CAPÍTULO 46: Embarazo posmaduro

Los adjetivos posmaduro, prolongado y tardío se usan de manera indistinta para describir embarazos que han rebasado una duración considerada como el límite superior normal. Se evita el uso del término embarazo posfechado porque el verdadero problema en muchos embarazos posmaduros es la incertidumbre de la fecha probable de parto (EDD, estimated date of delivery). El término posmaduro se reserva para el síndrome fetal clínico poco frecuente en el que el recién nacido muestra características reconocibles que indican un embarazo patológicamente prolongado. Por lo tanto, se prefiere el término embarazo prolongado o posmaduro para un embarazo extendido en términos cronológicos.

El embarazo posmaduro se define como aquel que excede las 42^0/7 semanas o ≥ 294 días desde el primer día del último periodo menstrual (LMP, last menstrual period). Es importante destacar que se trata de 42 “semanas completas”. Los embarazos entre 41^1/7 y 41^6/7 semanas, aunque se encuentran en la semana 42, no completan las 42 semanas hasta que transcurre el séptimo día. Estos se consideran embarazos de término tardíos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019e, 2020b).

La definición actual de embarazo posmaduro supone que la ovulación ocurre dos semanas después del último periodo menstrual. Por lo tanto, es posible que algunos embarazos no sean posteriores al término debido a un error al recordar la fecha del último periodo menstrual o si hubo un retraso en la ovulación. Incluso si se recuerda con precisión el último periodo menstrual, aún existen imprecisiones y la ecografía del primer trimestre es el método más preciso para establecer o confirmar la edad gestacional (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019b, 2020b). Varios estudios sustentan esta información (Bennett, 2004; Joseph, 2007). Si están disponibles, las edades gestacionales calculadas a partir de la fecha de la última menstruación y de la primera ecografía precisa se hacen concordar como se muestra en el cuadro 14–1 y se registra la fecha probable de parto (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019c).

De los 3.75 millones de recién nacidos en Estados Unidos durante el 2019, 0.3% de los nacimientos tuvo lugar después de la semana 42 (Martin, 2021). Esta tasa ha disminuido debido a la mejor precisión de la datación del embarazo y la intervención temprana. Para identificar los factores predisponentes del embarazo posmaduro, un análisis de la Danish Birth Cohort observó que solo el índice de masa corporal antes del embarazo ≥ 25 y la nuliparidad se relacionaban en grado significativo (Olesen, 2006). Otros autores han notificado nexos similares (Arrowsmith, 2011; Mission, 2015). Las nulíparas con un cuello uterino largo a la mitad del embarazo (tercer o cuarto cuartil) tienen el doble de probabilidades de terminar el embarazo después de las 42 semanas (Van der Ven, 2016). Por último, el riesgo de resultados adversos del embarazo en los embarazos posmaduros se incrementa con la mayor edad materna (Kortekaas, 2020).

La tendencia de algunas madres a tener nacimientos posmaduros repetidos sugiere que algunos embarazos prolongados están determinados de forma biológica. En un estudio, si una madre y una hija tuvieron un embarazo prolongado, el riesgo de que la hija experimentara un embarazo posmaduro subsiguiente se elevó en forma significativa (Oberg, 2013). Los genes maternos, no los paternos, influyen en el embarazo prolongado (Laursen, 2004). Por ejemplo, los genes de un locus del cromosoma 2q13 se vinculan con la duración de la gestación (Liu, 2019). Como se menciona en el capítulo 5, los factores fetoplacentarios poco frecuentes que predisponen al embarazo posmaduro incluyen anencefalia, hipoplasia suprarrenal y deficiencia de sulfatasa placentaria ligada al cromosoma X (Ayyavoo, 2014; MacDonald, 1965).

