CAPÍTULO A8: Atlas de arritmias cardiacas

Arritmia sinusal de origen respiratorio, signo fisiológico en un adulto joven sano. El ritmo del marcapaso sinusal es relativamente lento al comenzar la excursión espiratoria; se acelera durante la inspiración y lentifica de nuevo con la nueva espiración. Los cambios provienen de la modulación del tono vagal del corazón con cada respiración. (Reproducida con autorización de LA Nathanson et al.: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

Taquicardia sinusal (110 lpm) con "bloqueo" AV de primer grado (retraso de conducción) con intervalo PR = 0.28 s. La onda P es visible después de la onda ST-T en V₁–V₃ y se sobreañade a la onda T en otras derivaciones. Las taquicardias auriculares (no sinusal) pueden ocasionar un cuadro similar, pero el ritmo suele ser más rápido. (Reproducida con autorización de LA Nathanson et al.: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

Ritmo sinusal de onda P, en promedio, 60 lpm/min) con bloqueo AV 2:1 (segundo grado) que origina bradicardia extraordinaria (frecuencia ventricular cercana a 30 lpm). También coexiste LVH, junto con anomalía auricular izquierda. (Reproducida con autorización de LA Nathanson et al.: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

Ritmo sinusal (frecuencia de onda P, en promedio, 60 lpm) con un bloqueo AV 2:1 (segundo grado) con lo cual surge una frecuencia ventricular (pulso) de 30 lpm. Cabe señalar que existe RBBB con bloqueo fascicular anterior izquierdo en los latidos conducidos), que sugiere el origen infranodal del bloqueo. También se observa probable IM inferior previo y anormalidad auricular izquierda. (Reproducida con autorización de LA Nathanson et al.: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

Bradicardia notable de unión (25 lpm). La frecuencia es regular, con una línea basal plana entre los complejos QRS estrechos sin ondas P evidentes. La persona recibía atenolol con posible síndrome primario de disfunción sinusal. El potasio sérico estaba ligeramente elevado a 5.5 mEq/l. (Reproducida con autorización de LA Nathanson et al.: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

Ritmo sinusal con frecuencia de 64 lpm (frecuencia de onda P) en un bloqueo AV de tercer grado (complejo) con lo cual se produce una frecuencia cardiaca efectiva (pulso) de 40 lpm. Los complejos QRS estrechos y lentos denotan un marcapaso de escape de unión AV. Anomalía auricular izquierda. (Reproducida con autorización de LA Nathanson et al.: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

Ritmo sinusal con frecuencia de 90 lpm con un bloqueo AV avanzado de segundo grado y posible bloqueo completo transitorio con carditis de Lyme. (Reproducida con autorización de LA Nathanson et al.: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

Taquicardia auricular multifocal con morfologías de onda P e intervalos P-P variables; sobrecarga auricular derecha con ondas P en pico en derivaciones II, III y aVF (con eje de onda P vertical); eje QRS superior; progresión lenta de onda R con retraso de la transición en derivaciones precordiales en un sujeto con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave. (Reproducida con autorización de LA Nathanson et al.: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

NSR en un sujeto con enfermedad de Parkinson. El temblor generó artefactos que se advierten mejor en las derivaciones de las extremidades; dicho artefacto a veces se confunde con aleteo/fibrilación auricular. Están presentes los criterios de voltaje limítrofes de LVH. (Reproducida con autorización de LA Nathanson et al.: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

Taquicardia auricular con frecuencia auricular cercana a 200 lpm (obsérvese la derivación V₁), bloqueo AV 2:1 (conducción) y una extrasístole ventricular. También se identifican: LVH con retraso de conducción intraventricular y progresión lenta de la onda R precordial. (Imposible descartar MI anterior previo). (Reproducida con autorización de LA Nathanson et al.: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

Taquicardia auricular (focal) con bloqueo 2:1. La frecuencia de onda P es cercana a 150 lpm, con frecuencia ventricular (QRS) de casi 75 lpm. Las ondas P no conducidas (“adicionales”) después del complejo QRS se observan mejor en la derivación V₁. También se destacan RBBB incompleta y QT prolongado limítrofe. (Reproducida con autorización de LA Nathanson et al.: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

