CAPÍTULO 61: Trastornos endocrinos

Las endocrinopatías tienen una relación estrecha con un embarazo por varias razones. Un ejemplo es la proclividad gestacional a la secreción hormonal formidable, que tal vez se ilustra mejor por el lactógeno placentario en la diabetes. Esta es la endocrinopatía más frecuente encontrada en el embarazo y se describe en el capítulo 57. El embarazo también se interrelaciona con algunas endocrinopatías que se deben al menos en parte a la disregulación inmunitaria. Las manifestaciones clínicas son resultado de una interrelación compleja entre factores genéticos, ambientales y endógenos que activan el sistema inmunitario contra células específicas en los órganos endocrinos. En una interacción extraordinaria, los estudios han implicado el injerto materno de células fetales transferidas durante el embarazo. Estas células producen más tarde la producción de anticuerpos, destrucción de tejidos y endocrinopatías autoinmunitarias.

Considerados en conjunto, estos trastornos son frecuentes en mujeres jóvenes, por lo que se encuentran con frecuencia en el embarazo. La función tiroidea materna y fetal tienen una relación íntima, y los fármacos que afectan la tiroides materna afectan la glándula fetal. Además, los autoanticuerpos tiroideos se relacionan con tasas más altas de pérdida temprana del embarazo. La tirotoxicosis no controlada y el hipotiroidismo no tratado se relacionan con resultados adversos del embarazo. Por último, la evidencia sugiere que la gravedad de algunas enfermedades tiroideas autoinmunitarias podría aminorarse durante el embarazo, solo para intensificarse en el puerperio.

Fisiología tiroidea y embarazo

Los cambios tiroideos maternos son sustanciales; en ocasiones, los cambios normales en la estructura y función de la glándula se confunden con anormalidades tiroideas. Estas alteraciones se describen con detalle en el capítulo 4 y las concentraciones séricas normales de la hormona se encuentran en el Apéndice. Primero, la concentración sérica materna de la globulina de unión tiroidea aumenta junto con las concentraciones de la hormona tiroidea total y libre. Segundo, la tirotropina, también llamada hormona estimulante de la tiroides (TSH, thyroid-stimulating hormone), tiene una función central en la detección y diagnóstico de muchos trastornos tiroideos, pero los valores cambian durante todo el embarazo. Un hecho notable es que los receptores para TSH son estimulados, aunque de manera débil, por las cantidades masivas de gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin) secretadas por el trofoblasto placentario. Ya que la TSH no cruza la placenta, no tiene efectos fetales directos. Durante las primeras 12 semanas de gestación, cuando los valores maternos de hCG sérica son máximos, se estimula la secreción de hormona tiroidea. Los valores más altos resultantes de tiroxina sérica libre (T₄) suprimen la hormona liberadora de tirotropina (TRH, thyrotropin-releasing hormone) hipotalámica y a su vez, limita la secreción hipofisaria de TSH (fig. 61–1). Por consiguiente, la TRH es indetectable en el suero materno. Por el contrario, a partir de la mitad de la gestación, la TRH se vuelve detectable en el suero fetal, pero su concentración es estática y no aumenta.

Durante todo el embarazo, la tiroxina materna se transfiere al feto (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020). La tiroxina materna es importante para el desarrollo normal del cerebro fetal, en particular antes del inicio de la función de la glándula tiroidea fetal (Bernal, 2007; Korevaar, 2016b). Tanto la función tiroidea materna elevada como la disminuida en el primer trimestre tienen una relación negativa con el volumen de sustancia gris cortical en la infancia (Jansen, 2019). Aunque la glándula fetal comienza a concentrar yodo y sintetizar hormona tiroidea después de las 12 semanas de gestación, la contribución de la tiroxina materna conserva su importancia. Las fuentes maternas representan 30% de la tiroxina en el suero fetal al término (Thorpe-Beeston, 1991). Aun así, los riesgos para el desarrollo relacionados con el hipotiroidismo materno después de la mitad del embarazo todavía no se comprenden (Morreale de Escobar, 2004; Sarkhail, 2016).

Autoinmunidad y enfermedad tiroidea

La mayoría de los trastornos tiroideos tiene un vínculo indisoluble con autoanticuerpos contra casi 200 componentes del tirocito. Estos anticuerpos estimulan de manera variable la función tiroidea, bloquean la función o causan inflamación tiroidea que puede conducir a la destrucción de las células foliculares. A menudo, estos efectos se superponen.

Los autoanticuerpos estimulantes de la tiroides, también llamados inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides (TSI, thyroid-stimulating immunoglobulins), se unen y activan el receptor para TSH, e incrementan la función y el crecimiento. Aunque estos anticuerpos se identifican en la mayoría de los pacientes con enfermedad de Graves clásica, la producción simultánea de anticuerpos bloqueadores de la tiroides puede amortiguar este efecto (Jameson, 2015).

La peroxidasa tiroidea (TPO, thyroid peroxidase) es una enzima de la glándula tiroides cuya función normal es producir hormonas tiroideas. Los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea se dirigen contra esta enzima y se identifican en 5% a 15% de todas las embarazadas (fig. 61–2) (Abbassi-Ghanavati, 2010; Casey, 2007; Sarkhail, 2016). En algunos estudios, los anticuerpos contra TPO se han relacionado con pérdida del embarazo temprano y parto prematuro (Consortium on Thyroid and Pregnancy, 2019; Plowden, 2017; Thangaratinam, 2011). En otro estudio con más de 1 000 embarazadas con anticuerpos contra TPO, el riesgo de parto pretérmino no se elevó. El riesgo de desprendimiento placentario fue más alto (Abbassi-Ghanavati, 2010). Estas mujeres también tienen un riesgo alto de disfunción tiroidea puerperal y tienen un riesgo de por vida de falla tiroidea permanente (Andersen, 2016; Jameson, 2015).

Microquimerismo fetal

La enfermedad tiroidea autoinmunitaria es más frecuente en mujeres que en varones. Una explicación interesante de esta disparidad es el tránsito celular del feto a la madre (Greer, 2011). Se sabe que las células fetales entran a la circulación materna durante el embarazo. Cuando los linfocitos fetales ingresan a la circulación materna, pueden vivir por más de 20 años. El intercambio de células madre puede conducir al injerto en varios tejidos y se conoce como microquimerismo fetal. En algunos casos, esto puede afectar a la glándula tiroides (Bianchi, 2003; Boddy, 2015). Se ha identificado una elevada prevalencia de células positivas al cromosoma Y en las glándulas tiroides de mujeres con tiroiditis de Hashimoto (60%) o con enfermedad de Graves (40%) (Renné, 2004). En otro estudio de mujeres con parto de un feto masculino se encontraron más células mononucleares masculinas circulantes en aquellas con tiroiditis de Hashimoto (Lepez, 2011). Por el contrario, para algunos trastornos tiroideos autoinmunitarios, el microquimerismo fetal en realidad puede tener un efecto protector (Cirello, 2015).

Hipertiroidismo

La incidencia de tirotoxicosis o hipertiroidismo en el embarazo varía y complica entre 0.4% y 1.7% de los nacimientos cuando se usan los valores límite de TSH apropiados para la edad gestacional (cuadro 61–1). Ya que el embarazo normal simula algunos hallazgos clínicos similares al exceso de tiroxina, la tirotoxicosis clínica leve puede ser difícil de diagnosticar. Los hallazgos sugestivos incluyen taquicardia que supera la que se encuentra de manera usual en el embarazo normal, tiromegalia, exoftalmos y falta de aumento de peso a pesar de la ingesta suficiente de alimento. Las pruebas de laboratorio son confirmatorias. La concentración de TSH es muy baja, mientras que el valor de T₄ (fT₄) sérica libre está elevada. En casos raros, el hipertiroidismo se debe a una cantidad excesiva anormal de triyodotironina (T₃) sérica y se denomina toxicosis por T₃.

Tirotoxicosis y embarazo

Por abrumadora mayoría, la causa de la tirotoxicosis en el embarazo es la enfermedad de Graves, un proceso autoinmunitario específico del órgano relacionado con anticuerpos estimulantes contra el receptor de TSH (De Leo, 2016). Estos anticuerpos son específicos para el hipertiroidismo de Graves y se han propuesto análisis dirigidos para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico en embarazos complicados por hipertiroidismo (Alexander, 2017; Barbesino, 2013). En la enfermedad de Graves durante el embarazo, los síntomas hipertiroideos pueden agravarse en un principio debido a la estimulación por la hCG. Luego, los síntomas disminuyen después de un declive en los títulos de anticuerpo-receptor en la segunda mitad del embarazo (Mestman, 2012; Sarkhail, 2016). Las concentraciones de anticuerpos bloqueadores también disminuyen durante el embarazo (Amino, 2003).

Tratamiento

La tirotoxicosis durante el embarazo casi siempre puede controlarse con fármacos tipo tionamida. El propiltiouracilo (PTU) se ha preferido siempre porque inhibe en forma parcial la conversión de T₄ a T₃ y cruza la placenta con menor facilidad que el metimazol. Este último también se ha vinculado en casos raros con embriopatía por metimazol, caracterizada por atresia esofágica o coanal y aplasia cutis, un defecto congénito de la piel. En un análisis de mujeres japonesas con hipertiroidismo en el primer trimestre, el riesgo de malformación fetal mayor en embarazos expuestos a metimazol fue dos veces mayor que los riesgos con PTU o yoduro de potasio (Yoshihara, 2012, 2015). En particular, siete de nueve casos con aplasia cutis y el único caso de atresia esofágica se identificaron en el grupo de fetos expuestos a metimazol. También se ha descrito una embriopatía relacionada con PTU (Andersen, 2014).

El tratamiento con PTU se acompaña de un mayor riesgo de lesión hepática (Yu, 2020). En 2009, la U.S. Food and Drug Administration emitió una alerta de seguridad sobre hepatotoxicidad relacionada con PTU. Al principio, esta advertencia llevó a la American Thyroid Association y la American Association of Clinical Endocrinologists (2011) a recomendar el tratamiento con PTU durante el primer trimestre seguido por un cambio a metimazol a partir del segundo trimestre. La desventaja evidente es que esto podría derivar en un control deficiente de la función tiroidea. En fechas más recientes, la American Thyroid Association recomienda tratamiento con PTU hasta las 16 semanas de gestación, pero desaconseja el cambio al tratamiento con metimazol porque ambos fármacos se relacionan con efectos adversos y se desconoce el daño derivado del control más deficiente durante el cambio (Alexander, 2017).

Es posible documentar leucopenia transitoria hasta en 10% de las mujeres que toman fármacos antitiroideos, pero esto no requiere interrupción del tratamiento (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020). Sin embargo, en cerca del 0.3% se desarrolla agranulocitosis súbita y obliga a suspender el fármaco (Thomas, 2013). Este efecto no está relacionado con la dosis y como es de inicio agudo, la vigilancia periódica de las cuentas de leucocitos es inútil. En lugar de eso, se instruye a las pacientes para que, en caso de desarrollar fiebre o dolor faríngeo, suspendan el fármaco de inmediato y se presenten para realizar una biometría hemática completa.