Las tasas de muerte fetal, muerte neonatal y morbilidad infantil aumentan si el producto nace después de la fecha probable de parto. Los datos de épocas anteriores a la intervención generalizada para los embarazos posmaduros son muy ilustrativos. En dos grandes estudios suecos, la tasa de mortalidad perinatal alcanzó su nadir entre las semanas 39 y 40 de gestación y aumentó a partir de entonces (fig. 46–1). Esta tendencia también se registró en Estados Unidos (MacDorman, 2009). Las principales causas de morbilidad en estos estudios incluyen hipertensión gestacional, trabajo de parto prolongado con desproporción cefalopélvica, lesiones en el nacimiento y encefalopatía hipóxico-isquémica (cuadro 46–1). Se informaron resultados similares en 78 022 mujeres con embarazos posmaduros antes de que se adoptara la inducción sistemática del trabajo de parto en Dinamarca (Olesen, 2003). Se ha publicado un ligero incremento de las tasas de parálisis cerebral y puntuaciones del coeficiente intelectual (IQ, intelligence quotient) dos puntos menores en los nacimientos posmaduros (Moster, 2010; Williams, 2020; Yang, 2010). Por el contrario, los datos no relacionan el autismo con el nacimiento posmaduro (Gardener, 2011).

Alexander et al. (2000a) revisaron 56 317 embarazos con producto único con nacimiento ≥ 40 semanas entre 1988 y 1998 en el Parkland Hospital. Se indujo el trabajo de parto en 35% de los embarazos tras completarse las 42 semanas. La tasa de cesárea por distocia o sufrimiento fetal fue significativamente mayor a las 42 semanas en comparación con los embarazos previos. Más recién nacidos de embarazos posmaduros ingresaron en unidades de cuidados intensivos. En particular, la incidencia de convulsiones y muertes neonatales se duplicó a las 42 semanas.

Smith (2001) ha puesto en duda los análisis como estos porque la población en riesgo de mortalidad perinatal en una semana determinada consiste en todos los embarazos en curso en lugar de solo los nacimientos en una semana determinada. Para calcular las tasas de mortalidad perinatal, este especialista utilizó solo los nacimientos en una semana determinada de gestación de 37 a 43 semanas completadas en comparación con la probabilidad acumulada de muerte (índice perinatal) cuando todos los embarazos en curso se incluyen en el denominador. Con este cálculo, el parto a las 38 semanas de gestación tuvo el riesgo más bajo de muerte perinatal. En la práctica actual, la muerte perinatal se equilibra con la morbilidad relacionada con la inmadurez. Esto justifica retrasar el parto hasta las 39 semanas de gestación, a menos que una comorbilidad obligue a realizar una intervención más temprana (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019d).

Síndrome de posmadurez

El recién nacido posmaduro es singular y sus características incluyen piel arrugada, irregular y descamada; un cuerpo largo y delgado que sugiere emaciación; y madurez avanzada en la que el recién nacido tiene los ojos abiertos, está inusualmente alerta y parece avejentado y preocupado (fig. 46–2). En las palmas y las plantas de los pies pueden identificarse arrugas prominentes y las uñas suelen ser largas. La mayor parte de los recién nacidos posmaduros no tiene restricciones técnicas de crecimiento porque su peso al nacer rara vez desciende por debajo del percentil 10° para la edad gestacional (cap. 47). Sin embargo, es posible una restricción grave del crecimiento, que lógicamente debió preceder a la finalización de las 42 semanas.

La incidencia del síndrome de posmadurez en recién nacidos a las 41, 42 o 43 semanas no se ha determinado de manera concluyente, pero el síndrome complica a 10% a 20% de los embarazos a las 42 semanas completadas (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020b). El oligohidramnios relacionado eleva en grado sustancial la probabilidad de posmadurez. Trimmer et al. (1990) informaron que 88% de los fetos era posmaduro si se presentaba oligohidramnios, definido por una cavidad de líquido amniótico vertical con dimensiones ecográficas máximas ≤ 1 cm a las 42 semanas.

