existen estudios grandes con uso de criterios de valoración clínicos que demuestren un intervalo terapéutico óptimo o revelen que los ajustes posológicos incrementan la seguridad o eficacia del tratamiento. Por lo tanto, la American Society of Hematology y otros han concluido que es difícil justificar la vigilancia sistemática con la concentración de anti-Xa (Bates, 2018; McDonnell, 2017).

En general, la farmacocinética de la heparina incluye una eliminación más rápida de las heparinas conforme avanza el embarazo. En la figura 55–3 se muestran los puntos máximos de actividad de anti-Xa de la enoxaparina a lo largo del embarazo. Asimismo, fue necesario administrar tinzaparina a un dosis de 75 a 175 U/kg/día para lograr una concentración antifactor Xa máxima de 0.1 a 1.0 U/mL (Smith, 2004). En los estudios de la farmacocinética de la dalteparina, las dosis iniciales convencionales (100 U/kg cada 12 h) fueron insuficientes para mantener la anticoagulación completa de las embarazadas (Barbour, 2004; Jacobsen, 2003). Por lo tanto, algunas veces es necesario administrar dosis más elevadas que las mostradas en el cuadro 55–4.

Las preocupaciones sobre los efectos teratógenos de la enoxaparina se han eliminado (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020b; Bates, 2021). En un estudio de 1 267 embarazadas tratadas con tinzaparina no se identificaron casos de trombocitopenia inducida por heparina, muertes maternas o complicaciones por la analgesia regional (Nelson-Piercy, 2011). Un total de 43 mujeres (3.4%) necesitó alguna acción médica por hemorragia. De los 15 óbitos, cuatro se vincularon con la tinzaparina. Se cree que las LMWH son seguras durante la lactancia (Bates, 2018).

Trabajo de parto y parto

Las mujeres que reciben anticoagulación terapéutica o profiláctica deben cambiar de LMWH a UFH de semivida más corta en el último mes del embarazo o antes si el parto es inminente. El propósito de la conversión a UFH se relaciona menos con el riesgo de hemorragia materna en el momento del parto y más con el bloqueo neuraxial complicado con un hematoma epidural o espinal (cap. 25). La Society for Obstetrics Anesthesia and Perinatology recomienda diferir la tromboprofilaxis con dosis reducidas de UFH durante 4 a 6 h; la tromboprofilaxis con UFH de dosis intermedia durante 12; y la UFH a dosis terapéuticas durante 24 h antes de la analgesia neuraxial (Leffert, 2018). En cuanto a la LMWH, esta institución recomienda diferir las dosis reducidas durante 12 h; dosis intermedias de 12 a 24 h; y dosis terapéutica durante 24 h.

Cuando el trabajo de parto comienza durante el tratamiento con UFH, la eliminación se verifica con un aPTT. Rara vez es necesario invertir la acción de la heparina con sulfato de protamina (1 mg por 100 U de heparina con una dosis máxima de 50 mg) y no está indicada con la dosis profiláctica de heparina. Para las mujeres en las que se ha suspendido la anticoagulación de manera temporal, se recomienda un dispositivo de compresión neumática.

Compuestos de warfarina

Por lo general, los antagonistas de la vitamina K están contraindicados puesto que cruzan la placenta con facilidad y provocan muerte fetal y malformaciones por hemorragias. Esto se describe con mayor detalle en el capítulo 8. Su única aplicación durante el periodo prenatal es la de mujeres con una válvula cardiaca mecánica (Daughety, 2020). Estos compuestos no se acumulan en la leche materna y son inocuos durante la lactancia.

La trombosis venosa puerperal se trata casi siempre con heparina intravenosa y warfarina oral que se instituyen al mismo tiempo. La dosis inicial de warfarina es de 5 a 10 mg durante los primeros dos días. Las dosis ulteriores se ajustan para lograr un índice internacional normalizado (INR, international normalized ratio) de 2 a 3. Para evitar una trombosis paradójica y necrosis cutánea por el efecto inicial de la antiproteína C de la warfarina, estas pacientes se mantienen con dosis terapéuticas de UFH o LMWH durante cinco días y hasta que el INR se encuentra en el intervalo terapéutico durante dos días consecutivos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020b).