El tratamiento puede tener otros efectos colaterales. Primero, como se indicó, la hepatotoxicidad se desarrolla en cerca del 0.1% de las mujeres tratadas. La medición periódica de las enzimas hepáticas no previene la hepatotoxicidad fulminante relacionada con PTU. Segundo, puede aparecer un exantema alérgico en 3% a 5% de las mujeres que toman fármacos tionamida (Alexander, 2017). Además, aunque alrededor de 20% de pacientes tratados con PTU desarrolla anticuerpos citoplásmicos antineutrofílicos (ANCA, antineutrophil cytoplasmic antibodies), solo un pequeño porcentaje de ellos desarrolla luego vasculitis grave (Kimura, 2013). Por último, las tionamidas tienen la capacidad para causar complicaciones fetales, aunque son infrecuentes. En algunos casos, las tionamidas incluso pueden ser terapéuticas para el feto. Esto se debe a que los anticuerpos contra el receptor para TSH cruzan la placenta y pueden estimular la glándula tiroides fetal, lo que causa tirotoxicosis y bocio.

La dosis inicial de tionamida es empírica. Para pacientes no embarazadas, la American Thyroid Association recomienda usar el metimazol en una dosis diaria inicial más alta de 10 a 20 mg por vía oral seguida de una dosis de mantenimiento más baja de 5 a 10 mg. Si se elige PTU, puede iniciarse con una dosis de 50 a 150 mg por vía oral tres veces al día, según la gravedad clínica. En el Parkland Hospital, por lo general se inicia con 300 o 450 mg de PTU al día dividido en tres dosis en las embarazadas. En ocasiones se necesitan dosis diarias de 600 mg o más. Los autores suelen cambiar a metimazol después del primer trimestre. Si se considera apropiado el cambio, se recomienda una proporción de dosis de 20:1 de PTU a metimazol (Alexander, 2017). El objetivo es el tratamiento con la menor dosis posible de tionamida para mantener valores de hormona tiroidea un poco mayores o en la parte alta del intervalo normal, mientras que la concentración de TSH permanece suprimida. La concentración sérica de T₄ libre se mide cada cuatro a seis semanas.

La tiroidectomía subtotal puede realizarse después de controlar la tirotoxicosis con fármacos. Pocas veces se realiza durante el embarazo, pero puede ser apropiada para las muy pocas mujeres que no pueden cumplir con el tratamiento médico o en las que el fármaco resulta tóxico (Pearce, 2019; Stagnaro-Green, 2012a). Es mejor practicar la cirugía en el segundo trimestre. Las desventajas potenciales de la tiroidectomía incluyen la resección inadvertida de las glándulas paratiroides y la lesión del nervio laríngeo recurrente.

La ablación tiroidea con yodo radiactivo terapéutico está contraindicada durante el embarazo. Las dosis necesarias también pueden causar destrucción de la glándula tiroidea fetal. Por tanto, cuando se administra yodo radiactivo de manera no intencional, algunos médicos recomiendan el aborto. Cualquier feto expuesto debe valorarse con cuidado y la incidencia de hipotiroidismo fetal depende de la edad gestacional y la dosis del yodo radiactivo (Berlin, 2001). Es importante señalar que se han publicado varios casos de exposición periconcepcional inadvertida a yodo radiactivo sin efectos adversos evidentes en la descendencia (Radacic-Aumiler, 2016; Sadakata, 2014). La International Commission on Radiological Protection recomienda que las mujeres eviten el embarazo durante seis meses después del tratamiento radioablativo (Brent, 2008). Asimismo, durante la lactancia, la mama concentra una cantidad significativa de yodo. Esto puede conllevar riesgo neonatal por la ingestión de leche que contiene ¹³¹I y el riesgo materno por la radiación mamaria significativa. Para limitar esta última, un retraso de tres meses después de terminar el amamantamiento asegura de manera más confiable la involución mamaria completa.

Resultado del embarazo

Las mujeres con tirotoxicosis tienen desenlaces del embarazo que dependen mucho de que se alcance o no el control metabólico. Por ejemplo, el exceso de tiroxina puede causar aborto espontáneo o parto prematuro (Andersen, 2014; Moleti, 2019; Sheehan, 2015). En las mujeres no tratadas o en aquellas con hipertiroidismo persistente a pesar del tratamiento, las incidencias de preeclampsia, insuficiencia cardiaca y resultados perinatales adversos son más altas (cuadro 61–2). Un estudio de casos y cohortes de la Danish National Birth Cohort encontró que el hipertiroidismo materno también representa un riesgo de epilepsia y trastornos del espectro autista para los niños (Andersen, 2018).

Efectos fetales y neonatales

En la mayoría de los casos, el lactante es eutiroideo. Sin embargo, en algunos pueden desarrollarse hipertiroidismo o hipotiroidismo, con o sin bocio (fig. 61–3). El hipertiroidismo clínico se desarrolla hasta en 1% de los recién nacidos de mujeres con enfermedad de Graves (Barbesino, 2013; Fitzpatrick, 2010). Si se sospecha enfermedad tiroidea fetal, existen nomogramas para medir el volumen tiroideo mediante ecografía (Gietka-Czernel, 2012).

El feto o recién nacido expuesto a un exceso de tiroxina materna puede tener cualquiera de varios cuadros clínicos. Primero, la tirotoxicosis con bocio se produce por la transferencia placentaria de inmunoglobulinas estimulantes tiroideas. La hidropesía no inmunitaria y la muerte fetal pueden complicar la tirotoxicosis fetal (Nachum, 2003; Stulberg, 2000). El mejor factor predictivo de la tirotoxicosis perinatal es la presencia de anticuerpos contra el receptor TSH estimulante tiroideo en mujeres con enfermedad de Graves (Moleti, 2019; Nathan, 2014). Esto es válido sobre todo si los valores son tres veces más altos que el límite normal (Barbesino, 2013). En un estudio de 72 embarazadas con enfermedad de Graves, ninguno de los fetos en 31 madres de bajo riesgo tuvo bocio y todos eran eutiroideos al nacer (Luton, 2005). El riesgo bajo se definió como la falta de necesidad de fármacos antitiroideos durante el tercer trimestre o la ausencia de anticuerpos antitiroideos. Por el contrario, en un grupo de 41 mujeres que tomaban fármaco antitiroideo al nacer o tenían anticuerpos contra receptores tiroideos, 11 fetos (27%) tenían evidencia ecográfica de bocio a las 32 semanas de gestación. Siete de estos 11 fetos fueron considerados hipotiroideos y los restantes eran hipertiroideos.

Debido a estos hallazgos, la American Thyroid Association recomienda la valoración sistemática de anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb, TSH-receptor antibodies) en el embarazo temprano en mujeres tratadas con fármaco antitiroideo (Alexander, 2017). En aquellas con valores altos de TRAb o que continúan el tratamiento se recomienda repetir la prueba entre las 18 y 22 semanas de gestación. Sin embargo, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2020) no recomienda estas pruebas. Si el feto tiene tirotoxicosis, se incrementan los fármacos tionamida maternos, aunque la función tiroidea de la madre esté en el intervalo deseado (Mestman, 2012). Si se desarrolla hipotiroidismo materno secundario, el feto puede tratarse mediante la reducción de la dosis del fármaco antitiroideo materno e inyecciones de tiroxina intraamniótica, de ser necesario. Aunque casi siempre es corta, la tirotoxicosis neonatal puede ameritar un curso corto de fármaco antitiroideo (Levy-Shraga, 2014; Nathan, 2014).

Una segunda forma de presentación fetal es el hipotiroidismo con bocio causado por la exposición fetal a las tionamidas administradas a la madre (fig. 61–3). A pesar de las implicaciones neurológicas teóricas, los informes de efectos adversos fetales parecen haber sido exagerados. Por ejemplo, en al menos 239 mujeres con tirotoxicosis tratada mostradas en el cuadro 61–2, solo se encontró evidencia de hipotiroidismo en cuatro recién nacidos. Además, al menos cuatro estudios de largo plazo informan que no hubo un desarrollo intelectual o físico anormal en estos niños (Mestman, 1998). Siempre que la concentración de tiroxina libre materna permanezca en el intervalo terapéutico alto o tirotóxico ligero, la probabilidad de hipotiroidismo fetal es remota (Moleti, 2019).

Una tercera forma de presentación, el hipotiroidismo sin bocio, puede desarrollarse por el paso de anticuerpos bloqueadores del receptor de TSH maternos (Fitzpatrick, 2010). Por último, la tirotoxicosis fetal después de la ablación de la glándula tiroidea materna, casi siempre con ¹³¹I, puede deberse al paso transplacentario de anticuerpos estimulantes de la tiroides. En un informe de exposición fetal temprana a yodo radiactivo, las pruebas tiroideas neonatales indicaron hipertiroidismo transitorio por la transferencia materna de anticuerpos estimulantes (Tran, 2010).

Diagnóstico fetal

La valoración de la función tiroidea fetal todavía es controversial. Aunque el volumen tiroideo fetal puede medirse con ecografía en mujeres que toman tionamidas o en aquellas con anticuerpos estimulantes de la tiroides, hoy en día la mayoría de los investigadores no lo recomienda como valoración sistemática (Cohen, 2003; Luton, 2005). El hipertiroidismo o hipotiroidismo fetales pueden causar hidropesía, restricción del crecimiento, bocio o taquicardia, y a veces es apropiado el muestreo sanguíneo fetal (Brand, 2005). Las guías de la American Thyroid Association para el tratamiento de la enfermedad tiroidea durante el embarazo recomiendan considerar el muestreo de sangre del cordón umbilical solo cuando se detecte bocio fetal y el estado de la tiroides fetal no esté claro (Alexander, 2017). El diagnóstico y tratamiento se describen con más detalle en el capítulo 16.

Tormenta tiroidea e insuficiencia cardiaca tirotóxica

Estos dos trastornos son agudos y potencialmente mortales en el embarazo. La crisis tiroidea es un estado hipermetabólico y es rara en el embarazo. En contraste, la hipertensión pulmonar y la insuficiencia cardiaca por miocardiopatía secundaria a los profundos efectos miocárdicos de la tiroxina son frecuentes en embarazadas (Sheffield, 2004). Como se muestra en el cuadro 61–2, la insuficiencia cardiaca se desarrolló en 8% de 90 mujeres con tirotoxicosis no controlada. En un registro de casi 70 000 embarazos de una provincia en China, seis de 155 (4%) mujeres con diagnóstico de tirotoxicosis tuvo cardiopatía hipertiroidea (Shan, 2019).

La embarazada con tirotoxicosis tiene una reserva cardiaca mínima y la descompensación casi siempre se desencadena por preeclampsia, anemia, septicemia o una combinación de ellas. Por fortuna, la miocardiopatía y la hipertensión pulmonar inducidas por tiroxina con frecuencia son reversibles (Shan, 2019; Sheffield, 2004).