Disfunción placentaria

Muchos clínicos creen que el embarazo prolongado es un estado anormal. Redman y Staff (2015) sugirieron que la capacidad placentaria limitada, caracterizada por disfunción del sincitiotrofoblasto, explica la mayor parte de los riesgos del síndrome de posmadurez. Un modelo murino de fetos nacidos muertos apoya esta teoría (Rahman, 2017).

Clifford (1954) propuso que los cambios cutáneos relacionados aparecen después de la pérdida de los efectos protectores de la vérnix caseosa. También atribuyó el síndrome de posmadurez al envejecimiento placentario, aunque en el plano histológico no se encontró degeneración placentaria. Aun así, la presuposición de que la posmadurez proviene de la insuficiencia placentaria ha persistido a pesar de la ausencia de hallazgos morfológicos o cuantitativos significativos (Larsen, 1995; Redman, 2015; Rushton, 1991). Sin embargo, la tasa de apoptosis placentaria (muerte celular programada) es significativamente mayor a las 41 a 42 semanas completadas en comparación con la registrada entre las 36 y 39 semanas (Smith, 1999). Varios genes proapoptóticos, como el de la kisspeptina, muestran regulación ascendente en muestras de placentas posmaduras en comparación con los mismos genes de las placentas con embarazos a término (Torricelli, 2012). La importancia clínica de la apoptosis no es clara.

Jazayeri et al. (1998) investigaron las concentraciones de eritropoyetina en sangre del cordón umbilical en 124 recién nacidos con crecimiento apropiado nacidos entre las semanas 37 y 43. El único estimulador conocido de la eritropoyetina es la disminución de la presión parcial de oxígeno. Por lo tanto, analizaron si existía compromiso de la oxigenación fetal a causa del envejecimiento placentario en los embarazos posmaduros. Todas las mujeres tuvieron trabajo de parto y parto sin complicaciones. Las concentraciones de eritropoyetina en sangre del cordón umbilical fueron significativamente elevadas en embarazos que alcanzaron las 41 semanas o más. Aunque las puntuaciones de Apgar y los estudios del estado acidobásico fueron normales, estos investigadores concluyeron que la oxigenación fetal se redujo en algunos embarazos posmaduros.

Sin embargo, de manera característica, el feto posmaduro continúa su aumento de peso y por tanto es inusualmente grande al nacer. Esto sugiere que la función placentaria no se ve gravemente comprometida. En realidad, el crecimiento fetal continuo es la norma, aunque a un ritmo más lento a partir de las 37 semanas completadas (fig. 46–3). Nahum et al. (1995) confirmaron que el crecimiento fetal prosigue hasta al menos las 42 semanas. No obstante, el flujo sanguíneo a través del cordón umbilical no se incrementa de forma concomitante (Link, 2007).

Sufrimiento fetal y oligohidramnios

Leveno et al. (1984) describieron las principales razones del aumento de los riesgos para los fetos posmaduros. Se identificó que el riesgo fetal prenatal y el estado fetal preocupante durante el parto son consecuencia de la compresión del cordón umbilical vinculada con el oligohidramnios. En su análisis de 727 embarazos posmaduros, el estado fetal inquietante durante el parto detectado por monitorización electrónica no se acompañó de desaceleraciones tardías características de la insuficiencia uteroplacentaria. En cambio, una o más desaceleraciones prolongadas, tal y como se muestra en la figura 46–4, precedieron a casi 75% de los casos de pacientes que requirieron cesárea de urgencia por trazos de frecuencia cardiaca fetal anormales. En todos los casos, excepto en dos, hubo desaceleraciones variables. Otro patrón de frecuencia cardiaca fetal común, aunque no ominoso en sí mismo, fue una línea basal irregular. Como se describe en el capítulo 24, estos hallazgos son consistentes con la oclusión del cordón como la causa próxima de los trazos anómalos. Otros aspectos que se correlacionaron incluyeron oligohidramnios y meconio viscoso. Schaffer et al. (2005) refirieron un cordón nucal en patrones anormales de frecuencia cardiaca fetal durante el parto, presencia de meconio y compromiso del estado fetal en embarazos prolongados.