El tratamiento durante el puerperio requiere algunas veces dosis mayores de anticoagulantes. Brooks et al. (2002) compararon la anticoagulación durante el puerperio y testigos sin embarazo de edad equivalente. Las primeras necesitaron una dosis total promedio bastante mayor de warfarina (45 mg contra 24 mg) y más tiempo (siete contra cuatro días) para lograr el INR ideal.

Anticoagulantes orales de acción directa

De estos anticoagulantes orales más recientes, el dabigatrán inhibe a la trombina y el rivaroxabán y el apixabán anulan al factor Xa. Estos fármacos se han convertido en la elección para personas sin embarazo con tromboembolias (Kruger, 2019). En la actualidad existen muy pocas publicaciones sobre estos fármacos nuevos durante el embarazo y la lactancia y, por lo tanto, se desconocen los riesgos sobre la reproducción del ser humano (Lameijer, 2018; Rosenbloom, 2019). No obstante, el estudio GARFIELD-VTE publicó que los anticoagulantes orales de acción directa en las embarazadas ha ganado aceptación (Jerjes-Sánchez, 2021). Si bien el dabigatrán atraviesa la placenta, no se sabe si alguno de estos fármacos se excreta en la leche materna (Bapat, 2014). En la actualidad, en vista del potencial nocivo para el recién nacido, en las mujeres lactantes se debe decidir si es importante evitar la alimentación al seno materno o utilizar otro anticoagulante como warfarina (Bates, 2021; Kruger, 2019).

Complicaciones de la anticoagulación

Tres complicaciones importantes vinculadas con la anticoagulación son hemorragia, trombocitopenia y osteoporosis. Las últimas dos son exclusivas de la heparina y su riesgo decrece con las LMWH. La complicación más grave es la hemorragia, que es más probable en caso de cirugía reciente o laceraciones. Asimismo, la hemorragia problemática es más probable cuando la dosis de heparina es excesiva. Por desgracia, los regímenes terapéuticos que utilizan análisis de laboratorio para identificar cuándo una dosis de heparina es suficiente para inhibir una trombosis ulterior sin provocar hemorragia grave han sido desalentadores.

Trombocitopenia inducida por heparina

Existen dos tipos. La más frecuente es una trombocitopenia no inmunitaria, benigna y reversible que aparece en los primeros días de tratamiento y se resuelve en unos cinco días sin interrumpirlo. La segunda es la variedad grave de trombocitopenia inducida por heparina, que es efecto de una reacción inmunitaria en la que participan anticuerpos IgG dirigidos contra los complejos del factor 4 plaquetario y heparina. El diagnóstico de trombocitopenia inducida por heparina (HIT, heparin-induced thrombocytopenia) se basa en el descenso del recuento plaquetario mayor de 50% o en una trombosis que empieza entre cinco y 10 días después de iniciar la heparina y se acompaña de la aparición de anticuerpos de HIT activadores de plaquetas. El recuento plaquetario en la HIT desciende con rapidez (en un periodo de uno a tres días) y se evalúa en relación con el recuento plaquetario más elevado después de instituir la heparina. El nadir típico es de 40 000 a 80 000 plaquetas por microlitro (Greinacher, 2015).

Si bien la frecuencia de HIT es cercana a 3% a 5% en personas no embarazadas, es < 0.1% en las pacientes obstétricas (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020b). Fausett et al. (2001) no reconocieron ningún caso en 244 embarazadas que recibieron heparina en comparación con 10 entre 244 pacientes no embarazadas. Por lo tanto, el American College of Chest Physicians no recomienda vigilar el recuento plaquetario cuando el riesgo de HIT se considera menor de 1% (Linkins, 2012). En otros casos sugieren vigilar cada dos o tres días desde el día cuatro hasta el 14.

Las mujeres con diagnóstico presuncional de HIT deben someterse a análisis en busca de anticuerpos antiplaquetarios o análisis funcionales. Sin embargo, los resultados de estos estudios tardan varios días, de tal manera que el tratamiento inicial debe dirigirse de acuerdo con los hallazgos clínicos. El tratamiento con heparina se suspende y se inicia algún otro anticoagulante. La LMWH no siempre es inocua por su reacción cruzada con la UFH. La American Society of Hematology recomienda prescribir fondaparinux, que es un pentasacárido inhibidor del factor Xa (Bates, 2018). Ya se ha publicado su uso satisfactorio durante el embarazo (De Carolis, 2015; Elsaigh, 2015). Por último, deben evitarse las transfusiones de plaquetas (Greinacher, 2015).