Tratamiento

El tratamiento es similar para la crisis tiroidea y para la insuficiencia cardiaca, y debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos, que pueden incluir unidades de cuidados especiales en trabajo de parto y parto (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020). En la figura 61–4 se muestra la estrategia por pasos de los autores para el tratamiento médico de la tormenta tiroidea o la insuficiencia cardiaca tirotóxica. Una o dos horas después de la administración inicial de tionamida, se administra yodo para inhibir la liberación tiroidea de T₃ y T₄. Puede administrarse por vía intravenosa (IV) como yoduro de sodio, o por VO como solución saturada de yoduro de potasio (SSKI, saturated solution of potassium iodide) o solución de Lugol. En caso de antecedente de anafilaxis inducida por yodo, en su lugar se administra carbonato de litio, 300 mg cada 6 h. La mayoría de las autoridades recomienda dexametasona, 2 mg IV cada 6 h por cuatro dosis, para bloquear más la conversión periférica de T₄ a T₃. Si se administra un bloqueador β para controlar la taquicardia, debe considerarse su efecto en la insuficiencia cardiaca. Las opciones son el propranolol, labetalol y esmolol. En caso de preeclampsia grave, infección o anemia coexistentes, se tratan en forma intensiva antes de considerar el parto.

Hiperémesis gravídica

Las manifestaciones bioquímicas transitorias del hipertiroidismo pueden observarse en 2% a 15% de las mujeres en el embarazo temprano (Fitzpatrick, 2010). Muchas mujeres con hiperémesis gravídica tienen valores altos anormales de T₄ sérica y valores bajos de TSH (cap. 54). Esto se debe a la estimulación del receptor de TSH por la hCG. Esta condición transitoria se denomina tirotoxicosis gestacional transitoria. Incluso si se acompaña de hiperémesis, no están indicados los fármacos antitiroideos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020). La concentración de hCG no se correlaciona con las de T₄ y TSH, que tienden a la normalidad hacia la mitad del embarazo (Nathan, 2014; Yoshihara, 2015).

Enfermedad trofoblástica gestacional

La prevalencia del aumento de la T₄ en mujeres con un embarazo molar varía entre 25% y 65% (Hershman, 2004). Como se explicó antes, los valores anormales elevados de hCG producen una estimulación excesiva del receptor para TSH. Como estos tumores ahora suelen diagnosticarse temprano, el hipertiroidismo clínico es menos frecuente. Con la evacuación molar, la concentración sérica de T₄ libre casi siempre cae pronto a valores normales en paralelo con el descenso de la concentración de hCG.

Hipertiroidismo subclínico

Las pruebas de TSH de tercera generación con una sensibilidad analítica de 0.002 mU/mL permiten identificar los trastornos tiroideos subclínicos. Estos extremos definidos con pruebas bioquímicas casi siempre representan variaciones biológicas normales, pero pueden anunciar las etapas más tempranas de la disfunción tiroidea. El hipertiroidismo subclínico se caracteriza por una concentración sérica demasiado baja de TSH en conjunto con valores normales de hormona T₄. Los efectos prolongados de la tirotoxicosis subclínica persistente incluyen osteoporosis, morbilidad cardiovascular y progresión a tirotoxicosis manifiesta o falla tiroidea. En un metaanálisis reciente de 20 estudios, la prevalencia de hipertiroidismo subclínico fue de 1.77% en embarazadas (Dong, 2019). Es importante señalar que el hipertiroidismo subclínico no se ha relacionado con resultados adversos del embarazo (Casey, 2006). En análisis retrospectivos separados de casi 25 000 mujeres a las que se practicó detección tiroidea durante el embarazo, los investigadores tampoco encontraron relación entre el hipertiroidismo subclínico y la preeclampsia o la diabetes gestacional (Wilson, 2012; Tudela, 2012).

El tratamiento del hipertiroidismo subclínico no está indicado en el embarazo porque los fármacos antitiroideos pueden afectar al feto. Estas mujeres pueden beneficiarse de la vigilancia periódica y cerca de la mitad al final tendrá concentraciones normales de TSH.

Hipotiroidismo

El hipotiroidismo manifiesto o sintomático complica entre 0.2% y 1.2% de los embarazos (Andersen, 2016; Casey, 2017). Sus hallazgos clínicos insidiosos e inespecíficos incluyen fatiga, estreñimiento, intolerancia al frío, calambres musculares y aumento de peso. El crecimiento patológico de la glándula tiroides depende de la etiología del hipotiroidismo y es más probable en mujeres en regiones con deficiencia endémica de yodo o en aquellas con tiroiditis de Hashimoto. Otros hallazgos son edema, piel seca, pérdida de cabello y una fase de relajación prolongada en los reflejos tendinosos profundos. El hipotiroidismo clínico o manifiesto se confirma por un valor alto anormal de TSH sérica y un valor bajo anormal de T₄. El hipotiroidismo subclínico, descrito más adelante, se define por un valor elevado de TSH sérica, pero con concentración sérica normal de T₄ (Jameson, 2015). Las personas asintomáticas con concentraciones altas de anticuerpos anti-TPO o antitiroglobulina a menudo se incluyen en el espectro de la enfermedad tiroidea subclínica y también se describirán.

Hipotiroidismo manifiesto y embarazo

La causa más frecuente de hipotiroidismo en el embarazo es la tiroiditis de Hashimoto, caracterizada por destrucción glandular por autoanticuerpos, en particular anticuerpos anti-TPO. Otra causa es el estado posablativo de la enfermedad de Graves. La identificación clínica del hipotiroidismo es muy difícil durante el embarazo porque muchos de los signos o síntomas también son frecuentes en el embarazo mismo. Deben realizarse pruebas de analitos tiroideos en mujeres sintomáticas, aquellas con antecedente personal o familiar de enfermedad tiroidea o las que tienen diabetes tipo 1 (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020). El hipotiroidismo grave durante el embarazo es infrecuente, tal vez porque a menudo se relaciona con infertilidad y tasas más altas de aborto espontáneo (De Groot, 2012).

Tratamiento

El American College of Obstetricians and Gynecologists (2020) recomienda el tratamiento de remplazo oral para el hipotiroidismo manifiesto, comenzando con levotiroxina en dosis de 1 a 2 mcg/ kg/día o alrededor de 100 mcg al día. Es probable que las mujeres atireóticas por tiroidectomía o tratamiento con yodo radiactivo necesiten dosis más altas. La vigilancia se hace con los valores de TSH medidos a intervalos de cuatro semanas en la primera mitad del embarazo y al menos una vez en el tercer trimestre. La dosis de levotiroxina se ajusta en incrementos de 25 a 50 mcg hasta que la concentración de TSH se aproxime a 2.5 mU/L. El embarazo se relaciona con un mayor requerimiento de dosis en cerca de 33% de las mujeres que ameritan suplementación (Abalovich, 2010; Alexander, 2004). Se cree que la mayor demanda en el embarazo se relaciona con la producción aumentada de estrógeno (Arafah, 2001).

La necesidad de una mayor dosis comienza desde las cinco semanas de gestación. Puede desarrollarse hipotiroidismo significativo en mujeres sin reserva tiroidea, como aquellas con antecedente de tiroidectomía, con ablación previa con yodo radiactivo o las que se someten a técnicas de reproducción asistida (Alexander, 2004; Loh, 2009). En teoría, un aumento anticipatorio del 25% en la dosis de levotiroxina al momento de confirmar el embarazo reduce esta probabilidad. Sin embargo, un estudio aleatorizado comparó los aumentos empíricos en la dosis contra los ajustes en la dosis basados en la concentración de TSH y encontró que eran igual de efectivos (Sullivan, 2017). Las pacientes en el grupo con posología empírica tuvieron un mayor riesgo de supresión de la TSH. En el Parkland Hospital, en todas las mujeres con hipotiroidismo se mide la TSH al inicio de la atención prenatal y la dosis se ajusta cuando está indicado. Las mediciones de TSH se repiten cada trimestre.

Resultado del embarazo con hipotiroidismo manifiesto

Aunque los estudios de observación son limitados, indican que la deficiencia manifiesta de T₄ se relaciona con un exceso de resultados perinatales adversos (cuadro 61–3). Las tasas de parto prematuro también son más altas (Sheehan, 2015). Sin embargo, con el tratamiento de remplazo apropiado, las tasas de efectos adversos no son mayores en la mayoría de los informes (Bryant, 2015; Matalon, 2006; Tan, 2006). En un estudio discordante, los riesgos para algunas complicaciones del embarazo fueron más altos, incluso en mujeres que tomaban tratamiento de remplazo (Wikner, 2008). La mayoría de los expertos concuerda en que el remplazo hormonal apropiado durante el embarazo minimiza el riesgo de resultados adversos y la mayoría de las complicaciones.

Efectos fetales y neonatales

No hay duda de que las anormalidades tiroideas maternas y fetales están relacionadas. En ambas, la función tiroidea depende de la ingesta suficiente de yodo, y su deficiencia en fases tempranas del embarazo puede causar hipotiroidismo tanto materno como fetal. En un análisis de 4 273 parejas madre-hijo se confirmó una relación entre la función tiroidea materna durante el embarazo y la función tiroidea neonatal e infantil (Korevaar, 2016a). Como se explicó, los anticuerpos maternos bloqueadores del receptor de TSH pueden cruzar la placenta y causar disfunción tiroidea fetal. Rovelli et al., (2010) valoraron 129 recién nacidos de madres con tiroiditis autoinmunitaria. Encontraron que 28% tenía valores elevados de TSH en el tercero o cuarto días de edad, y 47% de ellos tenía anticuerpos contra TPO el día 15. Aun así, los autoanticuerpos eran indetectables a los seis meses de edad. En su análisis, Korevaar et al., (2016a) concluyeron que los anticuerpos anti-TPO maternos no tienen efectos clínicos relevantes en la función tiroidea del descendiente. En realidad, se calcula que la prevalencia de hipotiroidismo fetal en mujeres con tiroiditis de Hashimoto es de solo un caso por cada 180 000 recién nacidos (Brown, 1996).

Hipotiroidismo subclínico

Aunque es frecuente en las mujeres, la incidencia de hipotiroidismo subclínico varía según la edad, raza, ingesta dietética de yodo y los límites de TSH sérica usados (Jameson, 2015). En dos grandes estudios con un total de más de 25 000 embarazadas con detección en la primera mitad del embarazo se identificó hipotiroidismo subclínico en 2.3% (Casey, 2005; Cleary-Goldman, 2008). La tasa de progresión a falla tiroidea manifiesta varía según el valor de TSH, edad, otros trastornos como diabetes y la presencia y concentración de anticuerpos antitiroideos.

Diez e Iglesias (2004) hicieron un seguimiento prospectivo de 93 mujeres no embarazadas con hipotiroidismo subclínico durante cinco años e informaron que en 33% de ellas, los valores de TSH fueron normales. En el 66% restante, las mujeres con valores de TSH mayores de 10 a 15 mU/L desarrollaron enfermedad manifiesta a una tasa de 19 casos por 100 años-paciente. Las mujeres cuyos valores de TSH fueron < 10 mU/L desarrollaron hipotiroidismo manifiesto con una tasa de dos casos por 100 años-paciente.

