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El reconocimiento de la gravedad de la hemorragia obstétrica es fundamental para su tratamiento. Sin embargo, las estimaciones visuales, en especial en casos de hemorragia intensa, son notoriamente inexactas. En muchos casos, las pérdidas de volumen reales suelen ser de dos a tres veces la estimación clínica. Además, en obstetricia, parte y a veces incluso toda la sangre perdida puede estar oculta. La estimación se complica aún más porque la hemorragia en el periodo cercano al término del embarazo también incluye el aumento de la volemia circulante durante el embarazo. Después de perder el volumen correspondiente a la hipervolemia del embarazo durante el parto, se puede estimar la hemorragia calculando la pérdida de 500 mL por cada reducción del hematocrito de 3% en volumen. Su punto más bajo depende de la velocidad de reanimación con soluciones cristaloides y hemoderivados intravenosos. Con la hemorragia continua, el hematocrito en tiempo real alcanza su máximo siempre que se mide en la sala de partos, en el quirófano o en el área de recuperación.
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Prudentemente, si la hemorragia se considera superior a la media, se determina el hematocrito y se hacen planes para someter a la paciente a observación en busca de posible deterioro fisiológico. La determinación de la hemorragia recomendada por el American College of Obstetricians and Gynecologists (2019b) se analiza en detalle en el capítulo 42. La diuresis medida cada hora es uno de los “signos vitales” más importantes. A menos que se administren fármacos diuréticos (y rara vez se indican en casos de sangrado activo), la diuresis medida con precisión refleja el estado de la perfusión renal. Esto a su vez refleja la perfusión de otros órganos vitales. El volumen de diuresis debe ser ≥ 30 mL/h y preferiblemente ≥ 50 mL/h.
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Otro factor importante por considerar en el tratamiento de la hemorragia es si existen procoagulantes adecuados para lograr la formación y estabilidad del coágulo. Muchos casos de hemorragia obstétrica grave se complican aún más por la coagulación intravascular diseminada (DIC, disseminated intravascular coagulation), en la que se presenta disfunción de la coagulación.
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TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA
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El estado de choque por hemorragia evoluciona a través de varias etapas (Cannon, 2018). En etapas iniciales, disminuyen la presión arterial media, el volumen sistólico, el gasto cardiaco, la presión venosa central y la presión de enclavamiento en la arteria pulmonar. Las mayores diferencias en los valores del contenido de oxígeno arteriovenoso reflejan una mayor extracción de oxígeno en los tejidos, aunque disminuye el consumo global de oxígeno.
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El flujo sanguíneo a los lechos capilares está controlado por arteriolas, que son vasos de resistencia y controlados parcialmente por el sistema nervioso central (SNC). Sin embargo, casi 70% de la volemia está contenida en las vénulas, que son vasos de resistencia pasiva controlados por factores humorales. ...