Taquicardia auricular (180 lpm) con bloqueo AV 2:1, consúltese la derivación V₁. LVH, con base en el voltaje precordial y cambios ST-T inespecífico. La progresión lenta de la onda R (V₁–V₄) plantea la posibilidad de MI anterior. (Reproducida con autorización de LA Nathanson et al.: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

Taquicardia por reentrada del nódulo auriculoventricular (AVNRT), a razón de 150 lpm). Se observan las sutiles ondas “seudo-R” en la derivación aVR, por la activación auricular retrógrada que se produce en un momento casi simultáneo al de los ventrículos en AVNRT. También se detecta derivación del eje eléctrico a la izquierda, compatible con bloqueo fascicular anterior izquierdo (hemibloqueo). (Reproducida con autorización de LA Nathanson et al.: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

Aleteo auricular (variedad común) con conducción AV 2:1. Se destacan las ondas del aleteo auricular ocultas de manera parcial en el segmento ST precoz, que se observa, por ejemplo, en las derivaciones II y V₁. (Reproducida con autorización de LA Nathanson et al.: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

Aleteo auricular (variedad común) con frecuencia auricular de 300 lpm y conducción AV variable (predominantemente 2:1 y 3:1). Las ondas típicas del aleteo se captan mejor en la derivación II (Reproducida con autorización de LA Nathanson et al.: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

Taquicardia con complejos amplios. Aleteo auricular con bloqueo AV de conducción 2:1 y LBBB que no se debe confundir con VT. Se advierten netamente en la derivación II la típica actividad de aleteo auricular con una frecuencia de ciclos aproximada de 320 lpm y una frecuencia ventricular efectiva cercana a 160 lpm. (Reproducida con autorización de LA Nathanson et al.: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

AF con LBBB. El ritmo ventricular es irregular y errático. Las ondas fibrilatorias gruesas se detectan mejor en la derivación V₁ con un perfil típico de LBBB. (Reproducida con autorización de LA Nathanson et al.: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

AF con bloqueo cardiaco completo y un mecanismo de escape de unión que origina una respuesta ventricular regular lenta (45 lpm). Los complejos QRS presentan un retraso de conducción intraventricular y desviación del eje eléctrico a la izquierda y LVH. También se advierte prolongación de Q-T (U). (Reproducida con autorización de LA Nathanson et al.: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. (http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

AF con desviación del eje eléctrico a la derecha y LVH. Los trazos sugieren hipertrofia biventricular en un sujeto con estenosis mitral y enfermedad de válvula aórtica. (Reproducida con autorización de LA Nathanson et al.: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

Perfil preexcitatorio de WPW, con una tríada de intervalo PR corta, complejo QRS ancho y ondas delta. La polaridad de las ondas delta (levemente positivas en las derivaciones V₁ y V₂ y más positivas en la derivación II y las derivaciones laterales del tórax) es congruente con una vía de derivación del lado derecho. (Reproducida con autorización de LA Nathanson et al.: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

AF en un paciente con el síndrome de WPW y conducción anterógrada hasta la vía de derivación que culminó en taquicardia de complejos anchos. El ritmo es "irregularmente irregular" y la frecuencia es extraordinariamente rápida (en promedio 230 lpm). No todos los latidos están preexcitados. (Reproducida con autorización de LA Nathanson et al.: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

Ritmo idioventricular acelerado (AIVR) que se originó en LV y que explicó la morfología de RBBB. Las elevaciones de ST en las derivaciones precordiales provienen de un MI agudo primario. (Reproducida con autorización de LA Nathanson et al.: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

Prolongación del intervalo QT (0.60 s) en un sujeto con síndrome de QT largo (congénito) (LQTS, long QT syndrome). Nótense las ondas T amplias con escotadura (o quizá ondas U) en las guías precordiales. Esta característica puede identificar pacientes con síndrome de intervalo QT largo con riesgo elevada de taquicardia ventricular polimorfa en entorchado torsades des pointes y síncope y muerte súbita. (Reproducida con autorización de LA Nathanson et al.: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

VT monomorfa a razón de 170 lpm. La morfología de RBBB en derivación V₁ y la proporción R:S <1 en V₆ indican VT. La morfología de VT denota que se originó en el lado izquierdo del corazón, cerca de la base (RBBB con eje inferior/a la derecha). En las derivaciones V₁–V₃ se observa un artefacto en la línea basal. (Reproducida con autorización de LA Nathanson et al.: ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)