Respecto a la detección de hipotiroidismo subclínico en personas no embarazadas, la U.S. Preventive Services Task Force también informó que casi todos los pacientes que desarrollaron hipotiroidismo manifiesto antes de cinco años tenían una concentración inicial de TSH > 10 mU/L (Helfand, 2004; Karmisholt, 2008). A partir de un metaanálisis de datos de adultos sin embarazo con hipotiroidismo subclínico, el tratamiento con hormona tiroidea no se relacionó con mejoría en la calidad de vida, síntomas tiroideos, depresión, presión arterial ni otros resultados cardiovasculares (Feller, 2018).

En un estudio de seguimiento por 20 años de 5 805 mujeres con detección en el embarazo temprano, solo 3% desarrolló enfermedad tiroidea. De las 224 mujeres identificadas con hipotiroidismo subclínico durante el embarazo, 17% desarrolló enfermedad tiroidea en los siguientes 20 años, y la mayoría de ellas tenía anticuerpos contra TPO o tiroglobulina durante el embarazo (Männistö, 2010). Por tanto, la probabilidad de progresión a hipotiroidismo manifiesto durante el embarazo en mujeres con hipotiroidismo subclínico por lo demás sanas parece remota.

Hipotiroidismo subclínico y embarazo

El interés en este tema se intensificó desde hace 20 años por dos estudios que informaron que la hipofunción tiroidea materna no diagnosticada puede afectar el desarrollo neuropsicológico (Haddow, 1999; Pop, 1999). Hay que señalar que en el estudio de Haddow, muchas mujeres tenían tanto valores altos de TSH como concentración sérica demasiado baja de T₄ libre, por lo que tenían hipotiroidismo manifiesto. Para valorar cualquier efecto adverso en el embarazo, Casey et al., (2005) identificaron el hipotiroidismo subclínico en 2.3% de 17 298 mujeres sometidas a detección en el Parkland Hospital antes de la mitad del embarazo. Estas mujeres tuvieron incidencias pequeñas, pero significativamente mayores de parto pretérmino, desprendimiento placentario y recién nacidos con ingreso al cunero de cuidados intensivos, en comparación con las mujeres eutiroideas. Sin embargo, en otro estudio de 10 990 mujeres similares, Cleary-Goldman et al., (2008) no encontraron tales relaciones.

Otros estudios confirmaron después un vínculo entre la función tiroidea subclínica y resultados adversos (Chen, 2017; Maraka, 2016). Uno incluyó 24 883 mujeres detectadas durante todo el embarazo y mostró un aumento casi al doble en el riesgo de preeclampsia grave (Wilson, 2012). En un análisis de esta última cohorte se demostró una relación consistente entre las concentraciones ascendentes de TSH y el riesgo de diabetes gestacional (Tudela, 2012). Por último, Nelson et al., (2014) encontraron un riesgo elevado de diabetes y mortinato.

Lazarus et al., (2012) publicaron los hallazgos del estudio internacional multicéntrico Controlled Antenatal Thyroid Screening (CATS). Valoraron la detección tiroidea prenatal con tratamiento aleatorizado tanto del hipotiroidismo subclínico como de la hipotiroxinemia materna aislada. Encontraron que las calificaciones de IQ de los hijos a los tres años de edad no eran superiores en la cohorte tratada. La valoración posterior de estos niños hasta los nueve años de edad confirmó que el tratamiento materno no ofrecía beneficios (Hales, 2018). Por último, la Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) Network realizó detección de trastornos tiroideos en más de 97 000 embarazadas e informó que 3.3% tenía hipotiroidismo subclínico. Estas 677 mujeres se asignaron al azar para recibir tratamiento de remplazo con tiroxina o placebo. Como informaron Casey et al., (2007) y como se muestra en el cuadro 61–4, los resultados adversos del embarazo y el desarrollo cognitivo en los hijos a los cinco años no difirieron entre los grupos. Tampoco fueron distintas las calificaciones anuales en las pruebas de desarrollo y en las de trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

Debido a los hallazgos en el estudio inicial, algunas organizaciones profesionales comenzaron a recomendar la detección prenatal y el tratamiento de hipotiroidismo subclínico. Sin embargo, después de los estudios CATS y de la MFMU Network, las guías para la práctica clínica más recientes de la Endocrine Society, la American Thyroid Association y la American Association of Clinical Endocrinologists ahora recomiendan de manera uniforme la detección solo en aquellas con riesgo elevado durante el embarazo (Alexander, 2017; De Groot, 2012; Garber, 2012). Esta ha sido y aún es la recomendación del American College of Obstetricians and Gynecologists (2020).

Hipotiroxinemia materna aislada

Se considera que las mujeres con valores bajos de T₄ libre sérica, pero con un valor de TSH en el intervalo normal tienen hipotiroxinemia materna aislada. Su incidencia en dos grandes estudios fue de 1.3% a 2.1% (Casey, 2007; Cleary-Goldman, 2008). Como se muestra en la figura 61–2, a diferencia del hipotiroidismo subclínico, estas mujeres tienen una baja prevalencia de anticuerpos antitiroideos.

Los estudios iniciales informaron que los hijos de mujeres con hipotiroxinemia aislada tenían dificultades en el neurodesarrollo (Levie, 2018; Li, 2010; Pop, 1999, 2003). Sin embargo, Casey et al., (2007) no encontraron riesgos más altos en estas mujeres para otros resultados perinatales adversos en comparación con las mujeres eutiroideas. En contraste, un análisis sistemático reciente de datos de pacientes individuales que incluyó 47 045 embarazadas identificó un mayor riesgo de parto prematuro relacionado con la hipotiroxinemia aislada (Consortium on Thyroid and Pregnancy, 2019).

El mencionado estudio CATS, incluido el seguimiento de los descendientes hasta la edad de nueve años, no encontró mejores resultados en el neurodesarrollo en mujeres con hipotiroxinemia aislada que fueron tratadas luego con tiroxina (Hales, 2018; Lazarus, 2012). El estudio con asignación al azar realizado por la MFMU Network tampoco demostró mejoría en el desarrollo neurocognitivo con el tratamiento con tiroxina durante el embarazo (Casey, 2017). Dicho estudio grande con asignación al azar tampoco encontró tasas más altas de resultados adversos del embarazo entre los grupos y encontró que el tratamiento temprano con tiroxina no ofrecía beneficios (cuadro 61–4). Hoy en día, la American Thyroid Association desaconseja el tratamiento sistemático de la hipotiroxinemia aislada en el embarazo (Alexander, 2017).

Enfermedad tiroidea autoinmunitaria eutiroidea

Los autoanticuerpos contra TPO y tiroglobulina se han identificado en 2% a 17% de las embarazadas en todo el mundo (Alexander, 2017). Sin embargo, la mayoría de quienes tiene resultado positivo para tales anticuerpos, se mantiene eutiroidea. Aclarado esto, tales mujeres tienen un riesgo dos a cinco veces más alto de pérdida temprana del embarazo (Stagnaro-Green, 2004; Thangaratinam, 2011). La presencia de anticuerpos tiroideos también se ha relacionado con parto prematuro (He, 2012). En un estudio terapéutico aleatorizado de 115 mujeres eutiroideas con anticuerpos contra TPO, la levotiroxina redujo en forma sorprendente la tasa de parto prematuro de 22% a 7% (Negro, 2006). Sin embargo, en un estudio de seguimiento limitado a mujeres con valor de TSH < 2.5 mU/L, el tratamiento con levotiroxina no tuvo efecto en este riesgo (Negro, 2016).

En otro estudio, Abbassi-Ghanavati et al., (2010) analizaron los resultados del embarazo en más de 1 000 mujeres con anticuerpos contra TPO no tratadas y no encontraron un riesgo más alto de parto prematuro, en comparación con el riesgo en 16 000 mujeres eutiroideas sin anticuerpos. Sin embargo, estos investigadores encontraron un riesgo tres veces mayor de desprendimiento placentario en estas mujeres. En fecha más reciente, el Consortium on Thyroid and Pregnancy-Study Group on Preterm Birth (2019) estimó un aumento marginal de 1.3 veces en el riesgo de parto prematuro en su metaanálisis de mujeres con anticuerpos contra TPO.

Como en los sujetos sin embarazo con anticuerpos contra TPO, las embarazadas también tienen un mayor riesgo más adelante en su vida de progresión de la enfermedad tiroidea y tiroiditis puerperal (Jameson, 2015; Stagnaro-Green, 2012a). En la actualidad, ninguna organización profesional recomienda la detección universal para autoanticuerpos tiroideos (Alexander, 2017; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020; De Groot, 2012).

Deficiencia de yodo

La disminución de la fortificación con yodo de la sal de mesa y productos de pan en Estados Unidos durante los últimos 25 años ha conducido a la deficiencia ocasional de yodo (Caldwell, 2005; Hollowell, 1998). Es importante señalar que la National Health and Nutrition Examination Survey más reciente indicó que en general, la población de Estados Unidos conserva suficiente yodo (Herrick, 2018). Sin embargo, los expertos concuerdan en que la nutrición del yodo en las poblaciones vulnerables, como las embarazadas, requiere vigilancia continua. En 2014, la Office of Dietary Supplements de los National Institutes of Health patrocinó tres talleres para identificar las faltas de información y desarrollar una agenda de investigación sobre el yodo. Los participantes enfatizaron el descenso gradual en la mediana de los valores urinarios de yodo en embarazadas y los posibles efectos graves para los fetos en desarrollo (Pearce, 2016).

Los requerimientos dietéticos de yodo son más altos durante el embarazo por el incremento en la producción de hormona tiroidea, las pérdidas renales aumentadas y los requerimientos fetales de yodo. El yodo suficiente es un requisito para el desarrollo neurológico fetal desde poco después de la concepción, y las anormalidades varían con el grado de deficiencia. Por ejemplo, Levie et al., (2019) demostraron una correlación positiva entre el índice urinario materno de yodo/creatinina en el primer trimestre y las calificaciones de IQ no verbal de sus hijos. La UNICEF (2018) calcula que casi 19 millones de lactantes nacidos en todo el mundo cada año tiene riesgo de daño cerebral o de la función cognitiva permanentes, pero prevenibles, por la deficiencia de yodo.

Aunque es dudoso que la deficiencia leve cause daño intelectual, la suplementación previene el bocio fetal (Stagnaro-Green, 2012b). En un estudio aleatorizado con más de 800 mujeres que tenían una deficiencia leve, la suplementación diaria con yodo no tuvo efecto en el neurodesarrollo infantil a la edad de cinco a seis años (Gowachirapant, 2017). Los estudios de suplementación realizados en regiones con deficiencia moderada han informado hallazgos inconsistentes respecto al desarrollo psicomotor (Bell, 2016). Berbel et al., (2009) comenzaron la suplementación diaria en más de 300 embarazadas con deficiencia moderada en tres periodos de tiempo. Encontraron mejores calificaciones del desarrollo neuroconductual en hijos de mujeres que recibieron suplemento con 200 mcg de yoduro de potasio en el embarazo muy temprano. De igual manera, Velasco et al., (2009) encontraron mejores calificaciones de desarrollo psicomotor según Bayley en hijos de mujeres que recibieron suplemento con 300 mcg de yodo al día en el primer trimestre. En cambio, Murcia et al., (2011) identificaron calificaciones psicomotoras más bajas en lactantes de un año de edad cuyas madres informaron la suplementación diaria con más de 150 mcg. La deficiencia grave con frecuencia se relaciona con el daño típico encontrado en el cretinismo endémico, y los beneficios de la yodación de la sal o la suplementación universal están confirmados (Alexander, 2017).