Osteoporosis inducida por heparina

Cuando la administración de heparina se prolonga (por lo general durante seis meses o más), algunas veces aparece osteopenia y su prevalencia es mayor entre los fumadores. La UFH causa en ocasiones osteopenia, lo que es menos probable con las LMWH. Las mujeres que reciben cualquiera de las heparinas deben consumir cada día un complemento de 1 500 mg de calcio oral (Cunningham, 2005; Lockwood, 2012).

Anticoagulación y aborto

El tratamiento de la DVT con heparina no impide interrumpir el embarazo con un legrado minucioso. Una vez que los productos de la concepción se extraen sin dañar el aparato reproductivo es posible reiniciar la dosis completa de heparina en un lapso de varias horas.

Anticoagulación y nacimiento

Los efectos de la heparina sobre la hemorragia durante el parto depende de varios factores: 1) dosis, vía y momento de la administración; 2) número y profundidad de las incisiones y laceraciones; 3) intensidad de las contracciones miometriales posparto; y 4) presencia de otros defectos de la coagulación. La hemorragia no debe aumentar demasiado con el parto vaginal si no existen laceraciones y si el útero se contrae con rapidez. Infortunadamente, no siempre existen estas condiciones ideales. Por ello, la heparina se suspende casi siempre durante el trabajo de parto y el nacimiento.

El American College of Obstetricians and Gynecologists (2020b) recomienda reiniciar la UFH o la LMWH entre 4 y 6 h después del parto vaginal o entre 6 y 12 horas tras la cesárea. En su revisión, Moriuchi et al. (2019) encontraron que la tromboprofilaxis instituida en las primeras 24 h posteriores a la cesárea es segura. En el Parkland Hospital, los autores esperan por lo menos 24 h para restablecer la dosis terapéutica de heparina luego de una cesárea o un parto con laceraciones considerables.

La trombosis limitada estrictamente a las venas superficiales del sistema safeno suele acompañarse de varices o alguna secuela de un catéter intravenoso a permanencia. Se trata con analgésicos, medias elásticas, calor y reposo. La trombosis venosa superficial incrementa el riesgo de DVT entre cuatro y seis veces. En un metaanálisis de pacientes no embarazadas con tromboflebitis, 18% tuvo DVT concomitante y 7% una embolia pulmonar (Di Minno, 2016). Aunque es controversial, la American Society of Hematology sugiere instituir tratamiento con LMWH (Bates, 2018).

A pesar de que provoca cerca de 10% de las muertes maternas, la embolia pulmonar es poco frecuente durante el embarazo y el puerperio. Según Marik y Plante (2008), 70% de las embarazadas que sufren una embolia pulmonar tiene datos clínicos de DVT. Debe recordarse que entre 30% y 60% de las mujeres con una DVT tiene una embolia pulmonar silenciosa.

Cuadro clínico

En casi 2 500 pacientes sin embarazo con una embolia pulmonar comprobada, los síntomas incluyeron disnea en 82%, dolor torácico en 49%, tos en 20%, síncope en 14% y hemoptisis en 7% (Goldhaber, 1999). Otros hallazgos clínicos frecuentes son taquipnea, aprensión y taquicardia. En algunos casos se escuchan el cierre pulmonar acentuado, estertores o frote pleural.

En el electrocardiograma se registra a menudo desviación del eje hacia la derecha e inversión de la onda T en las derivaciones precordiales anteriores. En la mayor parte de los casos, la radiografía de tórax es normal. En otros se identifican datos inespecíficos, como atelectasias, infiltrados, cardiomegalia o derrame. La trama vascular en la región pulmonar que irriga la arteria obstruida puede estar ausente. Aunque la mayoría de las mujeres muestra hipoxemia, los gases arteriales normales no excluyen la embolia pulmonar. Cerca de 33% de las pacientes jóvenes tiene una P_O2 > 80 mmHg. Por lo tanto, la diferencia de la tensión de oxígeno alveoloarterial constituye un indicador más útil de esta enfermedad. Más de 86% de las pacientes con embolia pulmonar aguda tiene una diferencia alveoloarterial > 20 mmHg (Lockwood, 2012). Incluso con una embolia pulmonar masiva, los signos, síntomas y resultados de los análisis que sustentan el diagnóstico suelen ser con frecuencia inespecíficos.