En condiciones normales, el volumen de líquido amniótico continúa su descenso después de las 38 semanas y, desde luego, el oligohidramnios puede volverse problemático. Además, la liberación de meconio en un volumen de líquido amniótico ya reducido tiene como resultado un líquido espeso y viscoso que puede provocar el síndrome de aspiración de meconio (cap. 33). El riesgo de esto aumenta a 5% a las 42 semanas (Ward, 2020).

Restricción del crecimiento fetal

A finales del decenio de 1990 se identificó la importancia clínica de la restricción del crecimiento fetal en un embarazo por lo demás no complicado. Los datos del National Swedish Medical Birth Registry mostraron que los mortinatos eran más comunes entre los recién nacidos con restricción de crecimiento que nacieron después de las 42 semanas de gestación (Clausson, 1999; Divon, 1998). En realidad, casi 33% de los recién nacidos muertos a término mostró restricción del crecimiento. Durante este tiempo en Suecia, la inducción del trabajo de parto y las pruebas fetales prenatales por lo general comenzaron a las 42 semanas. En un estudio del Parkland Hospital, Alexander et al. (2000d) analizaron los resultados de 355 recién nacidos de embarazos con ≥ 42 semanas y con pesos al nacimiento por debajo del percentil 3°. Estos resultados se compararon con los de 14 520 recién nacidos de edad similar por encima del percentil 3°. Las tasas de morbilidad y mortalidad fueron significativamente más altas en los recién nacidos con restricción del crecimiento. Además, casi 25% de todos los mortinatos relacionados con embarazos prolongados se produjo en este número comparativamente pequeño de fetos con restricción de crecimiento.

Oligohidramnios

Las complicaciones del embarazo posmaduro reconocidas incluyen oligohidramnios y macrosomía fetal. En 38 embarazos posmaduros, Trimmer et al. (1990) midieron por ecografía la producción de orina fetal por hora mediante cuantificaciones secuenciales del volumen vesical. Se observó que la disminución de la producción de orina se vinculaba con oligohidramnios. Con estudios Doppler, Oz et al. (2002) concluyeron que el flujo sanguíneo renal fetal se reduce en los embarazos posmaduros complicados con oligohidramnios. La falta de aumento del flujo sanguíneo umbilical después del término puede ser una causa posible (Link, 2007).

La disminución del volumen de líquido amniótico a cualquier edad gestacional significa aumento del riesgo fetal. Por desgracia, falta un método exacto para definir esta reducción de volumen. En la actualidad, las opciones incluyen la medición ecográfica de la bolsa vertical más profunda o el cálculo del índice de líquido amniótico (AFI, amnionic fluid index) (cap. 14). Un estudio de embarazos posmaduros intentó determinar qué criterios de volumen de líquido amniótico predecían mejor los resultados normales y anormales (Fischer, 1993). Cuanto más pequeña sea la bolsa de líquido amniótico, mayor será la probabilidad de oligohidramnios de importancia clínica. Sin embargo, el volumen normal de líquido amniótico no evitó la aparición de malos resultados. Un estudio clínico con asignación al azar distribuyó a 500 mujeres con embarazos posmaduros a una valoración mediante el índice de líquido amniótico o la bolsa vertical más profunda (Alfirevic, 1997). Los autores concluyeron que el índice de líquido amniótico sobreestimó el número de resultados anormales en los embarazos posmaduros.

Cualesquiera que sean los criterios utilizados para diagnosticar oligohidramnios en embarazos posmaduros, la mayor parte de los investigadores ha encontrado una mayor incidencia de alguna medición de “compromiso fetal” durante el trabajo de parto. Por lo tanto, el oligohidramnios, según la mayor parte de las definiciones, es un hallazgo de relevancia clínica. Por el contrario, un volumen “normal” de líquido amniótico es poco convincente como reflejo del bienestar fetal. Esto puede relacionarse con la rapidez con la que puede desarrollarse el oligohidramnios patológico.