Respecto a la ingesta diaria de yodo, el Institute of Medicine (2001) recomienda 220 mcg/día durante el embarazo y 290 mcg/día durante la lactación (cap. 9). La American Thyroid Association recomienda una ingesta promedio de 250 mcg/día en todas las embarazadas y ha recomendado agregar 150 mcg de yodo a las vitaminas prenatales para alcanzar este promedio de ingesta diaria (Alexander, 2017). En un estudio realizado hace más de 10 años, Leung et al., (2011) informaron que solo la mitad de los multivitamínicos prenatales en Estados Unidos contenían yodo. Sin embargo, sin evidencia de beneficio es difícil justificar el costo de la suplementación con yodo para las grandes cantidades de embarazadas en regiones con deficiencia leve de yodo (Pearce, 2016).

Es importante señalar que los expertos advierten contra la suplementación excesiva porque la exposición a un exceso de yodo puede causar disfunción tiroidea subclínica y se relaciona con aumento en la prevalencia de autoinmunidad tiroidea (Pearce 2016; Shi, 2015). La American Thyroid Association desaconseja exceder el doble de la ingesta diaria recomendada de yodo, que es 500 mcg/día (Alexander, 2017).

Hipotiroidismo congénito

La detección universal en recién nacidos para hipotiroidismo neonatal se introdujo en 1974 y ahora es requerida por ley en Estados Unidos (cap. 32). Este trastorno se desarrolla en cerca de uno en 2 000 recién nacidos. La incidencia informada aumentó durante las últimas décadas y se cree que se debe a una tasa más alta de supervivencia de los recién nacidos prematuros y cambios metodológicos en la detección neonatal (McGrath, 2019). La variación en los percentiles de TSH acorde con la edad gestacional al nacer han llevado a algunos a proponer límites ajustados por edad para evitar el sobrediagnóstico (Kaluarachchi, 2019). Los trastornos del desarrollo de la glándula tiroides, como la agenesia y la hipoplasia, representan 80% a 90% de los casos. Es probable que el resto se deba a defectos hereditarios en la producción de hormona tiroidea, pero se calcula que hasta 15% podría tener una forma transitoria de la enfermedad (McGrath, 2018; Oron, 2018).

El remplazo temprano e intensivo de tiroxina es crítico para los recién nacidos con hipotiroidismo congénito. En un estudio de cohorte de 76 niños con hipotiroidismo congénito, las calificaciones de IQ a los 18 años de edad no difirieron de las de 40 hermanos, siempre que la dosis inicial de tiroxina fuera lo bastante alta (Aleksander, 2018).

Tiroiditis puerperal

La tiroiditis autoinmunitaria transitoria se encuentra de manera consistente en cerca del 5% a 10% de las mujeres durante el primer año posterior al parto (Nathan, 2014; Nguyen, 2019). Con un inicio antes de 12 meses, la disfunción tiroidea puerperal incluye hipertiroidismo, hipotiroidismo o ambos. La propensión a la tiroiditis antecede al embarazo y tiene relación directa con concentraciones séricas ascendentes de autoanticuerpos tiroideos. Hasta el 50% de mujeres con anticuerpos tiroideos en el primer trimestre desarrollará tiroiditis puerperal (Stagnaro-Green, 2012a). Como se mencionó antes, en la actualidad no se recomiendan las pruebas sistemáticas para autoanticuerpos tiroideos durante el embarazo (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020).

En la práctica clínica, la tiroiditis puerperal se diagnostica de manera infrecuente porque casi siempre se desarrolla meses después del parto y causa síntomas vagos (Nguyen, 2019). La forma de presentación varía y por lo general se reconocen dos fases clínicas que pueden desarrollarse en sucesión. La primera y más temprana es la tirotoxicosis inducida por destrucción, con síntomas debidos a la liberación excesiva de hormona por la lesión glandular. El inicio es súbito y es frecuente que haya un pequeño bocio indoloro. Entre los múltiples síntomas posibles, solo la fatiga y las palpitaciones son más frecuentes en las mujeres con tirotoxicosis que en los controles normales. Esta fase tirotóxica suele durar solo unos cuantos meses. Las tionamidas son inefectivas y si los síntomas son graves, puede administrarse un β bloqueador. La segunda y casi siempre tardía fase aparece entre cuatro y ocho meses después del parto, es el hipotiroidismo por tiroiditis. La tiromegalia y otros síntomas son más frecuentes y prominentes que durante la fase tirotóxica. Por lo general, se administra remplazo de levotiroxina en dosis de 25 a 75 mcg/día durante seis a 12 meses.

Stagnaro-Green et al., (2011) informaron los resultados de la vigilancia puerperal en 4 562 embarazadas italianas en las que se había realizado detección de enfermedad tiroidea en el embarazo. Las concentraciones séricasde TSH y anticuerpos contra TPO se midieron de nuevo a los seis y 12 meses. En general, 169 mujeres (3.9%) desarrollaron tiroiditis puerperal y en dos tercios de ellas se identificó solo hipotiroidismo. En el otro tercio se diagnosticó hipertiroidismo. Solo 14% de todas las mujeres tuvieron la progresión bifásica típica. Estos hallazgos son consistentes con datos recopilados de 20 estudios más de 1 982 a 2008 (Stagnaro-Green, 2012a).

Un hecho importante es que las mujeres que experimentan cualquier tipo de tiroiditis puerperal tienen un riesgo de 20% a 30% de desarrollar al final hipotiroidismo permanente, y la tasa de progresión anual es de 3.6% (Nathan, 2014). Las mujeres con mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo son aquellas con títulos más altos de anticuerpos tiroideos y valores más elevados de TSH durante la fase hipotiroidea inicial. Otras pueden desarrollar enfermedad subclínica, pero la mitad de aquellas con tiroiditis que son positivas para anticuerpos contra TPO desarrollan hipotiroidismo permanente luego de seis a siete años (Stagnaro-Green, 2012a).

Se ha propuesto una relación entre la tiroiditis puerperal y la depresión puerperal, pero aún no se confirma (Alexander, 2017). Tampoco se ha confirmado el vínculo entre depresión y anticuerpos tiroideos. Kuijpens et al., (2001) informaron que los anticuerpos contra TPO eran un marcador de depresión puerperal en mujeres eutiroideas. Sin embargo, en un estudio con asignación al azar Harris et al., (2002) no informaron una diferencia en la depresión puerperal en 342 mujeres con anticuerpos contra TPO que recibieron levotiroxina o placebo. En un aspecto relacionado, en el estudio aleatorizado de la MFMU Network, las mujeres con hipotiroidismo subclínico asignadas para tratamiento con tiroxina durante el embarazo no experimentaron mejoría en su depresión (Costantine, 2020).

Enfermedad tiroidea nodular

Los nódulos tiroideos palpables pueden encontrarse hasta en 5% de las mujeres en edad reproductiva (Angell, 2019). El tratamiento de un nódulo tiroideo palpable durante el embarazo depende de la edad gestacional y el tamaño de la tumoración. Los nódulos pequeños detectados por métodos ecográficos sensibles son más frecuentes durante el embarazo en algunas poblaciones. Kung et al., (2002) usaron ecografía de alta resolución y encontraron que el 15% de las mujeres chinas tenía nódulos mayores de 2 mm de diámetro. Casi en la mitad de los casos había múltiples tumoraciones. Los nódulos casi siempre tuvieron un crecimiento modesto durante embarazo y no regresaron después del parto. La biopsia de los que medían > 5 mm³ y persistían a los tres meses casi siempre mostró hiperplasia nodular, ninguno era maligno. En la mayoría de los estudios, 90% a 95% de los nódulos únicos es benigno (Burch, 2016).

La valoración de los nódulos tiroideos durante el embarazo debe ser similar a la de pacientes no embarazadas. Como se explica en el capítulo 46, por lo general no se recomienda el gammagrama con yodo radiactivo (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020). El examen ecográfico detecta en forma confiable los nódulos > 5 mm y también permite identificar su estructura sólida o quística. De acuerdo con la American Association of Clinical Endocrinologists, las características ecográficas relacionadas con malignidad incluyen patrón hipoecoico, márgenes irregulares y microcalcificaciones (Gharib, 2016). La aspiración con aguja fina (FNA, fine-needle aspiration) bajo guía ecográfica es un método de valoración excelente porque los criterios diagnósticos citológicos no se modifican mucho con el embarazo (Gharib, 2016). Si la biopsia FNA muestra una lesión folicular, la cirugía puede posponerse hasta después del parto.

La valoración del cáncer tiroideo implica una estrategia multidisciplinaria (Fagin, 2016). La mayoría de los carcinomas tiroideos está bien diferenciada y es indolente. Messuti et al., (2014) publicaron evidencia de que la persistencia o recurrencia de estos tumores podría ser más frecuente en embarazadas. Para la neoplasia maligna tiroidea diagnosticada en el primer o segundo trimestres, la tiroidectomía puede realizarse antes del tercer trimestre. En mujeres sin evidencia de un cáncer tiroideo agresivo o en aquellas con diagnóstico en el tercer trimestre, el tratamiento quirúrgico puede posponerse hasta el puerperio temprano (Gharib, 2016) (cap. 66).

La hormona paratiroidea (PTH, parathyroid hormone) mantiene la concentración de calcio en el líquido extracelular. Esta hormona de 84 aminoácidos tiene acción directa en el hueso y los riñones e indirecta en el intestino para aumentar el calcio sérico (Potts, 2015). La secreción de PTH está regulada por la concentración sérica de calcio ionizado a través de un sistema de retroalimentación negativa. La calcitonina es una hormona paratiroidea potente que actúa como antagonista fisiológico de la PTH. Las relaciones entre estas hormonas, el metabolismo del calcio y la proteína relacionada con PTH (PTH-rP, PTH-related protein) producida por tejido fetal se describen en el capítulo 4.

De las demandas fetales, los requerimientos de calcio llegan a 300 mg/día en el embarazo avanzado y 30 g durante la gestación completa. Estas necesidades y la mayor pérdida renal de calcio por la filtración glomerular materna aumentada elevan de manera sustancial las demandas maternas de calcio. La concentración sérica de calcio total desciende con las concentraciones séricas de albúmina, pero la concentración de calcio ionizado permanece sin cambios. El embarazo también se acompaña de un aumento al doble en la concentración sérica de 1,25-dihidroxivitamina D, que incrementa la absorción gastrointestinal de calcio. Es probable que la hormona activa sea de origen placentario y decidual, ya que la concentración materna de PTH permanece en valores normales bajos o bajos durante el embarazo (Cooper, 2011). El calcio se transporta de manera activa a través de la placenta y se deposita en el sistema esquelético fetal en desarrollo. La homeostasis de calcio fetal se mantiene mediante una interrelación compleja entre PTH-rP, PTH y receptores en la placenta, riñón fetal y esqueleto fetal (Hirai, 2015).