Embolia pulmonar masiva y submasiva

Estos trastornos se definen como la embolia que causa inestabilidad hemodinámica y representan 5% a 10% de los casos (Handal-Örefice, 2019). La obstrucción mecánica aguda de la vasculatura pulmonar aumenta la resistencia vascular y causa hipertensión pulmonar seguida de dilatación aguda del ventrículo derecho. En una paciente sana, la hipertensión pulmonar no aparece sino hasta que se obstruye entre 60% y 75% del árbol vascular pulmonar (Guyton, 1954). Además, el colapso circulatorio requiere una obstrucción de 75% a 80%. Esto se muestra en la figura 55–4 y subraya que la mayor parte de las embolias agudas sintomáticas es grande y probablemente en silla de montar (Singhal, 1973). Estas se sospechan cuando la presión en la arteria pulmonar se eleva de manera considerable en la ecografía.

La embolia submasiva se diagnostica cuando existe evidencia de disfunción del ventrículo derecho (Handal-Örefice, 2019). La tasa de mortalidad es cercana a 25%, frente a 1% sin dicha disfunción (Kinane, 2008). En estos casos es importante administrar cristaloides con cuidado y mantener la presión arterial con vasopresores. La administración radical de líquidos intravenosos se ha vinculado con recrudecimiento de la disfunción ventricular derecha (Konstantides, 2014). Como se describe en párrafos anteriores, antes de la trombólisis, la colocación de un filtro o la embolectomía debe administrarse oxígeno, intubar a la paciente y conectarle a un respirador.

Diagnóstico

En la mayor parte de los casos, el diagnóstico de una embolia pulmonar requiere un alto índice de sospecha que exige una valoración objetiva. Cuando se sospecha una embolia pulmonar durante el embarazo, una inquietud es la exposición de la madre y el feto a la radiación ionizante. Sin embargo, esta inquietud se anula en gran medida por el peligro de pasar por alto un diagnóstico potencialmente letal. Además, establecer en forma errónea un diagnóstico de embolia pulmonar en una embarazada también supone problemas. Expone a la madre y al feto de manera innecesaria a los riesgos del tratamiento con anticoagulantes y repercute en los planes para el nacimiento, la anticoncepción futura y la tromboprofilaxis durante los embarazos ulteriores. En consecuencia, los investigadores deben confirmar la certeza del diagnóstico (Cohen, 2020).

El diagnóstico de la embolia pulmonar sigue el mismo algoritmo que el de la DVT mostrado en la figura 55–2. Además de una ecografía compresiva de las extremidades, cuando se sospecha una embolia pulmonar, tanto la radiografía de tórax como el electrocardiograma son en ocasiones reveladores. La ecocardiografía es útil para detectar otros trastornos que simulan embolia pulmonar (infarto agudo de miocardio, taponamiento pericárdico y disección aórtica). Otras imágenes como CT, MR o gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión confirman el diagnóstico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020b). La American Society of Hematology recomienda realizar una gammagrafía pulmonar como herramienta diagnóstica de primera línea (Bates, 2018). En el Parkland Hospital, los autores prefieren una angiografía pulmonar con CT cuando se sospecha embolia pulmonar.

Angiografía pulmonar con tomografía computarizada

La angiografía pulmonar con CT y multidetector (CTPA, CT-pulmonary angiography) es la técnica empleada con más frecuencia para diagnosticar embolia pulmonar en las personas sin embarazo. Esta técnica se describe con mayor detalle en el capítulo 49 y en la figura 55–5 se muestra un ejemplo de la imagen. La exposición fetal calculada a las radiaciones es de 0.45 a 0.6 mGy. La dosis mamaria materna calculada es de 10 a 70 mGy (Waksmonski, 2014).

La CTPA tiene muchas ventajas, pero lo autores han encontrado que su mejor resolución permite reconocer embolias distales pequeñas que antes eran inaccesibles y que tienen importancia clínica incierta. Otros autores han publicado observaciones similares (Anderson, 2007; Hall, 2009). Bourjeily et al. (2012) condujeron un estudio de seguimiento de 318 embarazadas con CTPA negativa realizada por sospecha de embolia pulmonar. Todas ellas fueron examinadas tres meses después del cuadro inicial o a las seis semanas del puerperio. En ninguna se diagnosticó después una tromboembolia.

Gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión

Esta técnica comprende una dosis pequeña de radiotrazador como macroagregado de albúmina marcado con tecnecio-99m de administración intravenosa. La exposición a la radiación en el feto y la leche materna es mínima (0.1 a 0.4 mGy). La gammagrafía no siempre ofrece un diagnóstico definitivo puesto que muchos otros trastornos causan defectos de la perfusión. Son ejemplos la neumonía y el broncoespasmo local. Chan et al. (2002) encontraron que 25% de las gammagrafías de ventilación-perfusión en embarazadas no fue diagnóstico. En estos casos se prefiere la CTPA (Tromeur, 2017).

Para valorar la utilidad de la gammagrafía pulmonar y la CTPA, Revel et al. (2011) valoraron a 137 embarazadas con sospecha de embolia pulmonar. Ambos estudios tuvieron un rendimiento similar y no hubo diferencias significativas en cuanto a la proporción de resultados positivos, negativos o indefinidos. De manera específica, la proporción de resultados indefinidos es cercana a 20%. Asimismo, en una revisión sistemática se concluyó que tanto la CTPA como la gammagrafía pulmonar son adecuadas para excluir una embolia pulmonar durante el embarazo (van Mens, 2017).

Angiografía pulmonar intravascular

Para esta es necesario cateterizar el lado derecho del corazón; se considera el estudio de referencia para la embolia pulmonar. Sin embargo, con la nueva generación de tomógrafos multidetectores se ha objetado la función de la angiografía pulmonar invasiva. Esto resulta en especial verdadero dada la exposición tan grande a la radiación del feto (Konstantinides, 2014). Tiene otros inconvenientes, como ser tardada y molesta y algunas veces se acompaña de alergia al colorante e insuficiencia renal. Se reserva para confirmar el diagnóstico cuando los demás estudios menos invasivos son ambiguos.

Tratamiento

El tratamiento inmediato de la embolia pulmonar es la anticoagulación completa similar a la DVT como se muestra en el cuadro 55–4. Varios procedimientos adicionales están indicados en ocasiones.

Filtros de la vena cava

Las mujeres que sufren una embolia pulmonar de forma reciente y deben someterse a una cesárea constituyen un problema particularmente grave. La reversión de la coagulación puede propiciar la formación de otro émbolo y la cirugía durante la anticoagulación completa genera a menudo una hemorragia grave o hematomas problemáticos. En estos casos debe preverse la posibilidad de colocar un filtro en la vena cava antes de la cirugía (Marik, 2008). Además, en la circunstancia muy rara en la que el tratamiento con heparina no previene una embolia pulmonar proveniente de la pelvis o las piernas o si la embolia procede de estos sitios a pesar del tratamiento con heparina, también está indicado instalar un filtro en la vena cava. Estos filtros se utilizan asimismo después de una embolia masiva en los pacientes que no son elegibles para la trombólisis.

Este filtro se introduce a través de la vena femoral o yugular y es posible hacerlo durante el trabajo de parto (Jamjute, 2006). La colocación sistemática del filtro no ofrece mayores ventajas que la heparina aislada (Decousus, 1998). Es posible emplear filtros recuperables como protección a corto plazo que se extraen una a dos semanas después (Liu, 2012). En su revisión sistemática, Harris et al. (2016) encontraron que la tasa de complicaciones en las embarazadas con filtros de la vena cava es similar a la de las no embarazadas. En otra serie de 24 filtros colocados en pacientes obstétricas, 29% tuvo complicaciones, incluido el fracaso para extraerlo (Rottenstreich, 2019).

Trombólisis

Comparada con la heparina, los trombolíticos posibilitan una lisis más rápida de los coágulos pulmonares y con ello mejora la hipertensión pulmonar en los casos graves (Bates, 2021; Goldhaber, 2018). En un estudio de pacientes sin embarazo a quienes se administró heparina por una embolia pulmonar submasiva aguda, las que recibieron el activador del plasminógeno tisular recombinante alteplasa tuvieron menor riesgo de morir o aumentar el tratamiento (Konstantinides, 2002). Un metaanálisis de estudios clínicos en pacientes sin embarazo publicó que el riesgo de recurrencia o muerte fue bastante menor en las personas que recibieron trombolíticos respecto de quienes recibieron solo heparina (10% contra 17% (Agnelli, 2002). Sin embargo, es importante señalar que hubo cinco (2%) hemorragias letales en el grupo que recibió trombólisis y ninguno en el grupo en el que se administró heparina.