Macrosomía

El ritmo de aumento de peso fetal alcanza su punto máximo casi a las 37 semanas (fig. 46–3). Aunque el ritmo de crecimiento decrece en ese momento, el aumento de peso sigue en la mayor parte de los fetos. Según Duryea et al. (2014), el percentil 95° a las 42 semanas es de 4 475 g. Aun así, en un estudio, la lesión del plexo braquial no se relacionó con el embarazo posmaduro (Walsh, 2011).

En términos intuitivos, la morbilidad materna y fetal vinculada con la macrosomía se mitigaría al parecer con la inducción oportuna del trabajo de parto para evitar un mayor crecimiento. Sin embargo, este no parece ser el caso. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2020a) concluye que la evidencia actual no sustenta dicha práctica en mujeres a término con sospecha de macrosomía fetal. Además, señala que, en ausencia de diabetes, el parto vaginal no está contraindicado para mujeres con un peso fetal calculado hasta de 5 000 g (cap. 27). Los problemas obvios de todas estas recomendaciones son las variaciones sustanciales en el cálculo del peso fetal.

Después de completar las 42 semanas se recomienda la inducción del trabajo de parto para ayudar a evitar la morbilidad y la mortalidad ya descritas. Para las gestaciones tardías está indicada alguna intervención, pero el método y el momento no son unánimes. La decisión depende de si la inducción del trabajo de parto está justificada o si lo mejor es el tratamiento expectante con vigilancia fetal. En una encuesta realizada hace más de 15 años, 73% de los miembros del American College of Obstetricians and Gynecologists notificó la inducción sistemática del trabajo de parto en mujeres con embarazos de 41 semanas (Cleary-Goldman, 2006). La mayor parte de las pacientes restantes se sometió a pruebas fetales prenatales dos veces por semana hasta que se completaron 42 semanas (cap. 24).

Factores en la inducción del trabajo de parto

Un cuello uterino blando, dilatado y borrado mejora el éxito de la inducción del trabajo de parto. Sin embargo, los investigadores han utilizado criterios diferentes en los estudios de embarazo prolongado. Harris et al. (1983) definieron un cuello uterino desfavorable con una puntuación de Bishop < 7 y lo informaron en 92% de las mujeres a las 42 semanas de gestación (cap. 26). Otros clínicos observaron que 40% de las mujeres con una gestación de 41 semanas tenía un “cuello uterino no dilatado” (Hannah, 1992). En un estudio de 800 mujeres sometidas a inducción para un embarazo posmaduro en el Parkland Hospital, las pacientes sin dilatación cervical tuvieron una tasa de cesárea dos veces mayor por “distocia” (Alexander, 2000b). En cambio, una longitud cervical ≤ 3 cm medida con ecografía transvaginal predijo una inducción exitosa (Yang, 2004). En un estudio similar, la longitud cervical ≤ 25 mm mostró un resultado predictivo positivo para el parto espontáneo o la inducción exitosa (Vankayalapati, 2008).

Varios investigadores han valorado la inducción de prostaglandina E₂ (PGE₂) y E₁ (PGE₁) en mujeres con un cuello uterino desfavorable y un embarazo posmaduro. Un estudio de la Maternal–Fetal Medicine Units Network (1994) descubrió que el gel de PGE₂ no era más eficaz que el placebo. Alexander et al. (2000c) trataron a 393 mujeres con embarazo posmaduro con PGE₂, sin importar si el cuello uterino fuera “favorable”, e informaron que casi 50% de las 84 mujeres con una dilatación cervical de 2 a 4 cm entró en trabajo de parto solo con la administración de PGE₂. Las prostaglandinas y otros fármacos utilizados para la maduración del cuello uterino se analizan en el capítulo 26.