Hiperparatiroidismo

La hipercalcemia se produce por hiperparatiroidismo o cáncer en el 90% de los casos (Potts, 2015). Ya que muchos sistemas de laboratorio automatizados incluyen la medición del calcio sérico, el hiperparatiroidismo ha cambiado de ser un trastorno definido por los síntomas a uno que se descubre en la detección sistemática (Pallan, 2012). La hipercalcemia tiene una prevalencia informada de dos a tres casos por 1 000 mujeres, aunque algunos estiman que la tasa llega a 14 casos por 1 000 si se incluyen las mujeres asintomáticas. Casi 80% se debe a un adenoma único y 15% más a la hiperfunción de las cuatro glándulas. En el resto casi siempre hay una neoplasia maligna relacionada evidente. Hay que señalar que la PTH producida por tumores no es idéntica a la hormona natural y es probable que no se identifique en las pruebas sistemáticas.

En la mayoría de las pacientes con hiperparatiroidismo, la concentración sérica de calcio se eleva solo 1 a 1.5 mg/100 mL sobre el límite normal. Esto podría ayudar a explicar por qué solo 20% de los que tienen valores elevados anormales tiene síntomas (Bilezikian, 2004). Sin embargo, en 25% los síntomas aparecen cuando la concentración de calcio sérico sigue aumentando. La crisis hipercalcémica se manifiesta como estupor, náusea, vómito, debilidad, fatiga y deshidratación.

Las mujeres con hiperparatiroidismo sintomático deben tratarse con cirugía (Davis, 2020; Potts, 2015). Las indicaciones para paratiroidectomía incluyen un valor de calcio sérico de 1.0 mg/100 mL por arriba del intervalo normal, depuración de creatinina calculada < 60 mL/min, densidad ósea reducida o edad > 50 años (Bilezikian, 2009). Las que no cumplen estos criterios deben mantenerse con mediciones anuales de calcio sérico y creatinina, y valoración de la densidad ósea cada uno a dos años (Pallan, 2012).

Hiperparatiroidismo en el embarazo

En su revisión, Schnatz y Thaxton (2005) encontraron menos de 200 casos informados de hiperparatiroidismo que complicaba el embarazo. Como en las pacientes no embarazadas, el adenoma paratiroideo es la etiología más frecuente. Se han informado producción ectópica de hormona paratiroidea y los casos raros de carcinoma paratiroideo en el embarazo (Montoro, 2000; Saad, 2014). Los síntomas del hiperparatiroidismo durante el embarazo incluyen hiperémesis, debilidad generalizada, cálculos renales y trastornos psiquiátricos. En ocasiones, el trastorno de presentación es la pancreatitis (Hirsch, 2015).

En teoría, el embarazo mejora el hiperparatiroidismo al desviar una cantidad sustancial del calcio al feto y por el aumento en la excreción renal. Sin embargo, cuando estos efectos desaparecen, existe el peligro de una crisis hipercalcémica puerperal. Esta complicación que pone en peligro la vida puede observarse con valores de calcio sérico > 14 mg/100 mL, y los síntomas son náusea, vómito, temblores, deshidratación y cambios en el estado mental (Malekar-Raikar, 2011).

Los informes iniciales describieron un exceso de mortinatos y partos prematuros en embarazos complicados por hiperparatiroidismo. Sin embargo, los informes más recientes describen menores tasas de mortinato, muerte neonatal y tetania neonatal (Kovacs, 2011). Otras complicaciones fetales incluyen aborto espontáneo, restricción del crecimiento fetal y peso bajo al nacer (Chamarthi, 2011). Un grupo informó una incidencia de 30% de preeclampsia (Rigg, 2019).

Tratamiento en el embarazo

Es preferible la extirpación quirúrgica de un adenoma paratiroideo sintomático. Esto debe prevenir la morbilidad fetal y neonatal, así como las crisis paratiroideas puerperales (Kovacs, 2011). En una serie de casos de un hospital de referencia australiano, 22 embarazos fueron tratados con medicamentos y seis mujeres se sometieron a paratiroidectomía. Se informó parto prematuro en 66% de los embarazos tratados sin cirugía, mientras que todas las mujeres sometidas a cirugía tuvieron un parto de término (Rigg, 2019). La exploración cervical programada durante el embarazo casi siempre es bien tolerada, incluso en el tercer trimestre (Hirsch, 2015; Stringer, 2017). En al menos dos casos, un adenoma mediastínico se extirpó a mitad del embarazo (Rooney, 1998; Saad, 2014).

Sin embargo, el tratamiento médico puede ser apropiado en embarazadas asintomáticas con hipercalcemia leve (Hirsch, 2015). En tal caso, las pacientes se vigilan con cuidado durante el puerperio para detectar una crisis hipercalcémica. El tratamiento médico inicial puede incluir calcitonina para disminuir la liberación esquelética de calcio, o fosfato oral, 1 a 1.5 g al día en dosis divididas, para unirse con el exceso de calcio. Para las mujeres con un aumento peligroso del calcio sérico o en las que tienen obnubilación mental con crisis hipercalcémicas, se instituye el tratamiento urgente. Se inicia la diuresis con solución salina normal IV para que el flujo urinario sea mayor de 150 mL/h. Se administra furosemida en dosis convencionales para bloquear la reabsorción tubular de calcio. Es importante señalar que deben prevenirse la hipopotasemia y la hipomagnesemia. El tratamiento adjunto incluye mitramicina, que inhibe la resorción ósea.

Efectos neonatales

En condiciones normales, la concentración de calcio en sangre del cordón es mayor que la concentración materna (cap. 7). En el hiperparatiroidismo materno, las concentraciones elevadas anormales en la madre y, por tanto, en el feto, suprimen la función paratiroidea fetal. Debido a esto, la concentración de calcio en el recién nacido cae con rapidez después del nacimiento, y 15% a 25% de estos recién nacidos desarrolla hipocalcemia grave con o sin tetania (Molitch, 2000). El hipoparatiroidismo neonatal causado por hiperparatiroidismo materno suele ser transitorio y se trata con calcio y 1,25-dihidroxivitamina D₃ (calcitriol). Sin embargo, esta última no será efectiva en lactantes prematuros porque el receptor intestinal para vitamina D no tiene la expresión suficiente (Kovacs, 2011). La tetania o convulsiones neonatales obligan a una valoración en busca de hiperparatiroidismo materno (Beattie, 2000; Ip, 2003).

Hipoparatiroidismo

La causa más frecuente de hipocalcemia es el hipoparatiroidismo, que casi siempre sigue a la cirugía paratiroidea o tiroides. Se calcula que casi 80% de los casos es atribuible a complicaciones de la cirugía cervical anterior (Gafni, 2019). El hipoparatiroidismo se caracteriza por espasmos musculares faciales, calambres musculares y parestesias de labios, lengua, dedos y pies. Esto puede progresar a tetania y convulsiones (Potts, 2015). Cuando el trastorno es crónico, las embarazadas hipocalcémicas también pueden tener un feto con desmineralización esquelética, lo que deriva en múltiples fracturas óseas en el periodo neonatal (Alikasifoglu, 2005).

El tratamiento materno incluye calcitriol, dihidrotaquisterol o dosis altas de vitamina D de 50 000 a 150 000 U/día; gluconato de calcio o lactato de calcio en dosis de 3 a 5 g/día; y una dieta baja en fosfato. No se han establecido riesgos fetales por las dosis altas de vitamina D. Durante el tratamiento, la dificultad en las mujeres con hipoparatiroidismo conocido es controlar la concentración sanguínea de calcio. Es posible que la mayor absorción de calcio típica del embarazo resulte en menores requerimientos de calcio o que la demanda fetal de calcio genere una mayor necesidad. El objetivo durante el embarazo es mantener una concentración corregida de calcio en la parte baja del intervalo normal.

Osteoporosis relacionada con el embarazo y la lactancia

En la mayoría de las embarazadas, incluso con su aumento notable en los requerimientos de calcio, no es seguro si el embarazo causa osteopenia. En un estudio de 200 mujeres, la densidad ósea descendió durante el embarazo (Kraemer, 2011). Las mujeres que amamantaron, que tuvieron embarazos gemelares o que tenían un índice de masa corporal más bajo tuvieron mayor riesgo de pérdida ósea. En su revisión, Thomas y Weisman (2006) citan una reducción promedio de 3% a 4% en la densidad mineral ósea durante el embarazo. La lactancia también representa un periodo de balance negativo del calcio que podría corregirse con la resorción esquelética materna. Sin embargo, los datos de la Women’s Health Initiative encontró que la paridad, el número de embarazos, la edad en el primer embarazo, el amamantamiento y la duración de este no tuvieron relación con el riesgo de fractura de cadera posmenopáusica ni con pérdidas en la densidad ósea (Crandall, 2017).

El síntoma más frecuente de este raro trastorno de osteoporosis relacionada con el embarazo es el dolor de espalda en el embarazo avanzado o en el puerperio. Otros síntomas son dolor de cadera, unilateral o bilateral, y dificultad para soportar peso, hasta que la mujer queda casi inmovilizada (Maliha, 2012). En más de la mitad de las mujeres no se encuentra una razón aparente para la osteopenia. Algunas causas conocidas son heparina (solo la no fraccionada), reposo en cama y tratamiento corticoesteroide (Cunningham, 2005; Galambosi, 2016). En unos cuantos casos, al final se desarrolla hiperparatiroidismo manifiesto o tirotoxicosis.

El tratamiento es problemático e incluye suplementación con calcio y vitamina D, así como control del dolor. La vigilancia prolongada de la osteopenia indica que, aunque la densidad ósea mejora, estas mujeres y sus hijos pueden tener osteopenia crónica (Carbone, 1995). Un dato relacionado es que la suplementación prenatal en las mujeres normales con colecalciferol, 1 000 IU/día, no aumentó el contenido mineral óseo de sus hijos, aunque aseguró la reposición materna de la vitamina D (Cooper, 2016). En mujeres con osteoporosis que amamantan, algunos recomiendan el cese de la lactancia (Zhang, 2017).

Feocromocitoma

El embarazo tiene profundos efectos en la secreción cortical suprarrenal. Estas relaciones fueron revisadas por Lekarev y New (2011) y se describen con detalle en el capítulo 4. Varios trastornos suprarrenales pueden identificarse en el embarazo.

Entre estos, los feocromocitomas son tumores cromafines que secretan catecolaminas y casi siempre se localizan en la médula suprarrenal, aunque 10% se sitúa en los ganglios simpáticos. Se llaman el tumor del 10% porque alrededor del 10% es bilateral, 10% está fuera de la suprarrenal y 10% es maligno. Estos tumores pueden relacionarse con carcinoma tiroideo medular e hiperparatiroidismo en algunos de los síndromes de neoplasia endocrina múltiple autosómicos dominantes o recesivos, así como en la neurofibromatosis y enfermedad de von Hippel-Lindau (Neumann, 2018).