Existen varias publicaciones de casos y revisiones sobre trombólisis en mujeres embarazadas. Leonhardt et al. (2006) identificaron 28 publicaciones del activador del plasminógeno hístico durante la gestación. Diez casos fueron de tromboembolia. Los índices de complicaciones fueron similares a los de las no embarazadas y los autores concluyeron que este tratamiento no debe diferirse durante el embarazo cuando está indicado. Akazawa y Nishida (2017) revisaron 13 casos de tratamiento trombolítico durante las primeras 48 h después del parto. En cinco de ocho cesáreas se necesitaron transfusiones sanguíneas, incluidos tres casos de histerectomía y dos de drenaje de hematomas. Sousa-Gomes et al. (2019) revisaron los resultados en 141 embarazadas que recibieron trombólisis por VTE o apoplejía. Tres por ciento de los casos murió y en 9% hubo hemorragia considerable.

Embolectomía

En vista de la eficacia de la trombólisis y los filtros, rara vez está indicada la embolectomía quirúrgica. La experiencia publicada con embolectomía de urgencia durante el embarazo está limitada a publicaciones de casos (Colombier, 2015; Saeed, 2014). A partir de su revisión, Ahearn et al. (2002) observaron que si bien el riesgo quirúrgico para la madre es razonable, el índice de óbitos es de 20% a 40%.

Una revisión Cochrane sobre las guías de la tromboprofilaxis durante el embarazo concluyó que no existe un acuerdo global sobre las mujeres a las que debe ofrecerse la tromboprofilaxis (Middleton, 2021). La American Society of Hematology resumió que las recomendaciones basadas en evidencias dependen en buena medida de estudios observacionales y datos extrapolados de pacientes no embarazadas. En muchos casos, esto les condujo a sugerir (más que recomendar) diversos esquemas de tromboprofilaxis (Bates, 2018). En un estudio previo, Cleary-Goldman et al. (2007) realizaron encuestas a 151 miembros del American College of Obstetricians and Gynecologists y publicaron que es frecuente la intervención sin una indicación clara. En el cuadro 55–5 se enumeran varias recomendaciones consensuadas para la tromboprofilaxis. En algunos casos se mencionan varias opciones, lo que ilustra la confusión que predomina en la actualidad. Es importante subrayar que la decisión de tratar con anticoagulantes durante el embarazo depende también de los antecedentes personales de VTE, antecedentes familiares de VTE, gravedad de las trombofilias y otros factores de riesgo como obesidad, cesárea o inmovilización prolongada (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020a).

Tromboembolia venosa previa

En general se recomienda la vigilancia prenatal o la profilaxis con heparina para las mujeres con VTE previa, pero sin un factor de riesgo recurrente. Sin embargo, Tengborn et al. (1989) sugirieron que dicha medida no siempre es efectiva y publicaron los resultados de 87 mujeres suecas que habían padecido tromboembolias previas pero sin realizar nunca pruebas de trombofilias. Pese a la profilaxis con heparina no fraccionada, que fue por lo regular de 5 000 U cada 12 h, 15% padeció VTE recurrente prenatal. Esta cifra se compara con el 12% de las que no recibieron heparina.

Brill-Edwards et al. (2000) estudiaron de manera prospectiva a 125 embarazadas con una sola VTE previa. No se administró heparina prenatal, pero sí tratamiento anticoagulante durante cuatro a seis semanas después del parto. Seis mujeres sufrieron trombosis venosa recurrente, pero no hubo recurrencias en las mujeres sin una trombofilia conocida o en quienes la trombosis previa estaba vinculada con algún factor de riesgo temporal. Un estudio de 88 mujeres sin anticuerpos antifosfolípidos que no recibieron profilaxis antitrombótica informó una VTE durante el embarazo o el puerperio en 22% (De Stefano, 2006). En las 20 mujeres cuya trombosis se relacionó con algún factor de riesgo transitorio (sin incluir al embarazo o el uso de anticonceptivos orales) no hubo recurrencias durante el embarazo, pero sí dos en el puerperio. Estos hallazgos implican que las mujeres con una trombosis previa relacionada con una trombofilia, o en ausencia de un factor de riesgo temporal, por lo general deben recibir profilaxis prenatal o posparto (Connors, 2017). Esta información también sugiere que para las mujeres con una VTE previa, la profilaxis antitrombótica durante el embarazo se debe diseñar de acuerdo con las circunstancias del episodio original.