Se han valorado el barrido o la extracción de las membranas para inducir el parto y por tanto para prevenir el embarazo posmaduro. Un metaanálisis de 44 estudios encontró que la extracción de membranas aumentó ligeramente el parto espontáneo y redujo las tasas de inducción (Finucane, 2020). Sin embargo, esta práctica no disminuye la tasa de cesárea. Otros estudios clínicos han encontrado que el barrido de membranas no reduce la necesidad de inducir el parto (Hill, 2008; Kashanian 2006; Wong, 2002). Los inconvenientes de la extracción de membrana incluyeron dolor, sangrado vaginal y contracciones irregulares sin trabajo de parto.

La posición de la cabeza del feto dentro de la pelvis es otro predictor de una inducción exitosa del embarazo posmaduro. Shin et al. (2004) estudiaron a 484 nulíparas sometidas a inducción después de 41 semanas de gestación. La tasa de cesárea estaba directamente relacionada con la estación. La tasa fue del 6% si el vértice antes de la inducción se hallaba en la estación —1; 20% en la estación —2; 43% en la estación —3 y 77% en la estación —4.

Inducción del trabajo de parto o realización de pruebas fetales

Los beneficios menos que óptimos de la inducción con un cuello uterino desfavorable llevan a algunos médicos a preferir las pruebas fetales prenatales a partir de las 41 semanas completadas. En un estudio canadiense, 3 407 mujeres se asignaron al azar a la inducción del trabajo de parto después de la semana 41 o a la realización de pruebas fetales (Hannah, 1992). La inducción del trabajo de parto ocasionó una reducción pequeña pero significativa de la tasa de cesárea en comparación con las pruebas fetales: 21% contra 24%, respectivamente. Solo hubo dos mortinatos en el grupo de prueba fetal.

La Maternal–Fetal Medicine Network realizó un estudio clínico con asignación al azar de inducción en comparación con la realización de pruebas fetales a partir de las 41 semanas de gestación (Gardner, 1996). La monitorización fetal incluyó pruebas sin estrés y estimación ecográfica del volumen de líquido amniótico efectuados dos veces por semana en 175 mujeres. Los resultados perinatales se compararon con los de 265 mujeres también a las 41 semanas, pero se asignaron al azar a la inducción con o sin maduración cervical. No hubo muertes perinatales y la tasa de cesárea no difirió entre los grupos. Los resultados de este estudio respaldan la validez de cualquiera de los esquemas de tratamiento.

En otro estudio de mujeres que alcanzaron 41 semanas completas de gestación, las que entraron en trabajo de parto espontáneo antes de las 42^0/7 semanas tuvieron una tasa de cesárea más baja que aquellas que no tuvieron trabajo de parto espontáneo pero que se sometieron a inducción después de 42^0/7 semanas (Alexander, 2001). Las tasas de cesárea aumentaron de forma significativa (19% contra 14%) en el grupo de inducción por falta de progreso del trabajo de parto

Un estudio conducido en Dinamarca también es instructivo (Zizzo, 2017). En 2011, las guías nacionales danesas se cambiaron, de una inducción del trabajo de parto a las 42^0/7 semanas sin vigilancia fetal a la inducción del trabajo de parto a las 41^2/7 a 41^6/7 semanas con una vigilancia fetal a partir de las 41^0/7 semanas. Se compararon dos periodos de tres años, uno antes y otro después de 2011. La tasa de embarazos que progresaron después de las 42^0/7 semanas disminuyó de 2.85% a 0.62%. Al mismo tiempo, como se esperaba, la tasa de inducción aumentó significativamente, lo cual se acompañó de una disminución de la tasa de mortalidad perinatal: 22 a 13 por 1 000 nacimientos. La tasa de cesárea no se modificó. Un estudio observacional similar informó que la inducción después de la semana 42 de gestación se acompañó de una tasa de cesárea mucho más baja: 15% contra 19.4% (Bleicher, 2017).