Los feocromocitomas complican alrededor de 1 por 50 000 embarazos (Quartermaine, 2018). Resulta notable que se encuentran en 0.2% a 0.6% de los pacientes hipertensos (Lenders, 2019). Los síntomas casi siempre son paroxísticos y se manifiestan como crisis hipertensivas, convulsiones o crisis de ansiedad. Otras manifestaciones son cefaleas, transpiración, palpitaciones, dolor torácico, náusea, vómito y palidez o rubor. La hipertensión es sostenida en 60% de los pacientes, pero la mitad de ellos también tiene crisis paroxísticas.

La detección estándar es con cuantificación de metanefrinas y metabolitos de las catecolaminas en una muestra de orina de 24 h (Neumann, 2018). El diagnóstico se establece con la medición en orina recolectada por 24 h con al menos dos de tres análisis para catecolaminas libres, metanefrinas o ácido vanillilmandélico (VMA, vanillylmandelic acid). La cuantificación de los metabolitos de catecolaminas en plasma es la prueba más sensible y el diagnóstico de feocromocitoma se descarta si están en el intervalo normal (Eisenhofer, 2018). En pacientes no embarazadas, la localización suprarrenal suele ser exitosa mediante tomografía computarizada (CT, computed tomography) o imagen por resonancia magnética (MR, magnetic resonance). En la mayoría de los casos, el tratamiento preferible es la suprarrenalectomía laparoscópica (Neumann, 2018).

En el embarazo, estos tumores son raros, pero producen complicaciones peligrosas. Geelhoed (1983) presentó una de las primeras revisiones de 89 casos en los que 43 madres murieron. La muerte materna fue mucho más frecuente si el tumor no se había diagnosticado antes del parto, 58% frente a 18%. Como se muestra en el cuadro 61–5, las tasas de mortalidad materna ahora son más bajas, pero aún alarmantes. En una revisión de 77 casos, el diagnóstico prenatal fue el determinante más importante del riesgo de mortalidad materna (Biggar, 2013). Sin embargo, Salazar-Vega et al., (2014) describieron buenos resultados en mujeres con diagnóstico después del parto.

El diagnóstico de feocromocitoma en el embarazo es similar al de pacientes no gestantes. La imagen MR es la técnica de elección para localizar feocromocitomas dentro y fuera de las suprarrenales (fig. 61–5). Es importante señalar que es esencial distinguir la preeclampsia de la crisis hipertensiva causada por un feocromocitoma.

El control inmediato de hipertensión y los síntomas se logra con un bloqueador adrenérgico α, como fenoxibenzamina. La dosis es 10 a 30 mg, dos a cuatro veces al día. Después de lograr el bloqueo α, pueden administrarse β bloqueadores como propranolol para la taquicardia. En muchos casos, la exploración quirúrgica y la extirpación del tumor se realizan durante el embarazo, de preferencia durante el segundo trimestre (Biggar, 2013; Dong, 2014). La extirpación laparoscópica exitosa de tumores suprarrenales se ha convertido en la norma (Miller, 2012; Zuluaga-Gómez, 2012). Donatini et al., (2018) describieron tres casos de mujeres con tumores bilaterales que se sometieron a suprarrenalectomía laparoscópica unilateral del tumor más grande durante el embarazo y suprarrenalectomía contralateral después del parto para evitar los efectos maternos y fetales de la insuficiencia suprarrenal. Si se diagnostica en el embarazo más avanzado, es apropiada la cesárea planeada con excisión del tumor o la resección posparto.

Los tumores recurrentes son problemáticos, e incluso con un control adecuado de la presión arterial, puede desarrollarse hipertensión periparto peligrosa. Los autores han atendido a tres mujeres en las que se identificó un feocromocitoma recurrente durante el embarazo. La hipertensión se trató con fenoxibenzamina en las tres. Dos recién nacidos estaban sanos, pero el tercero fue un mortinato, su madre tenía carga tumoral masiva y recibía 100 mg de fenoxibenzamina al día. En las tres mujeres, el tumor se extirpó después del parto.

Síndrome de Cushing

Este síndrome es raro y la proporción entre mujeres:varones es de 3:1 (Arit, 2018). La mayoría de los casos de síndrome de Cushing es yatrógena por el tratamiento crónico con corticoesteroide. El exceso de glucocorticoides también puede ser resultado de un adenoma hipofisario, tumor suprarrenal o hiperplasia suprarrenal bilateral (Melmed, 2020). La enfermedad de Cushing se refiere a la hiperplasia suprarrenal bilateral estimulada por adenomas hipofisarios secretores de corticotropina. La corticotropina también se llama hormona adrenocorticotrópica (ACTH, adrenocorticotropic hormone). Casi todos los adenomas son microadenomas que miden < 1 cm, la mitad mide < 5 mm. En casos raros, la secreción anormal de factor liberador de corticotropina hipotalámico puede ser la causa de la hiperplasia corticotrópica. Esta hiperplasia también puede ser resultado de tumores no endocrinos que producen polipéptidos similares al factor liberador de corticotropina o de corticotropina. Menos de 25% de los casos de síndrome de Cushing es independiente de corticotropina, y la mayoría de estos se debe a un adenoma suprarrenal (Machado, 2018). Los tumores casi siempre son bilaterales y la mitad es maligna. En ocasiones, el exceso de andrógeno relacionado puede causar virilización grave.

El hábito corporal cushingoide típico se debe al depósito de tejido adiposo que crea facies de luna llena, una giba de búfalo y obesidad troncal. Se encuentran tendencia a la fatiga y debilidad, hipertensión, hirsutismo y amenorrea en 75% a 85% de las pacientes no embarazadas (Hatipoglu, 2012; Melmed, 2020). Son frecuentes los cambios de personalidad, las equimosis fáciles y las estrías cutáneas. Hasta 60% puede tener alteración de la tolerancia a la glucosa. El diagnóstico puede ser difícil y se sospecha ante un aumento del cortisol plasmático que no puede suprimirse con dexametasona, o por la excreción aumentada de cortisol urinario libre en 24 h en tres recolecciones (Arit, 2018; Loriaux, 2017). Ninguna prueba tiene exactitud total y cada una es más difícil de interpretar en pacientes obesas. La concentración sérica de corticotropina y las imágenes CT y MR se usan para localizar tumores o hiperplasia hipofisarios y suprarrenales.

En el embarazo, el diagnóstico puede ser difícil por los aumentos inducidos por el embarazo en los valores plasmáticos de cortisol, corticotropina y factor liberador de corticotropina. Se recomienda la medición de la excreción urinaria de cortisol libre en una muestra de recolección por 24 h. Con la interpretación de los resultados, se considera en el cálculo el aumento normal que se ve en el embarazo. Como la mayoría de las mujeres tiene síndrome de Cushing dependiente de corticotropina, el exceso de andrógeno relacionado puede producir anovulación y el embarazo es raro. Caimari et al., (2017) identificaron 263 embarazos en 220 mujeres con síndrome de Cushing en su revisión sistemática. Estos casos difirieron respecto a los de mujeres no embarazadas en que más de la mitad se debía a adenomas suprarrenales independientes de corticotropina (Kamoun, 2014; Lacroix, 2015; Machado, 2018). Alrededor del 30% de los casos se produce por un adenoma hipofisario y 10% por carcinomas suprarrenales. Los resultados del embarazo revisados por Caimari et al., (2017) en mujeres con síndrome de Cushing se enlistan en el cuadro 61–6.

El tratamiento médico prolongado para el síndrome de Cushing casi siempre es inefectivo, el tratamiento definitivo es la resección del adenoma hipofisario o suprarrenal o la suprarrenalectomía bilateral en caso de hiperplasia (Lacroix, 2015; Machado, 2018). Durante el embarazo, el tratamiento de la hipertensión en los casos leves puede ser suficiente hasta el parto. En su revisión, Lindsay et al., (2005) describieron el tratamiento médico primario en 20 mujeres con síndrome de Cushing. La mayoría se trató de manera exitosa con metirapona como tratamiento provisional hasta la cirugía definitiva después del parto. Unos cuantos casos fueron tratados con ketoconazol oral. Sin embargo, ya que este fármaco también bloquea la esteroidogénesis testicular, el tratamiento durante el embarazo con un feto masculino resulta preocupante. La mifepristona, el derivado noretindrona usado para el aborto e inducción del trabajo de parto, parece prometedora para tratar la enfermedad de Cushing, pero no debe usarse en el embarazo por razones obvias. La resección transesfenoidal de una tumoración hipofisaria o la suprarrenalectomía laparoscópica se consideran opciones terapéuticas de primera línea en el segundo trimestre (Brue, 2018; Manoharan, 2020). La suprarrenalectomía unilateral se ha realizado en forma segura a principios del tercer trimestre y también puede ser curativa (Abdelmannan, 2011).

Insuficiencia suprarenal: enfermedad de Addison

La insuficiencia corticosuprarrenal primaria es rara porque más del 90% del volumen total de la glándula debe destruirse para que surjan síntomas. La suprarrenalitis autoinmunitaria es la causa más frecuente en países desarrollados, pero la tuberculosis es una etiología más frecuente en países con bajos recursos (Arit, 2018; Betterle, 2019; Kamoun, 2014). En Estados Unidos, la prevalencia en 7.7 millones de partos fue de un caso por 10 000 a 20 000 (Schneiderman, 2017). Existe una mayor incidencia de tiroiditis de Hashimoto, insuficiencia ovárica primaria, diabetes tipo 1 y enfermedad de Graves concurrentes. Estos síndromes autoinmunitarios poliglandulares también incluyen anemia perniciosa, vitiligo, alopecia, esprúe no tropical y miastenia grave.

La insuficiencia suprarrenal no tratada con frecuencia causa infertilidad, pero con el tratamiento de remplazo se restaura la ovulación. Sin tratamiento, las mujeres a menudo notan debilidad, náusea, vómito y pérdida de peso. Los valores bajos de cortisol plasmático y los elevados de ACTH casi siempre se consideran diagnósticos (Betterle, 2019). Ya que la concentración sérica de cortisol se eleva durante el embarazo, una prueba corta de estimulación con ACTH que documente un aumento menor al doble en el cortisol plasmático como respuesta a una infusión de corticotropina confirma el diagnóstico (Manoharan, 2020).

En un extenso estudio de cohorte, 1 188 mujeres con enfermedad de Addison se compararon con más de 11 000 controles equiparados por edad que tuvieron un parto entre 1973 y 2006 (Björnsdottir, 2010). Las mujeres con diagnóstico de insuficiencia suprarrenal en los tres años siguientes al parto tuvieron una probabilidad significativamente mayor de parto prematuro, de tener un recién nacido con peso bajo al nacer y de someterse a cesárea. Otros han informado resultados adversos similares (Quartermaine, 2018). La mayoría de las embarazadas con enfermedad de Addison ya toman remplazo glucocorticoide y mineralocorticoide. Estos deben continuarse y las pacientes deben vigilarse para detectar evidencia de remplazo corticoesteroide insuficiente o excesivo. En general se espera que un aumento de 20% a 40% en la dosis después de la mitad del embarazo simule el incremento fisiológico de cortisol en el embarazo (Oliveira, 2018). Durante el trabajo de parto, el parto y el puerperio, o después de un procedimiento quirúrgico, el remplazo corticoesteroide debe aumentarse en forma sustancial para aproximarse a la respuesta suprarrenal normal. Esta dosis elevada se llama dosis de estrés, y una opción es hidrocortisona, 100 mg por vía IV cada 8 h durante 48 h. Es importante señalar que el choque por causas distintas a la insuficiencia corticosuprarrenal, por ejemplo, por hemorragia o septicemia, deben identificarse y tratarse pronto.