Es importante señalar que la VTE puede recurrir pese a la profilaxis antitrombótica. En un estudio de 270 mujeres que habían padecido cuando menos una VTE se encontró que 10% sufrió una VTE recurrente (Galambosi, 2014). Doce de esas recurrencias ocurrieron al principio del embarazo antes de instituir la profilaxis antitrombótica y 16 aparecieron a pesar de la profilaxis con LMWH.

En la práctica de los autores de muchos años en el Parkland Hospital, en las mujeres con antecedentes de VTE se administraba 5 000 a 7 500 unidades de UFH por vía subcutánea dos a tres veces al día. En fecha más reciente se utilizan 40 mg diarios de enoxaparina subcutánea y se cambia a UFH cerca del parto. Con cualquiera de estos regímenes es infrecuente que recurra una embolia por DVT demostrada.

Cesárea

El riesgo de DVT, y en particular de tromboembolia letal, es mucho mayor después de una cesárea que luego de un parto vaginal. Si se toma en cuenta que 33% de las mujeres que pare en Estados Unidos al año se somete a una cesárea, la embolia pulmonar constituye desde luego una causa importante de mortalidad materna (Creanga, 2017; Petersen, 2019). Pese a ello, la falta de consenso descrita antes por Middleton et al. (2021) introduce variaciones considerables en las recomendaciones actuales del American College of Obstetricians and Gynecologists, el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists y el American College of Chest Physicians (Palmerola, 2016).

En algunos casos, el cumplimiento estricto de las normas de estas sociedades después de una cesárea confiere mayor riesgo. De acuerdo con la Society for Maternal-Fetal Medicine (2020), si se siguieran las guías del American College of Obstetricians and Gynecologists, solo 1% de estas mujeres sería elegible para la tromboprofilaxis. Casi 85% del mismo grupo recibiría tromboprofilaxis si se siguen las normas del Royal College y alrededor de 35% si se acatan las guías del American College of Chest Physician. En el cuadro 55–6 se muestran algunas comparaciones de estas normas para la tromboprofilaxis.

Desde el año 2011, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2020b) recomienda utilizar algún dispositivo de compresión neumática antes de la cesárea en las mujeres que no han recibido tromboprofilaxis. Esta recomendación se basó sobre todo en consensos y opinión de expertos. Para las mujeres sometidas a una cesárea y con otros factores de riesgo de tromboembolia se recomiendan tanto los dispositivos de comprensión neumática como la UFH o LMWH. El American College of Obstetricians and Gynecologists señala que la cesárea de urgencia no se debe diferir por el tiempo necesario para instituir la tromboprofilaxis.

La implementación de esta estrategia por el Hospital Corporation of America, que es el sistema más grande de salud obstétrica en Estados Unidos, se acompañó de una reducción de las muertes por embolia pulmonar de 7 de 458 097 nacimientos por cesárea a 1 en 465 880 nacimientos por cesárea (Clark, 2011, 2014).

En el año 2016, el National Partnership por Maternal Safety publicó varias recomendaciones consensuadas para evitar la VTE materna (D’Alton, 2016). Estas recomendaciones incluían empleo extendido de tromboprofilaxis prenatal para las mujeres hospitalizadas durante tres días o más, el uso amplio de profilaxis durante el parto vaginal y después, y profilaxis farmacológica general en la mayoría de las mujeres después de una cesárea. En respuesta, Sibai y Rouse (2016) expresaron su inquietud acerca de que estas recomendaciones nuevas se derivan de información escasa y aplicación dudable en las pacientes obstétricas. Solicitaron evidencia de mejor calidad para medir los beneficios, daños y costos de una tromboprofilaxis con más fármacos. Como lo expresa de manera acertada Macones (2017), “una intervención, como la tromboprofilaxis poscesárea con más fármacos, en la que existen inquietudes reales sobre la eficacia y seguridad, requiere un grado mucho mayor de evidencia antes de implementar una norma nacional.” Los autores están de acuerdo con esta opinión.