El SWEdish Post-term Induction Study (SWEPIS) fue un protocolo clínico con asignación al azar que incluyó 2 760 embarazos de bajo riesgo a las 41 semanas de gestación. El estudio clínico comparó los resultados de la inducción del trabajo de parto a las 41 semanas con el tratamiento expectante y la inducción del trabajo de parto a las 42 semanas. Como se muestra en el cuadro 46–2, los resultados maternos y perinatales no fueron diferentes, con la excepción de la mortalidad perinatal y la macrosomía (Wennerholm, 2019). El protocolo se suspendió de modo prematuro debido a una tasa de mortalidad perinatal significativamente más alta en el grupo de tratamiento expectante. Los investigadores concluyeron que estos resultados deben interpretarse con cautela porque los resultados compuestos primarios no fueron significativamente diferentes.

Tratamientos

En este momento, la evidencia es insuficiente para indicar un tratamiento cuando se han completado 40 a 42 semanas. Por lo tanto, la inducción del trabajo de parto o el inicio de la vigilancia fetal a las 41 semanas de gestación son opciones razonables. El American College of Obstetricians and Gynecologists y la Society for Maternal-Fetal Medicine (2021) sugieren que la vigilancia fetal se realice una o dos veces por semana a partir de las 41^0/7 semanas. Después de completar 42 semanas se recomienda la inducción del trabajo de parto. En la figura 46–5 se resume un algoritmo terapéutico del American College of Obstetricians and Gynecologists (2020b). A la luz de los estudios recientes que muestran un aumento de la tasa de mortinatos vinculada con el tratamiento expectante a las 41 semanas, es probable que sea preferible la inducción sistemática del trabajo de parto en la mayor parte de las circunstancias.

Cuando la edad gestacional es incierta, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2019b) recomienda el parto a las 41 semanas de gestación mediante la mejor estimación clínica de la edad gestacional. El American College también recomienda no aplicar la amniocentesis para valorar la madurez pulmonar fetal.

El trabajo de parto es un momento particularmente peligroso para el feto posmaduro. En consecuencia, las mujeres cuyos embarazos se sabe o sospecha que son posteriores al término, en condiciones ideales acuden al hospital tan pronto como creen que han iniciado el trabajo de parto. Mientras se valora el trabajo de parto activo, la frecuencia cardiaca fetal y las contracciones uterinas se vigilan con monitores electrónicos para detectar variaciones indicativas de compromiso fetal (cap. 24).

Durante el trabajo de parto, la decisión de realizar una amniotomía es problemática. Una mayor reducción del volumen de líquido amniótico después de la amniotomía puede aumentar la posibilidad de compresión del cordón umbilical. Por el contrario, después de la rotura de membranas es posible colocar un electrodo en la piel cabelluda y un catéter de presión intrauterina. Por lo general, proporcionan datos más precisos sobre la frecuencia cardiaca fetal y las contracciones uterinas. La amniotomía también ayuda a identificar el meconio viscoso.

El meconio viscoso en el líquido amniótico es un motivo particular de preocupación. Es probable que la viscosidad represente falta de líquido y, por lo tanto, oligohidramnios. La aspiración de meconio viscoso puede provocar disfunción pulmonar grave y muerte neonatal (cap. 33). De acuerdo con el American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a), la amnioinfusión no previene el síndrome de aspiración de meconio. Sin embargo, es todavía un método terapéutico razonable para las desaceleraciones variables repetidas (cap. 24). No se recomienda la aspiración de la faringe después del nacimiento de la cabeza (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a; Wyckoff, 2015). Si el recién nacido deprimido tiene líquido teñido con meconio, se realiza intubación.

La probabilidad de un parto vaginal exitoso se reduce en forma notable para la nulípara que se encuentra en trabajo de parto prematuro con líquido amniótico viscoso teñido con meconio. Por lo tanto, si una mujer está lejos del parto, se debe considerar seriamente la posibilidad de cesárea rápida, en especial cuando se sospecha una desproporción cefalopélvica o hay evidencia de un parto disfuncional hipotónico o hipertónico. Algunos médicos optan por evitar el uso de oxitocina en estos casos.