Hiperaldosteronismo primario

El hiperaldosteronismo se produce por un adenoma suprarrenal (síndrome de Conn) en cerca del 75% de los casos. La hiperplasia suprarrenal bilateral idiopática constituye el resto, excepto por los raros casos de carcinoma suprarrenal (Eschler, 2015; Yang, 2020). Los hallazgos incluyen hipertensión, hipopotasemia y debilidad muscular. Las concentraciones séricas o urinarias altas de aldosterona confirman el diagnóstico.

En el embarazo normal, como se explica en el capítulo 4, la progesterona bloquea la actividad de la aldosterona, y esto resulta en concentraciones muy altas de aldosterona (Apéndice). Por consiguiente, el diagnóstico de hiperaldosteronismo durante el embarazo puede ser difícil. Ya que la concentración de renina se suprime en las embarazadas con hiperaldosteronismo, el índice plasmático entre aldosterona y actividad de renina puede ser útil para el diagnóstico (Morton, 2015). La hipertensión se agrava conforme avanza el embarazo, y el tratamiento médico incluye suplementación de potasio y fármacos antihipertensivos. En muchos casos, la hipertensión responde a la espironolactona. Sin embargo, pueden ser preferibles los fármacos β bloqueadores o bloqueadores del conducto de calcio por los posibles efectos antiandrogénicos fetales de la espironolactona. Mascetti et al., (2011) informaron el uso exitoso de amilorida en una embarazada. También se ha descrito el uso de eplerenona, un antagonista selectivo del receptor de aldosterona (Manoharan, 2020). La resección laparoscópica del tumor se considera curativa, pero todavía no está claro cuál es el tratamiento óptimo durante el embarazo, ya sea quirúrgico o médico (Eschler, 2015; Morton, 2015).

Prolactinomas

La hipófisis crece de manera impresionante durante el embarazo, sobre todo por hiperplasia de las células lactotróficas inducida por el estrógeno (cap. 4). Varios trastornos hipofisarios también pueden complicar el embarazo.

Entre estos, los prolactinomas son tumores que constituyen el 75% de los adenomas hipofisarios en mujeres (Melmed, 2020). A menudo se encuentran en mujeres no embarazadas desde el advenimiento de la amplia disponibilidad de las pruebas de prolactina sérica. La concentración sérica < 25 pg/mL se considera normal en mujeres no embarazadas. Los síntomas y hallazgos del adenoma incluyen amenorrea, galactorrea e hiperprolactinemia. Los tumores se clasifican de manera arbitraria por su tamaño medido en imágenes CT o MR. Un microadenoma mide ≤ 10 mm y un macroadenoma es > 10 mm. El tratamiento de los microadenomas suele ser con bromocriptina, un agonista de la dopamina y potente inhibidor de la prolactina que con frecuencia restaura la ovulación. Para los macroadenomas supraselares, la mayoría recomienda resección quirúrgica antes de intentar un embarazo (Araujo, 2015; Melmed, 2020).

En un análisis acumulado de más de 750 embarazadas con prolactinomas, solo 2.4% con microadenomas desarrolló crecimiento sintomático durante el embarazo (Molitch, 2015). Sin embargo, el crecimiento sintomático de los macroadenomas es más frecuente y se ha encontrado en 21% de 238 embarazadas. En otro estudio de 46 mujeres con un macroprolactinoma, el 20% tenía síntomas relacionados con el crecimiento del tumor (Barraud, 2020). Los adenomas no funcionales también pueden causar síntomas de la expansión hipofisaria en el embarazo (Lambert, 2017).

Las embarazadas con microadenomas deben examinarse con regularidad en busca de cefaleas y síntomas visuales. Las que tienen macroadenomas se vigilan en forma más estrecha y se les practica prueba de campos visuales cada trimestre. Se recomiendan las imágenes por CT o MR solo en presencia de síntomas (fig. 61–6). La medición periódica de la prolactina sérica tiene poca utilidad por los aumentos normales durante el embarazo (Apéndice). El crecimiento sintomático del tumor debe tratarse de inmediato con un antagonista de la dopamina. La seguridad de la bromocriptina en el embarazo está bien establecida. El perfil de seguridad de cabergolina es menos conocido. Este fármaco se usa cada vez más en mujeres no embarazadas porque es más tolerable y más efectivo. En general, el uso de la cabergolina se considera seguro durante el embarazo (Huang, 2019; O’Sullivan, 2020). Se recomienda la cirugía para mujeres que no responden, incluidas aquellas con apoplejía hipofisaria (Barraud, 2020).

Acromegalia

Esta enfermedad es resultado del exceso de hormona del crecimiento, casi siempre proveniente de un adenoma hipofisario acidófilo o cromófobo. En el embarazo normal, el incremento en los valores de hormona del crecimiento desciende conforme aumenta la secreción de los epítopos placentarios. El diagnóstico se sospecha por la concentración sérica elevada de factor de crecimiento semejante a la insulina 1 (IGF-1, insulin growth factor 1). Los valores son más indicativos en la primera mitad del embarazo porque las concentraciones de IGF-1 aumentan en la segunda mitad del embarazo normal (Abucham, 2017; Melmed, 2020). Es mejor posponer el diagnóstico definitivo hasta después del parto. Se han informado menos de 100 casos de acromegalia durante el embarazo (Cheng, 2012; Dias, 2013). El embarazo es raro en mujeres con acromegalia porque la mitad tiene hiperprolactinemia y anovulación. Durante el embarazo, las mujeres afectadas tienen un aumento marginal en el riesgo de diabetes e hipertensión gestacionales (Dias, 2013; Jallad, 2018).

El tratamiento es similar al de los prolactinomas, y se vigila a las pacientes para detectar síntomas de crecimiento tumoral. El tratamiento agonista de la dopamina es menos efectivo que para los prolactinomas. La resección transesfenoidal, casi siempre considerada como tratamiento de primera línea en ausencia de embarazo, puede ser necesaria en caso de crecimiento sintomático del tumor durante el embarazo (Motivala, 2011). Guven et al., (2006) informaron un caso de apoplejía hipofisaria que ameritó resección transesfenoidal urgente del adenoma y cesárea a las 34 semanas de gestación. Hay informes del tratamiento exitoso de las embarazadas con el ligando del receptor para somatostatina octreótido y con el análogo de la hormona del crecimiento pegvisomant (Dias, 2013; Fleseriu, 2015).

Diabetes insípida

La deficiencia de vasopresina en la diabetes insípida (DI) se debe más a menudo a la agenesia o destrucción de la neurohipófisis. La DI verdadera rara vez complica el embarazo. En lugar de eso, otros tipos de DI encontrados durante el embarazo incluyen la polidipsia primaria, DI gestacional y DI nefrógena. En estos trastornos se suprime la secreción, se aumenta la degradación y se produce insensibilidad renal a la vasopresina, respectivamente (Robertson, 2016). En la experiencia de los autores, es más probable encontrar la DI secundaria transitoria con el hígado graso agudo del embarazo (Nelson, 2013). Es probable que esto derive de la eliminación alterada de la vasopresinasa a causa de la disfunción hepática (cap. 58).

El tratamiento de la DI es con la administración intranasal de un análogo sintético de vasopresina, la desmopresina, que es 1-desamino-8-d-arginina vasopresina (DDAVP). Los datos disponibles sobre la seguridad de DDAVP durante el embarazo son tranquilizadores (Chanson, 2019). La mayoría de las mujeres requiere dosis más altas durante el embarazo por una mayor tasa de eliminación metabólica estimulada por la vasopresinasa placentaria (Lindheimer, 1994). Se calcula que la prevalencia de DI inducida por vasopresinasa placentaria es de dos a cuatro casos por 100 000 embarazos (Wallia, 2013).

Síndrome de Sheehan

Sheehan (1937) informó que la isquemia y necrosis hipofisarias secundarias a la hemorragia obstétrica podrían causar hipopituitarismo. Con los métodos modernos de tratamiento para el choque hemorrágico, las tasas de síndrome de Sheehan han descendido en forma gradual (Matsuzaki, 2017; Pappachan, 2015). Las mujeres afectadas pueden tener hipotensión persistente, taquicardia, hipoglucemia y fracaso de la lactancia. Debido a que pueden desarrollarse deficiencias de algunas o todas las hormonas hipofisarias después de la agresión inicial, el síndrome de Sheehan puede ser heterogéneo y es posible que no se identifique durante años (Chanson, 2019). En un estudio de cohorte de 60 mujeres con síndrome de Sheehan, el tiempo promedio hasta el diagnóstico fue de 13 años (Gei-Guardia, 2011). Ya que la insuficiencia suprarrenal es la complicación más peligrosa para la vida, la función suprarrenal debe valorarse de inmediato. Después del remplazo glucocorticoide, se consideran los análisis subsiguientes y el remplazo de hormonas tiroideas, gonadales y del crecimiento. Es probable que las mujeres con síndrome de Sheehan que se embarazan tengan un lactante vivo (Vila, 2020).

Hipofisitis linfocítica

Este raro trastorno hipofisario autoinmunitario se caracteriza por infiltración masiva de linfocitos y células plasmáticas, con destrucción del parénquima glandular. Muchos casos tienen relación temporal con un embarazo, y más de la mitad de los casos informados en mujeres se identifica durante el embarazo o el puerperio (Gubbi, 2018). Sin embargo, los informes más recientes describen menos casos relacionados con el embarazo (Chanson, 2019). Los grados de hipopituitarismo o los síntomas por efecto del volumen, incluidos cefaleas y defectos en el campo visual, son variables. En las imágenes por CT o MR se observa una tumoración selar. Una tumoración acompañada de un aumento modesto en la concentración sérica de prolactina, casi siempre < 100 pg/mL, sugiere hipofisitis linfocítica. En cambio, las concentraciones > 200 pg/mL se encuentran con un prolactinoma. La etiología se desconoce, pero cerca del 30% tiene antecedente de enfermedades autoinmunitarias coexistentes, incluidas tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, diabetes tipo 1 o anemia perniciosa (Chanson, 2019). El tratamiento es con glucocorticoides y remplazo de hormonas hipofisarias. La enfermedad puede resolverse en forma espontánea; se intenta el retiro cuidadoso del remplazo hormonal una vez que cede la inflamación (Foyouzi, 2011; Melmed, 2020). Sin embargo, más de 66% de las mujeres que requieren tratamiento para hipofisitis linfocítica necesitarán remplazo hormonal crónico (Gubbi, 2018).